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Zur Notwendigkeit der „Psychoneuroimmunologie“

24.07.2017 14:00
Im Interview mit „Monitor Versorgungsforschung“ spricht Dr. med. Claudia Ritter-Rupp über die deutlich spürbare Zunahme psychischer Erkrankungen, sowie über mögliche Wege und nötige strukturelle Änderungen, um den daraus resultierenden Ansprüchen an unser Gesundheitssystem zu begegnen. Ein Ansatz ist für die niedergelassene Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie die „Psychoneuroimmunologie“, ein Forschungsbereich, der sich mit den Wechselwirkungen zwischen psychischen und immunologischen Faktoren befasst.

>> Frau Dr. Ritter-Rupp, bevor wir auf das Thema „Psychoneuroimmunologie“ eingehen, kommen wir erst einmal zu Ihrer Person: Sie vertreten seit 2017 im Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) die niedergelassenen Psychotherapeuten. Was sind Ihre Schwerpunkte?
Als Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, setze ich mich im Vorstand der KVB zum einen natürlich für eine bessere Vergütung von psychotherapeutischen Leistungen, zum anderen aber auch für eine bessere und vor allem zeitnahe psychotherapeutische Versorgung der Patienten ein.
Wir waren in den letzten Monaten sehr damit beschäftigt, die am 1. April diesen Jahres in Kraft getretene Psychotherapie-Richtlinie umzusetzen, die einen schnelleren Zugang zu hochqualifizierter Psychotherapie und eine Flexibilisierung des Versorgungsangebotes schaffen sollte. Diese schnellere und bessere Erreichbarkeit der Psychotherapeuten und die Einrichtung von Sprechstunden und Akuttherapien bedeutete für die Praxen einen enormen organisatorischen Aufwand.
Aus der eigenen beruflichen Erfahrung in meiner psychotherapeutischen Praxis erscheint mir auch ein intensiver Austausch und eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den fach- und hausärztlichen Kollegen wichtig. Die Kooperation zum Wohle der Patienten gelingt am besten, wenn über eine gute Vernetzung hinaus Verständnis und Wertschätzung der unterschiedlichen Kompetenzen, aber auch Respekt vor den Unterschieden vorherrschen.

Psychische Erkrankungen scheinen auf dem Vormarsch. Welche Auswirkungen hat diese Zunahme auf das Gesundheitssystem?
In der Tat erleben wir in den letzten Jahren bundesweit eine deutliche Zunahme psychischer Erkrankungen. Mittlerweile sind diese Diagnosen nach Erkrankungen des Bewegungsapparates der zweithäufigste Grund für eine Krankschreibung. Häufig geht es nicht nur um eine kurzfristige Episode, sondern um längerfristige Phasen der Arbeitsunfähigkeit. Gründe dafür sind zum Beispiel die zunehmende Verdichtung der Aufgaben und Tätigkeiten unserer modernen Arbeitswelt, die dazu beitragen, dass der oder die Einzelne sich einem immer größer werdenden Druck und Stress ausgesetzt sieht. Ich habe viele Patienten erlebt, die sich erst nach vielen unnötigen Untersuchungen und langwierigen somatischen Behandlungen erst sehr spät eingestehen konnten, dass sie psychische oder psychosomatische Probleme haben und psychotherapeutische Hilfe benötigen. Bedauerlicherweise unterliegen psychische Erkrankungen oftmals immer noch einer gesellschaftlichen Stigmatisierung. Doch je später nach einer solchen Hilfe nachgesucht wird, desto schwieriger und langwieriger ist unter Umständen der Heilungsprozess und umso höher sind die Kosten für unser Gesundheitssystem.
Ein größerer Behandlungsbedarf ergibt sich auch u.a. dadurch, dass man zunehmend die große Bedeutsamkeit einer psychotherapeutischen Mitbehandlung nicht nur bei psychosomatischen Beschwerden, sondern auch bei vielen somatischen Krankheitsbildern erkannt hat. So gilt z.B. die Depression mittlerweile als einer der Hauptrisikofaktoren bei Herzinfarkt. Auch bei der Behandlung von Krebs sowie vieler chronischer Erkrankungen hat sich gezeigt, dass die psychotherapeutische Mitbehandlung die Prognose deutlich verbessert, aber dazu kommen wir später noch beim Thema „Psychoneuroimmunologie“.

Was muss getan werden beziehungsweise welche strukturellen Änderungen sind notwendig, um den steigenden Bedarf in der ambulanten Psychotherapie zu decken?
Zum einen haben wir durch die Psychotherapiereform im April diesen Jahres bessere Voraussetzungen für einen schnelleren und flexibleren Zugang zur psychotherapeutischen Versorgung geschaffen, zum anderen brauchen wir jetzt aber dringend eine neue, dem aktuellen Versorgungsbedarf angepasste Bedarfsplanung, in der neben Sozialdaten wie Alter und Geschlecht auch sozioökonomische Faktoren wie Arbeitslosigkeit oder Einkommenssituation berücksichtigt werden sollten.Tendenziell können wir zwar davon ausgehen, dass sich in den großen Städten mittlerweile eine relativ gute Versorgungslage mit einem breiten psychotherapeutischen Leistungsspektrum entwickelt hat. In den kleineren Städten und Gemeinden stellt sich die Situation allerdings noch unzureichend dar.

Kommen wir zu der bereits von Ihnen erwähnten „Psychoneuroimmunologie“, die zunehmend in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt ist und bisher unberücksichtigte Zusammenhänge in der Medizin deutlich macht sowie neue Chancen eröffnet. Was bedeutet „Psychoneuroimmunologie“ und was ist das Besondere daran?
Bei der „Psychoneuroimmunologie“ (PNI) geht es um einen Forschungsbereich, der sich mit den Wechselwirkungen zwischen psychischen und immunologischen Faktoren befasst. Es wird aufgezeigt, welchen Einfluss psychische bzw. psychosoziale Faktoren auf das Immunsystem sowie auf das Hormon- und Nervensystem haben und umgekehrt.
Das Besondere an der PNI ist, dass es mit ihr in der Wissenschaftsgeschichte erstmals gelungen ist, eine Brücke zwischen den sogenannten Softdaten der Psychologie bzw. der Sozialwissenschaften und den Objektivdaten des Labors, also z.B. den Analysedaten des Immunsystems zu schlagen. Bestimmt man die Anzahl und Aktivität bestimmter immunrelevanter Zellen, lässt sich feststellen, in welchem Funktionszustand sich das Immunsystem befindet. Durch die Korrelation dieser immunologischen Messungen mit psychologischen Daten konnte die PNI, die als Wissenschaft erst seit gut 40 Jahren besteht, klar nachweisen, dass psychische Belastungen und unterschiedliche Formen von Stress einen fundamentalen Einfluss auf unser Immunsystem und damit letztendlich auf die Frontlinie unserer Gesundheit haben. Ob wir gesund bleiben oder krank werden, hängt also ganz wesentlich damit zusammen, welchen Stressfaktoren wir ausgesetzt sind. Stress ist mit bestimmten Immunveränderungen verbunden, die u.U. virale Erkrankungen bis hin zu Krebs auslösen können. Darüber hinaus führt chronischer Stress zu einer deutlich erhöhten Entzündungsaktivität im Körper, was einerseits mit dem Auftreten von Autoimmunkrankheiten und andererseits, über rückwirkende immunoneuronale Verschaltungen, mit einem erhöhten Risiko psychischer Erkrankungen wie atypischer Depression und Erschöpfung verbunden sein kann. Es gilt daher das Immunsystem mit einem guten Stress- und Selbstmanagement positiv zu beeinflussen. Die PNI-Forschung hat bewiesen, dass der Entstehung chronisch-entzündlicher Prozesse im Körper sowie auch der damit oft verbundenen Depressions- und Erschöpfungssyndrome wirkungsvoll entgegengewirkt werden kann. Aus diesem Grund bietet die PNI einen idealen wissenschaftlich fundierten Ansatzpunkt für die ambulante psychotherapeutische Versorgung und darüber hinaus auch für die Behandlung vieler chronischer Erkrankungen.

Warum hat die „Psychoneuroimmunologie“ das Potenzial dazu, den Antworten auf große, bisher unbeantwortete Fragen der Medizin näherzukommen, zum Beispiel: Was hat es mit den Autoimmunerkrankungen auf sich und wie kann man ihnen und anderen chronischen Erkrankungen therapeutisch effizienter als bisher begegnen?
Das Grundprinzip der verschiedenen, meist chronisch verlaufenden, Autoimmunerkrankungen mit ihren jeweiligen ganz unterschiedlichen Beschwerdebildern besteht darin, dass das Immunsystem gegen den eigenen Körper vorgeht und sich damit nicht auf seine eigentliche Aufgabe beschränkt, nämlich Bakterien, Viren oder auch kranke Zellen zu vernichten. Zu den bekanntesten Autoimmunerkrankungen, die bis heute therapeutisch nur schwer zu beeinflussen sind, gehören Multiple Sklerose, Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Systemischer Lupus Erythematodes oder die Rheumatoide Arthritis. Sie sind für die PNI ein äußerst interessantes Forschungsfeld, weil aufgezeigt werden kann, dass Körper und Psyche bei der Entstehung einer Autoimmunerkrankung untrennbar miteinander verbunden sind. Das sind Erkenntnisse, die wiederum für die ganzheitliche Medizin von großer Bedeutung sind, da diese die Trennung von Körper und Seele zu überwinden versucht und damit neue therapeutische Herangehensweisen in Aussicht stellt, die weit über die mechanische Behandlung mit Operationen oder Medikamenten hinaus gehen. Prof. Dr. Dr. Christian Schubert, Leiter des Labors für Psychoneuroimmunologie an der Universitätsklinik für Medizinische Psychologie in Innsbruck, der dieses Thema seit vielen Jahren intensiv beforscht, geht davon aus, dass Funktionsstörungen der Psyche mit dem Entstehen und der Aufrechterhaltung einer Autoimmunerkrankung direkt verbunden sind. Seinen Überlegungen zufolge wird das Immunsystem von der Psyche gewissermaßen in Anspruch genommen, um Aggressionen, die eigentlich nach außen gerichtet werden müssten, gegen den eigenen Körper zu wenden. Die PNI schafft einen neuen Zugang zu Krankheit und hat somit das besondere Potenzial, den Zusammenhang zwischen Krankheit und Gesundheit aus einem völlig neuen Blickwinkel zu betrachten. Bis jetzt glaubte man ja, dass die Entschlüsselung der DNA u.U. ausreichen könnte, um Krankheiten zu verstehen und heilen zu können. Die PNI geht hier einen entscheidenden Schritt weiter, indem sie klarmacht, dass ein Auslesen der Zellstrukturen nicht ausreicht, sondern dass wir eben auch die psychischen Umstände und sozialen Lebensverhältnisse eines Menschen mitberücksichtigen müssen, wenn wir ihm helfen möchten, seine Krankheit zu überwinden – womit wir wieder beim bereits erwähnten ganzheitlichen Ansatz in der Medizin wären.

Was verspricht sich die Psychotherapie von der Psychoneuroimmunologie?
Die Forschungsergebnisse der PNI bestätigen erstmals objektiv, z.B. über den Nachweis von positiven Veränderungen der Entzündungsparameter, die immunologischen Effekte von Psychotherapie. Dies könnte für künftige Weiterentwicklungen in der ambulanten Psychotherapie möglicherweise von großer Bedeutung und für das Gesundheitssystem nicht zuletzt aus Kostengesichtspunkten äußerst interessant sein. Wenn jetzt aufgezeigt werden kann, dass die Psyche einen derartigen Einfluss auf Krankheit und Gesundheit hat, könnten sich künftig gerade für chronisch erkrankte Patienten, die bis jetzt nur medikamentös oder operativ behandelt wurden, neue psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten ergeben, die auf veränderte Aktivitäten des Stress- und Immunsystems abzielen. Ein neben den Autoimmunerkrankungen weiteres Beispiel betrifft den Bereich Krebs: Angesichts der Erkenntnisse, dass das Stresssystem die Aktivität von Krebszellen sowohl durch direkte vegetative Innervierung als auch durch Stresshormone beeinflussen kann, ist auch die Möglichkeit der psychotherapeutischen Beeinflussung einer Krebserkrankung durch Änderung der Aktivität des Stresssystems ein sehr spannendes Thema.

Was hat Sie dazu bewogen, sich trotz der immensen Aufgabenfülle Ihres Amtes für ein solches fachlich-anspruchsvolles Thema zu engagieren?
Da ich herausragende innovative Ansätze, die eine große Chance für die Regelversorgung darstellen, für unverzichtbar erachte, habe ich mich in meiner Funktion als zweite stellvertretende Vorsitzende des Vorstands der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns sehr dafür eingesetzt, dass die KVB sich bei einem Innovationsfondsprojekt als Konsortialpartner beteiligt, in dem ein erfolgversprechender psychoneuroimmunologischer Ansatz für chronisch Kranke erprobt werden soll. Das Projekt trägt den Titel „Personalisierte Therapie bei Rheumatoider Arthritis basierend auf dem Modell der Psychoneuroimmunologie“ oder kurz PETRA.

Warum ist PETRA für Sie ein besonderes Projekt, das durch den Innovationsfonds gefördert werden sollte?
Das Projekt PETRA wurde im Rahmen der dritten Förderwelle des Innovationsfonds eingereicht und ist auf Patienten mit Rheumatoider Arthritis fokussiert, einer Erkrankung, bei der gegen den eigenen Körper, hier gegen die Gelenkinnenhaut gerichtete entzündliche Prozesse eine große Rolle spielen. Ziel des Projekts ist es nachzuweisen, dass sich eine psychotherapeutisch geleitete Stärkung des Selbstmanagements der teilnehmenden Patienten positiv auf die Entzündungsparameter auswirkt und so zu einer Reduktion der Krankheitsschübe führt. Die Ansprache und die engmaschige Betreuung der Patienten erfolgen durch die Hausärzte beziehungsweise durch die Rheumatologen. Darüber hinaus könnte der Nachweis des Einflusses der Psyche auf die Immunaktivität bei Rheumatoider Arthritis ganz grundsätzlich einen veränderten Zugang zu einer körperlichen Erkrankung schaffen.
Der praktische Ansatz dieses Projekts besteht in der Durchführung eines sogenannten „Aktivierenden Kompetenztrainings“. Das Training findet in kleinen Gruppen statt und wird von hochqualifizierten niedergelassenen Psychotherapeuten geleitet. Die Patienten sollen im Rahmen der standardisierten Intervention befähigt werden, ihre Gesundheits- und Lebenskompetenz aktiv zu verbessern. Im Mittelpunkt steht deshalb das Thema Lebens- und Gesundheitskompetenz. Die Teilnehmer erfahren, wie sie ihre Gesundheit selbst managen können, indem sie mit Hilfe der beteiligten Therapeuten lernen, die für sie psychisch-kritischen Momente zu erkennen und konstruktiv damit umzugehen. Das PNI-Projekt – und deshalb verdient es meiner Ansicht nach, durch den Innovationsfonds gefördert zu werden – verspricht eine wesentliche, immunologisch objektiv messbare, Verbesserung der Krankheitsverläufe der Patienten mit Rheumatoider Arthritis, verbunden mit einer deutlichen Verringerung der Medikamenteneinnahme aufgrund der verbesserten Immunologie.

Wer ist an dem Projekt beteiligt?
Am Projekt sind neben der KV Bayerns zahlreiche namhafte Partner und Experten beteiligt, unter anderem die Universität Witten/Herdecke als Konsortialführer und Gesamtkoordinator des Projektes, der BKK Landesverband Bayern, der Berufsverband der Rheumatologen, die bayerischen Landesverbände des Berufsverbands der Vertragspsychotherapeuten und der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung, der Berufsverband der Präventologen, die Medizinische Universität Innsbruck, die Ludwig-Maximilians-Universität München sowie das Institut für angewandte Statistik. Der Bayerische Haus-ärzteverband und die Deutsche Rheuma-Liga, Landesverband Bayern, sind Kooperationspartner.

Wenn PETRA in die Regelversorgung aufgenommen würde, was würde auf die psychotherapeutischen Leistungserbringer zukommen?
Der Innovationsfonds bietet meines Erachtens optimale Rahmenbedingungen, um neue erfolgversprechende Versorgungsformen, wie am Beispiel des Projekts PETRA aufgezeigt, zu erproben. Eine wissenschaftliche Begleitung und Evaluation der Projekte, mit dem Ziel, sinnvolle Konzepte in die Regelversorgung zu überführen, ist ja vom Innovationsfonds auch vorgeschrieben. Das Projekt PETRA fokussiert zwar auf Rheumapatienten, aber auch Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen können von den Erkenntnissen der PNI profitieren. Wenn sich anhand der PETRA-Studie zeigt, dass sich durch die im Projekt durchgeführten Management-Interventionen signifikante Veränderungen in der Krankheitsaktivität von Rheumapatienten ergeben und PETRA in die Regelversorgung übernommen wird, wird der nächste logische Schritt der sein, dass man das gesamte zur Verfügung stehende Spektrum der Psychotherapie Schritt für Schritt auf seine Wirksamkeit bei chronischen Entzündungserkrankungen überprüft und gegebenenfalls in die Regelversorgung einfließen lässt. Für die Medizin ist dies von enormer Bedeutung, weil so bestehende Paradigmen weiterentwickelt werden und es dadurch zunehmend möglich wird, den Patienten ganzheitlicher zu behandeln. Dies gilt sowohl für den therapeutischen Bereich als auch für präventive Aspekte. <<

Frau Dr. Ritter-Rupp, danke für das Gespräch.

Das Interview führte MVF-Chefredakteur Peter Stegmaier.

Zitationshinweis : Stegmaier, P.: „Zur Notwendigkeit der Psychoneuroimmunologie“, in „Monitor Versorgungsforschung“ (05/17), S. 18-20; doi: 10.24945/MVF.05.17.1866-0533.2035

Ausgabe 05 / 2017

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