Strukturierte Behandlungsprogramme im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich am Beispiel von Diabetes und COPD

Zum 1. Januar 2009 wurde der Risikostrukturausgleich (RSA) in der Gesetzlichen Krankenversicherung zum morbiditäts-orientierten RSA für 80 schwerwiegende oder kostenintensive chronische Krankheiten weiterentwickelt (Göpffarth 2009). Bereits seit dem Jahr 2003 bestand aber eine Vorstufe der Morbiditätsorientierung in Form der Koppelung der strukturierten Behandlungsprogramme (auch Disease-Management-Programme - DMP) an den RSA (Busse 2004, Stock et al. 2006). Hintergrund war eine Diskussion über die Steuerungswirkung des (alten) Risikostrukturausgleichs. Unter anderem wurde kritisiert, dass Krankenkassen unter den gegebenen Rahmenbedingungen keine (finanziellen) Anreize hätten, strukturierte Behandlungsprogramme durchzuführen. Führten sie entsprechende Programme durch, so die Argumentation, würden sie für chronisch Kranke attraktiv, die dann verstärkt in die Krankenkasse wechselten. Da aber chronische Krankheiten im RSA nicht berücksichtigt würden, brächten diese Wechsler negative Deckungsbeiträge mit sich und würden so zum finanziellen Ruin der Krankenkasse führen.

Abstract
Im Jahr 2003 wurden strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) für ausgewählte chronische Erkrankungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt. Mit der Anbindung an den Risikostrukturausgleich (RSA) entstanden sehr wirksame finanzielle Anreize für Krankenkassen, entsprechende Programme durchzuführen. Mit der Weiterentwicklung des RSA zum morbiditätsorientierten RSA im Jahr 2009 ist diese Anbindung an den RSA entfallen. Der vorliegende Beitrag untersucht die Unterschiede in den finanziellen Anreizen und den berücksichtigten Personengruppen. Das neue Verfahren ist besser geeignet, Unterschiede in Schweregrad und Multimorbidität zu berücksichtigen. Es gibt Anzeichen dafür, dass bei der Einschreibung in DMPs Patienten mit weniger ausgeprägter Multimorbidität überrepräsentiert sind.

Disease-Management-Programs and morbidity-based risk adjustment - a comparision for diabetes and COPD
In 2003, disease management programs (DMP) for selected chronic diseases were introduced in Germany’s Statutory Health Insurance. Their inclusion in the risk adjustment scheme provided financial incentives for sickness funds to implement the programs. In 2009, the risk adjustment scheme was refined to a morbidity-based scheme. Enrolment in a DMP therefore no longer is a risk factor. The changes in the financial incentives and the affected groups of persons are compared under both regimes. The new system takes better account of differences in severity of disease and multi-morbidity. There is some evidence that enrolment in DMPs is biased towards less severe multi-morbidity.

Keywords
Disease Management, Risikostrukturausgleich, Multimorbidität, Risk Adjustment, Multi-morbidity