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Mit Patientenlotsen Managed Care ermöglichen

28.07.2020 09:00
Je ausdifferenzierter die Leistungen in einem Gesundheitssystem sind, desto wichtiger ist eine übergeordnete Koordination. Seit über 20 Jahren existieren Konzepte des Care- und Case Managements, um die Gesundheitsversorgung bedarfsgerecht und qualitativ hochwertig zu erbringen. In der Regelversorgung sind sie jedoch bis heute nicht umfassend angekommen. In vielfältigen Modellprojekten wird die Versorgungsform erprobt und systematisch evaluiert. Ist die Zeit reif für einen Regelleistungsanspruch?

http://doi.org/10.24945/MVF.04.20.1866-0533.2236

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>> Gesundheitssysteme sind mit widerstrebenden Sektoren, einer stetig zunehmenden Anzahl an Facharztbezeichnungen und unübersichtlichen Leistungsträgern immer komplexer geworden. Je ausdifferenzierter Leistungen und je knapper Personalressourcen im System sind, desto wichtiger ist eine übergeordnete Koordination. Unabhängig von Bildung, Vorwissen und Google sind Patienten regelmäßig mit dem Gesundheitssystem überfordert. Gerade für Patienten mit komplexen Versorgungsbedarfen – Personen, die von mehr als einem Leistungserbringer behandelt werden, die vergleichsweise oft hospitalisiert werden oder nach einer Akutbehandlung einer umfassenden Nachsorge bedürfen – stellt dies eine Hürde dar, um ihren Anspruch auf eine bedarfsgerechte Krankenbehandlung durchzusetzen. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) hat festgestellt, dass es aus seiner Sicht wegen der fehlenden Steuerung von Patienten im Gesundheitssystem keine Bedarfsgerechtigkeit gebe. Vielmehr komme es zu einer gleichzeitigen Über-, Unter- und Fehlversorgung der betroffenen Patienten (vgl. SVR 2018; der Begriff der Über-, Unter- und Fehlversorgung wurde erstmals im SVR-Gutachten 2001 geschaffen).
Als Lösungsansatz wird seit vielen Jahren ein strukturiertes Care- und Case Management diskutiert (vgl. Amelung 1999; Ewers, Schaeffer 2005). Der Ansatz ist durchaus analog zu den Modellen der Gemeindeschwester in der ehemaligen DDR, die seit Anfang der 1950er Jahre dazu beitrugen, die Patientenversorgung insbesondere in entlegeneren Regionen sicherzustellen und zu besonderer Bekanntheit durch eine Vorabendserie mit Schwester Agnes fand (Korzilius, Rabatta 2006). Trotz verschiedenster Berufsbezeichnungen in Modellprojekten setzt sich zunehmend der Begriff der (Patienten-)Lotsen durch. Ergänzend zu den medizinischen Leistungen der Ärzte übernehmen diese die Koordination zu ärztlichen und nicht-ärztlichen Leistungserbringern sowie die individuelle Betreuung von Patienten i. d. R. über einen begrenzten Zeitraum. Der Koordinations- und Betreuungsbedarf ergibt sich aus zwei Erwägungen:
1. aufgrund medizinischer, therapeutischer bzw. systemischer Komplexität
2. bei besonders vulnerablen Patienten, bspw. aufgrund von Komorbiditäten, Sprachbarrieren oder sonstigen Zugangsschwierigkeiten.

So eingesetzt sind Lotsen ein essenzieller Bestandteil des Methodenkoffers für Managed Care. Eine schematische Übersicht der Leistungen von Patientenlotsen gibt Abbildung 1.
Mittlerweile bestehen zahlreiche Erfahrungen mit Lotsen

Eine Analyse der geförderten Projekte im Innovationsfonds ergibt, dass 27 Konsortien Patientenlotsen als Neue Versorgungsform erproben. Die am häufigsten gewählten Indikationen und Fachgebiete sind Schlaganfall, Krebs, psychische Erkrankungen, die geriatrische Versorgung sowie übergreifend Multimorbidität.
Damit adressieren die Projekte insbesondere Erkrankungen mit komplexen Versorgungsbedarfen. Eine umfassende Übersicht der identifizierten Lotsenprojekte einschließlich Fachrichtung, Region und Kurzbeschreibung der Projekte, sortiert nach Beginn, gibt die Tabelle 1 (s. S. 27-29).
Mit vier Projekten der ersten Welle im Innovationsfonds und fünf Projekten der zweiten Welle, stehen viele kurz vor Ende ihrer Laufzeit. Damit entstehen umfangreiche, studien- und praxisbasierte Erfahrungswerte, welche Effekte Patientenlotsen in der Versorgung haben, bei welchen Patientengruppen sie Vorteile bringen und wie sie organisatorisch am sinnvollsten angebunden werden. Neben möglichen Indikationen, für die ein Leistungsanspruch in der Regelversorgung geprüft werden muss, geben die Projekte auch Hinweise darauf, wie eine konkrete Umsetzung aussehen kann.
Vielfalt bei Lotsenkonzepten zulassen
Übergeordnet muss festgestellt werden, dass kein für alle Unterstützungsbedarfe einheitliches Lotsenkonzept existiert oder existieren sollte. Vielmehr zeigen die Projekte, dass verschiedene Formen der Umsetzung geeignet sind, wenn sie zur jeweiligen Indikation, zur regionalen Versorgungsstruktur oder zur betreuten Patientengruppe passen. Wichtige Erkenntnisse lauten:
Leistungen
• Viele Lotsen beraten zu Leistungen mehrerer Sozialgesetzbücher (z. B. SGB V, SGB IX, SGB XI), was sie eher zu Generalisten macht. Teilweise beschränkt sich die Beratung auf das SGB V.
• Die Betreuungsintensität auch innerhalb eines Fachgebietes variiert je nach Patient. Oft werden daher unterschiedliche Betreuungsgrade festgelegt, die flexibel gehandhabt werden können.
• Der Zeitraum der Betreuung von Patienten schwankt je nach Projekt zwischen wenigen Monaten bis zu einem Jahr, teilweise sogar länger.
Qualifikation
• Die Qualifikationsanforderungen an die Erstausbildung der Patientenlotsen sind unterschiedlich. Vielfach kommen ausgebildete Gesundheits- und Krankenpfleger und MFAs zum Einsatz, je nach Indikation aber z. B. auch Ökotrophologen oder Sozialarbeiter.
• Die Weiterbildung umfasst neben indikationsspezifischen Inhalten oft Kurse zur Kommunikation oder zu rechtlichen Grundsätzen. Dabei wird oft dem Fortbildungscurriculum der Bundesärztekammer zum Care- und Case Management gefolgt.

Arbeitsweise
• Die Rolle der Lotsen in der Versorgung unterscheidet sich zum Teil erheblich. Gerade bei hoher Vulnerabilität von Patienten unterstützen sie aktiv die Versorgung (hohe Kontaktdichte, Prüfung der Adhärenz, Feedback zu Ärzten etc.). Bei Patienten mit komplexem Versorgungsbedarf, die lediglich ein Informationsdefizit vorweisen, treten sie eher passiv beratend auf.
• Die Verankerung im Gesundheitssystem ist sehr unterschiedlich. Es existieren sowohl Modelle, in denen Lotsen ambulant beim Haus- oder Facharzt, als auch stationär im Krankenhaus oder im regionalen Versorgungsnetz angestellt sind. Denkbar wären auch freiberufliche Lotsen, die den Patienten mit größtmöglicher Unabhängigkeit beraten könnten.

Die Darstellung der Lotsenprojekte legt auch die inhaltliche Abgrenzung zu bereits bestehenden Berufsgruppen und Rollen nahe: Prinzipiell sollen Hausärzte Koordinierungsfunktionen übernehmen, was sich nicht zuletzt in der vom Gesetzgeber zu diesem Zweck eingeführten Hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b SGB V) widerspiegelt. Die begrenzten Kapazitäten der Ärzte verhindern jedoch, dass dieses Modell in der Breite trägt. Bis zum Jahr 2035 wird erwartet, dass die ambulante Versorgungsleistung aufgrund von Renteneintritten der Ärzte und zu wenigen Studienabsolventen auf 71 Prozent des heutigen Niveaus sinkt (vgl. ZI 2019). Zudem erscheint es aus wirtschaftlicher Sicht hochgradig ineffizient, als Ärzte qualifizierte Personen mit einer Vielzahl nicht-medizinischer Aufgaben zur Organisation und Administration der Patienten zu betrauen. Daher befürworten auch Ärztevertreter die Einführung von Patientenlotsen zur besseren Koordinierung der Versorgung (vgl. Ärzteblatt 2019).
Zudem sind zur Erfüllung ihrer Lotsenaufgaben vornehmlich soziale Leistungen, kommunikative Fähigkeiten und Kompetenzen gefragt. Dies gilt zwar auch für andere nicht-ärztliche Gesundheitsberufe (wie z. B. NäPa, VerAH), die jedoch den Hausarzt vor allem medizinisch unterstützen. So versorgen beispielsweise nicht-ärztliche Praxis-assistenten (NäPa) die Patienten in der eigenen Häuslichkeit, sind dabei aber auf die medizinische Versorgung und die Anordnung von Ärzten begrenzt, in deren Auftrag sie u. a. Injektionen sowie unterstützende Maßnahmen zur Diagnostik und Wundversorgung übernehmen. Patientenlotsen hingegen versorgen Patienten nicht selbst – abgesehen von regelmäßen Überprüfungen der Therapietreue. Dafür sind sie aber auch nicht an die konkrete Anordnung eines Arztes gebunden. Dieser entscheidet i.d.R. allein über den Unterstützungsbedarf durch Case Management und initiiert es durch eine Verordnung.

Bewertung positiv, konkrete Umsetzung unklar
Mit Blick auf die steigende Zahl von hochbetagten, oft multimorbiden Menschen mit komplexem Versorgungsbedarf und einer zugleich fragmentierten Versorgungslandschaft erscheint der Nutzen von Patientenlotsen naheliegend. Je komplexer die Strukturen für Außenstehende sind, desto mehr Unterstützung benötigen sie. Tatsächlich sind die Vorteile von Lotsen aus Patientensicht wenig kontrovers (vgl. IGES 2018).
• Sie orientieren sich am individuellen Bedarf des Patienten und folgen damit dem Leitbild der patientenzentrierten Versorgung.
• Sie kombinieren das technische Verständnis evidenzbasierter Versorgungspfade mit einer sozialen Komponente, die Empathie und Empowerment von Patienten im Fokus hat.
• Sie bieten mittelfristig ökonomische Potenziale, da durch den Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung z. B. weniger kostenintensive Krankenhauseinweisungen oder gar medizinische Notfälle zu erwarten sind.

Es ist selbstredend, dass Patientenlotsen zwar eine Möglichkeit, jedoch kein Garant für eine patientenorientierte Versorgung sind. Daher ist es oft sinnvoll, in der Versorgungspraxis weitere Optimierungen anzustreben, bspw. die Zufriedenheit und Lebensqualität in Patientenberichten (Patient Reported Outcome Measures, PROMs) systematisch zu erheben und auszuwerten. Dies kann zugleich dazu dienen, weitere Indikationen zu identifizieren, bei denen der Einsatz von Patientenlosten sinnvoll ist.
Die hohe Anzahl beteiligter Krankenkassen an Versorgungsverträgen und Innovationsfondsprojekten zu Patientenlotsen lässt darauf schließen, dass sie eine positive Bewertung teilen oder zumindest ein Potenzial erkennen. Was eine Einführung in die Regelversorgung bislang zu verhindern schien, waren also weniger inhaltliche Bedenken zum Lotsenbedarf bzw. zu den erwarteten Auswirkungen auf die Versorgungsqualität. Vielmehr bestanden offene Fragen zu ihrer praktischen Einbindung in die existierenden Versorgungsstrukturen und zu ihrer Abgrenzung zu den bestehenden Leistungen anderer Berufsgruppen.
Offene Fragen müssen noch
geklärt werden
Lotsen sind eine konsequente Antwort auf mehr Patientenorientierung. Je stärker
Patientenzufriedenheit als Indikator für Leistungsfähigkeit gesehen wird, desto wichtiger ist es, sich Gedanken zu machen, inwiefern der Versorgungspfad aus Sicht der Patienten Sinn macht. In einem paternalistischen Gesundheitssystem würde die rein medizinische Versorgung auch ohne Lotsen funktionieren. Wenn sich Patienten jedoch stärker emanzipieren (sollen), dann benötigen sie jemanden zur Unterstützung und Koordination an ihrer Seite.
Klar ist, dass Patientenlotsen zu einer weiteren Ausdifferenzierung von Berufsgruppen im Gesundheitswesen führen werden. Wahrscheinlich steht ihr Zugewinn an Bedeutung in den vergangenen Jahren auch mit der Akademisierung der Pflegeberufe im Zusammenhang. Die Steuerung von Patienten wird durch diesen grundlegenden Paradigmenwechsel weiter professionalisiert und kann zugleich eine effizientere Arbeitsaufteilung zwischen Leistungserbringern bewirken. Andere Fragen sind jedoch noch ungeklärt:
1. Lotsen sind die personifizierte Sektoren-überschreitung. Während das Sozialgesetzbuch inkl. aller Regelungen zu Planung, Vergütung, Qualität etc. nach Leistungsträgern differenziert (Gesetzliche Krankenversicherung, Rentenversicherung, Sozialhilfe, Rehabilitation und Teilhabe etc.), denken Menschen in der Regel nicht gemäß diesen Linien. Durch die Unübersichtlichkeit und Koexistenz verschiedener Sozialgesetzbücher sind die Koordinierungsleistungen von Lotsen so wichtig. Auch mit Fokussierung auf einzelne komplexe Versorgungsbedarfe ist daher die Diskussion über die Finanzierung von Lotsenleistungen nicht trivial, da sie neben der Gesetzlichen Krankenversicherung auch im Verantwortungsbereich von Kommunen und anderen Sozialleistungsträgern liegen können. Dass die Lotsenprojekte gegenwärtig meist vorrangig aus Beitragsmitteln der GKV finanziert werden, liegt eher im Konstrukt des Innovationsfonds bzw. den vertragsrechtlichen Möglichkeiten von Krankenkassen begründet, als in einer systematischen Aufteilung der Finanzierungsverantwortung. Rein SGB V-bezogene Lotsen würden hinter ihren Möglichkeiten zurückbleiben und Patienten nicht umfassend unterstützen können.
2. Zudem wird man nicht umhinkommen, die GKV-finanzierten Leistungen in die Vergütung des bestehenden Systems einzubetten. Welche Leistungen erbringen Lotsen in Delegation oder Substitution zum Arzt? Welche Leistungsbestandteile lösen eine bestehende Unterversorgung auf und sind daher extrabudgetär? Welche verlagern im Gegensatz dazu nur ein bestehendes Budget zwischen den Professio-nen? Die Antworten darauf entscheiden mit darüber, ob unabhängig von Förderprogrammen tragfähige Geschäftsmodelle entstehen, die eine Verbreitung von Patientenlotsen in die Regelversorgung ermöglichen. Die Erfahrungen z. B. mit der ASV zeigen, dass ein langfristiger Erfolg der Lotsen nur mit Hilfe solcher Geschäftsmodelle gelingt.

Innerhalb des Innovationsfonds stellen Patientenlotsenprojekte einen der größten inhaltlichen Schwerpunkte dar und schaffen damit die vielfach geforderte Evidenzgrundlage (vgl. BT-Drucksache 19/18309). In Deutschland haben wir eine Tendenz, unzählig viele Pilotprojekte durchzuführen und zu evaluieren. Im Sinne eines agilen Ansatzes ist es nunmehr an der Zeit, die erfolgreichen Modellprojekte in die Regelversorgung zu überführen und dafür zügig über Erfahrungen sowie Möglichkeiten der gemeinsamen Bewertung und Skalierung zu diskutieren. <<        

von:
Dr. Patricia Ex1, Malte Behmer1,
Prof. Dr. Volker Amelung1, 2

1 = Bundesverband Managed Care (BMC) e.V.; 2 = Medizinische Hochschule Hannover

Zitationshinweis:
Ex, P., Behmer, M., Amelung, V.: „Mit Patientenlotsen Managed Care ermöglichen: Eine Übersicht der Neuen Versorgungsformen im Innovationsfonds“, in: „Monitor Versorgungsforschung“ (04/20), S. 33-38, doi: 10.24945/MVF.04.20.1866-0533.2236

 

Literatur
Ärzteblatt (2019): Diskussion über Aufnahme von Patientenlotsen ins Sozialgesetzbuch, https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/107171/Diskussion-ueber-Aufnahme-von-Patientenlotsen-ins-Sozialgesetzbuch.
Amelung VE, Schumacher H. Managed Care – Neue Wege im Gesundheitsmanagement, Gabler Verlag, 1. Auflage 1999.
Ewers M, Schaeffer D (Hrsg.) (2005): Case Management in Theorie und Praxis, 2. Aufl., Bern.
IGES Institut GmbH (IGES (2018)): Studie zum Versorgungsmanagement durch Patientenlotsen.
Korzilius H, Rabatta S (2006): Gemeindeschwestern: Geheimwaffe gegen Überlastung und Unterversorgunghttps://www.aerzteblatt.de/archiv/53297/Gemeindeschwestern-Geheimwaffe-gegen-Ueberlastung-und-Unterversorgung.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR (2001)): Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR (2018)): Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung.
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bunderepublik Deutschland (ZI (2019)): Bedarfsprojektion für Medizinstudienplätze in Deutschland.

 

Lesehinweis
Stegmaier, P.: „Eine Idee auf dem langen Weg in die Regelversorgung“, in: „Monitor Versorgungs-forschung“ (04/19), S. 14-15.; doi: 10.24945/MVF.04.19.1866-0533.2154
Stegmaier, P.: „Ein eigenes Lotsengesetz soll den Weg frei machen“, in: „Monitor Versorgungs-
forschung“ (05/19), S. 18-20.; doi: 10.24945/MVF.05.19.1866-0533.2170
Stegmaier, P.: „Der Patient und das Arzt(team) stehen im Mittelpunkt“, in: „Monitor Versorgungs-
forschung“ (06/19), S. 30-31, doi: 10.24945/MVF.06.19.1866-0533.2186
Stegmaier, P.: „Leistungsanspruch auf Care- und Casemanagement“, in: „Monitor Versorgungs-
forschung“ (01/20), S. 18-19, doi: 10.24945/MVF.01.20.1866-0533.2197
Stegmaier, P.: „Bei ZSE-DUO steuert ein fachärztliches Lotsenteam“, in „Monitor Versorgungsforschung“ (02/20), S. 30-31, doi: 10.24945/MVF.02.20.1866-0533.2209

Ausgabe 04 / 2020

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