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G-BA fordert RCT für Nateglinid und Repaglinid

07.02.2014 16:17
Der G-BA hat versorgungsrelevante Studien nach § 92 Abs. 2a SGB V zur Bewertung der Zweckmäßigkeit von Gliniden (Wirkstoffe Nateglinid, Repaglinid) beschlossen. Dabei kommt der Bundesausschuss dem pharmazeutischen Hersteller – in diesem Fall Novartis - mit einer auch von der AKdÄ geforderten verlängerten Laufzeit der geforderten Studien entgegen, ob dieser das überhaupt in Anspruch nehmen möchte, ist völlig offen. Denn schon in den schriftlichen Stellungnahmen sowie in der anschließenden mündlichen Anhörung wurde mehr als deutlich, dass das pharmazeutische Unternehmen den finanziellen Aufwand solcher Studien angesichts der minimalen Umsatzbedeutung der Wirkstoffe für unangemessen hat.

So steht in der entsprechenden Stellungnahme des Bundesverbands der pharmazeutischen Industrie (BPI), das der G-BA in seinem Beschlussentwurf (und nun dem ergangenen Beschluss) „umfangreiche Studien in Form von RCT mit patientenrelevanten Endpunkten“ fordere, die von den betroffenen pharmazeutischen Unternehmen signifikante Investitionen in Millionenhöhe erfordern würden. Dies betreffe in Bezug auf den Wirkstoff Nateglinid einen generischen Markt, der sich im Jahr 2012 auf rund 1,8 Mio. Euro (davon 1,4 Millionen für den Originator) belaufen hätte und der zudem mit mit Rabattverträgen belegt sei. Und für Repaglinid beliefen sich laut dem BPI vorliegenden Zahlen die Umsätze im Jahr 2012 auf rund 18 Millionen Euro auf ApU-Basis, wobei hier ebenfalls Rabattverträge zusätzlich zu berücksichtigen seien.

Angesichts dieser Umsatzzahlen ist der BPI nun der Meinung, dass eine „Beurteilung der Angemessenheit“ erforderlich sei. So sollte laut BPI der G-BA eine Abschätzung dahingehend durchführen, „wie sich die Kosten für die Durchführung einer klinischen Studie, die sich aus der zu berücksichtigenden Fragestellung, der zu untersuchenden Studienpopulation, dem Studiendesign und der vorgegebenen Studiendauer auch im Hinblick auf die zu betrachtenden Endpunkte ergeben, im Verhältnis zu den Umsätzen“ mit den betreffenden Arzneimitteln verhalten; in Kürze: Ob es unternehmerisch überhaupt zu rechtfertigen ist, die verlangten Studien durchzuführen.

 

Dies sieht der Bundesausschuss freilich ganz anders, wie in der Zusammenfassung nachzulesen ist. Dass der G-BA verpflichtet wäre, bei der Festlegung der inhaltlichen Anforderungen an die Durchführung von versorgungsrelevanten Studien auch Fragen zur Finanzierbarkeit einer solchen Studie zu berücksichtigen,finde „nicht nur keine Stütze im Gesetz, sondern erweist sich bei näherer Betrachtung auch als sachfremde mit höherrangigem Recht nicht in Einklang stehende Erwägung“. Denn im Kern gehe es bei einer solchen Erwägung nach Meinung des G-BA darum,

„die Formulierung von für die Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels relevanten Untersuchungszielgrößen und anderen Studienbedingungen gegen finanzielle Belange des pharmazeutischen Unternehmers abzuwägen und gegegenfalls zugunsten des pharmazeutischen Unternehmers darauf zu verzichten.“

 

Der Beschluss, der nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger mit Wirkung vom 23. Januar 2014 in Kraft getreten ist, kann für pharmazeutische Unternehmen durchaus ernsthafte Konsequenzen haben, falls diese die Studien nicht angehen. Denn werden die Studien nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss nämlich die betreffenden Arzneimittel nach Kapitel 4 § 13 Absatz 4 Satz 2 VerfO von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Entsprechendes gilt übrigens auch dann, wenn der pharmazeutische Unternehmer nicht innerhalb eines Jahres nach Beschlussfassung nachweisen kann, dass er mit der Studie begonnen hat (Kapitel 4 § 13 Absatz 4 Satz 3 VerfO).

 

Details zu den geforderten Studien zu Wirkstoff Repaglinid

Fragestellung: Vergleichende Nutzenbewertung einer längerfristigen Behandlung mit Repaglinid gegen eine Behandlung mit Sulfonylharnstoffen.

Studienpopulation: 1. Patienten mit manifestem Diabetes mellitus Typ 2, die für eine Therapie mit oralen Antidiabetika in Frage kommen. 2.repräsentativ und relevant für die übliche Behandlungssituation.

Studiendesign: 1. Randomisierte, doppelblinde, aktiv kontrollierte klinische Studie. 2. Studienbedingungen repräsentativ und relevant für die übliche Behandlungssituation. 3. wenigstens als Nichtunterlegenheitsstudie - bei Nachweis einer Nichtunterlegenheit Testung auf Unterschied - aber auch eine Überlegenheitsstudie ist möglich.

Intervention und Vergleichsbehandlung: 1. Intervention: Repaglinid, Anwendung entsprechend den Anforderungen der Zulassung. 2. Vergleichsbehandlung: Sulfonylharnstoffe, stratifiziert randomisiert nach Metformin-Vorbehandlung mit gemeinsamer Auswertung. Sofern eine Eskalation der blutzuckersenkenden Therapie notwendig ist, muss diese in den Behandlungsgruppen identisch sein.

Studiendauer: Als Frist zur Vorlage der Studie werden 5½ Jahre bzw. 66 Monate vorgesehen. Innerhalb dieser Frist ist ein Studienbericht nach ICH E3 vorzulegen .Eine mittlere Beobachtungsdauer von 36 Monaten muss gewährleistet sein. Gegebenenfalls kann eine Nachbeobachtung erfolgen.

Endpunkte:

1. Primärer Endpunkt: Kombinierter Endpunkt aus Myokardinfarkten (nicht fatal, symptomatisch), Schlaganfällen (nicht fatal, ischämisch) und kardiovaskulärer Mortalität.

2. Weitere Endpunkte:

- Myokardinfarkte (nicht fatal, symptomatisch)

- Schlaganfälle (nicht fatal, ischämisch)

- Kardiovaskuläre Mortalität
- Gesamtmortalität

- Weitere Endpunkte zu makrovaskulären Folgekomplikationen

- Mikrovaskuläre Folgekomplikationen wie Nephropathie und Retinopathie  (Verwendung validierter Messinstrumente)

- Hypoglykämien (vgl. Definitionen von Hypoglykämien in „Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus” der EMA, CPMP/EWP/1080/00 Rev. 1 vom 14. Mai 2012)
- Lebensqualität (validierte Fragebögen, keine  Therapiezufriedenheitsfragebögen)

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