Viszeralmedizin 2022 (DGVS): Real-World-Daten untermauern die Evidenz klinischer Studien und liefern Erkenntnisse für Therapiewahl bei CED
11.10.2022 18:30
"Ziel in der CED-Behandlung ist es, mit einer kausalen Therapie eine Krankheitskontrolle mit histologischer Heilung bei Colitis ulcerosa (CU) bzw. transmuraler Heilung bei Morbus Crohn (MC) zu erreichen. Dazu stehen etablierte und neue Therapieoptionen zur Verfügung, die vor allem ein hohes Maß an Sicherheit bieten sollen", erklärte PD Dr. Irina Blumenstein, Frankfurt/Main, im Rahmen eines von Takeda unterstützten Symposiums anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS).
Wie wichtig es ist, auch schon bei jungen Patienten frühzeitig mit einer First-line-Biologikatherapie zu beginnen, demonstrierte Blumenstein anhand eines Patientenfalles. Der 19-jährige Patient hatte bereits mit 16 Jahren die Diagnose Morbus Crohn erhalten. Nach anfänglicher Remissionsinduktion unter Steroidtherapie entwickelte sich bereits innerhalb eines Jahres ein steroidabhängiger Krankheitsverlauf mit rezidivierenden Schüben, starken Unterbauchschmerzen und großer Gewichtsabnahme. In Coecum und Colon ascendens zeigte sich eine hochgra- dige Entzündungsaktivität mit Ulzerationen. Bei diesem Patienten lag daher ein mittelschwerer bis schwerer MC vor, der refraktär auf Standardmedikation war.
Bei einem Erwachsenen käme nun leitliniengemäß eine First-line-Biologikatherapie infrage4, erklärte Blumenstein und ergänzte: „Aber gilt das auch für junge Patienten in der Transition?“ Aus ihrer Sicht sei auch bei einem so jungen Patienten ein frühzeitiger Einsatz eines geeigneten Biologikums sinnvoll, da noch keine Strikturen, Fisteln und Abszesse vorhanden seien. So könne das „window of opportunity“5 genutzt werden, um den natürlichen Krankheitsverlauf zu verändern. Und der Patient habe gute Aussichten auf eine langfristige kortikosteroidfreie Remission, betonte Blumenstein. Denn inzwischen sei mit hohen Patientenzahlen die klare Evidenz erbracht worden, dass eine frühe biologische Therapie vorteilhaft ist – sowohl bei erwachsenen als auch bei pädiatrischen CED-Patienten.6 „Heute stehen effektive und sichere Optionen zur CED-Therapie zur Verfügung. Früh eingesetzt ist mit ihnen die Chance groß, das Ziel einer kortikosteroidfreien klinischen Remission zu erreichen“, resümierte Blumenstein.
Randomisierte, placebokontrollierte, klinische Studien sind wichtig, spiegeln aber nicht die Realität in der Praxis wider, betonte Prof. Stefan Schreiber, Kiel. Daher würden zum einen zusätzlich direkte Vergleiche zwischen zwei Therapien in Form von Head-to-Head-Studien benötigt. Zum anderen könnten Real-World-Daten mit hoher Evi- denz zeigen, inwieweit die – zum Teil langjährigen – Erfahrungen mit einem Medikament im Praxisalltag mit den klinischen Studienergebnissen übereinstimmen. Ein Beispiel für ein Biologikum, für das eine langjährige Erfahrung sowohl in der Behandlung von CU- als auch von MC-Patienten vorliegt, ist Vedolizumab. Neben den Erkenntnissen im Real-World-Setting zu Effektivität und Verträglichkeit von Vedolizumab seien die Erfahrungen in Bezug auf einen frühen Einsatz des α4β7-Integrin-Antago- nisten gerade auch bei MC von Interesse und relevant für eine Therapieentscheidung, so Schreiber weiter. In der Phase-3b-Studie VERSIFY konnte die Effektivität von Vedolizumab bei MC hinsichtlich endoskopischer und histologischer Heilung über 52 Wochen bestätigt werden, erklärte Schreiber.7 Dabei wiesen die Anti-TNFα-naiven Patienten höhere Raten auf als Anti-TNFα-Vorbehandelte. Eine vollständige Mukosaheilung zeigte sich bei 28,1 % der Anti-TNFα-Naiven in Woche 52. Zudem ergab sich bei kürzerer Krankheitsdauer (< 3 Jahre) häufiger eine endoskopische Remission.7 Dies werde durch die Real-World-Daten des VICTORY-Konsortiums ergänzt: Eine im frühen Stadium (≤ 2 Jahre) des MC begonnene Vedolizumab-Therapie führte im Vergleich zu Anti-TNFα-Therapien zu besseren klinischen Ergebnissen bei klinischer, kortikosteroidfreier sowie endoskopischer Remission.8
Die aktuelle Auswertung des VEDO-IBD (Vedolizumab in inflammatory bowel disease)-Registers unterstreiche den Vorteil von Vedolizumab als First-line-Biologikum bei CU und MC auch im Real-World-Setting, so Schreiber.1,2 Von 2017 bis 2020 wurden ca. 1.200 Biologika-naive und -erfahrene Patienten mit CU oder MC aus 45 deutschen CED- Zentren in das Register eingeschlossen.1,2 Untersucht wurden die Effektivität von Vedolizumab als First-line-Biologi- kum und die Therapiepersistenz (vom Therapiebeginn bis Woche 52) im Vergleich zu Anti-TNFα-Therapien. Um möglichst valide Ergebnisse zu generieren, wurde ein Propensity-Score-Matching vorgenommen.1,2 Für die MC-Analyse wurden die Daten von 294 Biologika-naiven MC-Patienten ausgewertet. 71 von ihnen erhielten Vedolizumab, 223 einen Anti-TNFα-Wirkstoff (59,6 % Adalimumab [ADA], 40,4 % Infliximab [IFX]). Nach 52 Wochen hatten in der modifizierten Intention-to-Treat (mITTc)-Population 76,1 % der Patienten unter Vedolizumab eine klinische Remission d erreicht, im Vergleich zu 63,8 % unter Anti-TNFα (Odds Ratio [OR] 1,80; 95 %- Konfidenzintervall [KI] 0,86 – 3,76). Darüber hinaus zeigte sich, dass nach 1 Jahr 94 % der Vedolizumab-Patienten weiterhin damit behandelt wurden – signifikant mehr als unter Anti-TNFα (75 % unter ADA, 78 % unter IFX; p = 0,0070).2 In die zweite Analyse gingen die Daten von 274 Biologika-naiven CU-Patienten ein; 158 von ihnen erhielten Vedolizumab, 116 einen Anti-TNFα-Wirkstoff (27,6 % ADA; 57,8 % IFX; 14,7 % Golimumab [GOL]).1 In der mITT-Population lag die Ein-Jahres-Rate des klinischen Ansprechense unter Vedolizumab signifikant höher als unter jeglicher Anti-TNFα-Therapie (61,7 % vs. 40,3 %; OR 2,39; 95 %-KI 1,39 – 4,10). Bei der klinischen Remissionf sowie der steroidfreien Remissiong zeigte sich eine tendenzielle Überlegenheit von Vedolizumab vs. Anti-TNFα (p = 0,058 bzw. p = 0,051). Laut Schreiber ergaben sich zudem Vorteile für Vedolizumab bei der Therapiepersistenz: Signifikant mehr Patienten der Anti-TNFα-Gruppe wechselten bis Woche 52 auf eine andere Therapie im Vergleich zur Vedolizumab-Gruppe (40,5 % vs. 16,5 %; p < 0,001).1
„Eine weitere Real-World-Studie zur Therapiepersistenz verglich Vedolizumab mit Adalimumab bei CU sowie bei MC», berichtete Schreiber.9 Schon in VARSITY, der ersten Head-to-Head-Studie zweier Biologika zur CU-Behandlung, wurde eine Überlegenheit von Vedolizumab gegenüber Adalimumab in Woche 52 im Hinblick auf klinische Remissionh und Mukosaheilungi bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver CU gezeigt.10 Nun bestätigte eine retrospektive Kohortenstudie mit 195 Biologika-naiven CU- und MC-Patienten, dass Vedolizumab als First-line-Biologikum Adalimumab bei CU überlegen war hinsichtlich endoskopischer Remissionj in Woche 52 sowie bei der Therapiepersistenz. Bei MC waren beide Therapien vergleichbar.9 „Die Real-World-Daten können bei der Entscheidung für die Wahl von Vedolizumab als First-line-Biologikum bei CU- und MC-Patienten hilfreich sein“, kommentierte Schreiber die Ergebnisse abschließend.
„Eine Erkrankungsentität bei CU-Patienten, der eigentlich zu wenig Beachtung geschenkt wird, ist die Pouchitis“, erklärte Prof. Raja N. Atreya, Erlangen. „Umso erfreulicher ist es, dass nun ein bereits in der CED-Therapie etab- liertes Medikament – Vedolizumab – jetzt auch für die aktive chronische Pouchitis zugelassen ist.“3 Die Pouchitis ist die häufigste Komplikation nach Anlage eines ileoanalen Pouches (ileal pouch-anal anastomosis [IPAA]) bei CU.11
Die Anlage eines IPPA – auch als J-Pouch-Verfahren bekannt – ist ein operativer Eingriff, der Patienten nach einer Proktokolektomie die normale Stuhlabgabe erleichtern soll. Die Pouchitis sei für CU-Patienten eine relevante Kom- plikation, betonte Atreya. Bei etwa 29 % der Patienten werde eine Pouchitis als Langzeitkomplikation (> 30 Tage postoperativ) beobachtet.12 Zudem habe eine prospektive populationsbasierte dänische Kohortenstudie eine signifikante Zunahme der Pouchitis-Inzidenz von 1996 bis 2018 ergeben – mit dem stärksten Anstieg im Zeitraum von 2015 bis 2018.13 Die Pouchitis werde in akut (≤ 4 Wochen symptomatisch) und chronisch (> 4 Wochen symptomatisch) unterteilt. Zudem unterscheide man die auf Antibiotika ansprechende, die antibiotikaabhängige sowie die antibiotikarefraktäre Pouchitis.11 Die akute Pouchitis wird entsprechend der CU-Leitlinien primär mit Ciprofloxacin oder/und Metronidazol behandelt, antibiotikarefraktäre Verläufe mit Budenosid (oral oder lokal) oder Biologika.14 Problematisch sei die Behandlung der chronischen antibiotikarefraktären Pouchitis, für die es bislang keine zugelassene Therapie gegeben hätte. Doch nun habe Vedolizumab i.v. hierfür die Zulassung erhalten, betonte Atreya.3
Die randomisierte, placebokontrollierte Phase-IV-Studie EARNEST schloss 102 CU-Patienten mit aktiver chroni- scher Pouchitis nach Proktokolektomie mit IPAA ein. Die Patienten erhielten entweder Vedolizumab i. v. 300 mg oder Placebo an Tag 1 und in Woche 2, 6, 14, 22 und 30 sowie zusätzlich Ciprofloxacin in den ersten 4 Wochen.15 Primärer Endpunkt war die mPDAI (modifizierter Pouchitis Disease Activity Index)-Remission in Woche 14, die klinische Symptome und endoskopische Befunde umfasst. Sie war definiert als mPDAI < 5 und Reduktion des Gesamtscores ≥ 2 Punkte verglichen mit dem Ausgangswert. In Woche 14 erreichten 31,4 % der Patienten unter Vedolizumab vs. 9,8 % unter Placebo eine mPDAI-Remission (p = 0,013). Dieser signifikante Vorteil zeigte sich auch in Woche 34 (35,3 % vs. 17,6 %, p = 0,043). Zudem war die PDAI-Remissionk unter Vedolizumab vs. Placebo in Woche 14 und 34 signifikant höher (35,3 % vs. 9,8 %, p = 0,004 bzw. 37,3 % vs. 17,6 %, p = 0,027). Auch eine anhaltende Remission (Remission in Woche 14 plus Woche 34) wurde unter Vedolizumab häufiger verzeichnet als unter Placebo: Beim mPDAI betrugen die Raten 27,5 % vs. 5,9 % (95 %-KI 6,5 – 37,0) und beim PDAI 31,4 % vs. 7,8 % (95 %-KI 8,0 – 38,8).15 Bei der endoskopischen Bewertung der Pouchitis ergab sich eine größere Reduktion der Anzahl an Ulzera unter Vedolizumab vs. Placebo in Woche 14 und 34 sowie häufiger eine Verbesserung im SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease). Die Sicherheit von Vedolizumab entsprach auch in dieser Studie dem bekannten Profil, so Atreya.15 „Auf Basis der EARNEST-Daten erfolgte im Januar 2022 die Zulassungserweiterung von Vedolizumab i.v. für die Behandlung der aktiven chronischen Pouchitis. Somit ist Vedolizumab i. v. derzeit die einzige in Europa zugelassene Therapie für diese schwer zu behandelnde Komplikation der CU“, schloss Atreya.
Quellen:
1 Plachta-Danielzik S et al. J Crohns Colitis 2022; 16(Supplement 1): i018-i019
2 di Giuseppe R et al. J Crohns Colitis 2022; 16(Supplement 1): i120-i121
3 Fachinformation Entyvio® 300 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung,
Stand: Januar 2022
4 Sturm A et al. Z Gastroenterol 2022; 60: 332-418
5 Colombel JF et al. Gastroenterology 2017; 152: 351-361.e5
6 Ungaro et al. Aliment Pharmacol Ther 2020;51(9):831-842
7 Danese S et al. Gastroenterology 2019; 157: 1007-1018
8 Bohm M et al. Aliment Pharmacol Ther 2020; 52: 669-681
9 Moens A et al. Inflamm Bowel Dis 2022; 28(8): 1135-1142
10 Sands BE et al. New Engl J Med 2019; 381: 1215-1226 inkl. Suppl. Appendix
11 Schieffer KM et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44(8): 817-835
12 Peyrin-Biroulet L et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44(8): 807-816
13 Barnes EL et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; S1542-3565(22)00440-2.doi: 10.1016/j.cgh.2022.04.015.
Online ahead of print.
14 Kucharzik T et al. Z Gastroenterol 2020; 58: e241-e345
15 Travis S et al. ECCO 2022. Abstract OP04
16 Center for Drug Evaluation and Research (CDER) & the FDA. The Voice of the Patient/Functional
Gastrointestinal Disorder; 2016. https://www.fda.gov/media/95140/download
17 Jones R et al. Br J Gen Pract. 2009; 59(563):e199-208