Die Qualität des Entlassungs- und Überleitungsmanagements

Im aktuellen Sondergutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR 2012) werden umfassend die Probleme an den Schnittstellen zwischen dem ambulanten und stationären Sektor erörtert. Insbesondere die Entlassung aus dem Krankenhaus ist für vulnerable Patienten (höheres Alter, chronische Erkrankung, Multimorbidität und/oder Funktionseinschränkungen) mit zahlreichen Risiken wie poststationäre gesundheitliche Komplikationen, Ausbleiben der Heilung, erhöhte psychosoziale Belastungen für den Patienten und seine Angehörigen, eine unvorbereitete Aufnahme in ein Pflegeheim oder eine Wiederaufnahme in ein Krankenhaus verbunden. Der SVR betont auch, dass er wiederholt auf die Schnittstellenprobleme sowie Umsetzungs- und Koordinationsdefizite u.a. in den Gutachten von 2003 und 2007 hingewiesen hat. Dass „Bemühungen um Verbesserung der Krankenhausentlassung noch einmal an Bedeutung gewonnen“ haben (SVR 2012: 138) wird an der aktuellen Befragung des SVR verdeutlicht. Danach führen 78,2% der befragten Krankenhäuser mit mehr als 50 Betten ein systematisches Entlassungs- oder Überleitungsmanagement durch und 44,8% haben den Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (DNQP) implementiert, wobei Häuser mit größerer Bettenzahl signifikant häufiger angeben, diese Leistungen zu erbringen (SVR 2012: Tabellen A-1 und A-2). Der SVR betont auch, dass trotz dieser Angaben zur Erbringung eines Entlass- und Überleitungsmanagements „nicht bekannt [ist], wie erfolgreich dieses in der Praxis umgesetzt wird“ (ebd.: 139).

>> Seit 2004 gibt es den 2009 erstmals aktualisierten ‚Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege‘ (DNQP 2009) mit der Zielsetzung: „Jeder Patient mit einem erhöhten Risiko poststationärer Versorgungsprobleme und einem daraus resultierenden weiter andauernden Pflege- und Unterstützungsbedarf erhält ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung.“ Je sechs Standardkriterien für die Bereiche Struktur, Prozess und Ergebnis und in verschiedenen Publikationen erläuterte Ablaufpläne (Schmidt 2009; Wingenfeld 2011) zeigen die strukturierte Planung und Umsetzung einer bedarfsgerechten Entlassung auf. Das im Internet veröffentlichte Auditinstrument zur Befragung von Patienten und Pflegepersonal kann zur internen Qualitätssicherung herangezogen werden (DNQP). Zudem gibt es seit 2012 die ‚Checklisten für das ärztliche Schnittstellenmanagement an den Versorgungssektoren‘ (ÄZQ 2012). Es ist also ausführlich beschrieben, wie ein Entlass- und Überleitungsmanagement Lege artis erbracht werden sollte.
Wie lässt sich die Qualität eines bedarfsgerechten Entlassmanagements messen?
Seit einigen Jahren wird die stationäre Wiederaufnahmerate als Qualitätsindikator für ein bedarfsgerechtes Entlassmanagement diskutiert. Daten aus den USA und Deutschland zeigen, dass knapp jeder fünfte Patient innerhalb von 30 Tagen wieder stationär aufgenommen wird (Braun/Müller 2006; Jencks et al. 2009; Swart 2005). Ein Teil dieser Wiederaufnahmen ist jedoch im Rahmen fest definierter Therapien und Nachsorgeuntersuchungen geplant. Daher kann die Rehospitalisierungsrate nur dann als Hinweis auf Qualitätsdefizite dienen, wenn sich Wiedereinweisungen indikationsspezifisch mittels genauer Definition von Indexereignissen, spezifischen Diagnosen und Eingriffen als ungeplant (Komplikationen oder Rezidive) erweisen (Swart 2005). Im Rahmen des Projekts ‚Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR)‘ wurden für zehn Leistungsbereiche bzw. Tracer (sowohl operative Eingriffe als auch konservative Behandlungen) auch Kennzahlen zur stationären Wiederaufnahme und poststationären Komplikationen entwickelt (AOK-Bundesverband et al. 2007). Diese Qualitätsindikatoren werden ständig weiter entwickelt (WIdO 2011). Sie fließen auch in die sektorenübergreifende Qualitätsmessung der Initiative Qualitätsmedizin ein und ermöglichen so die Betrachtung mittel- bis langfristiger Folgen einer Krankenhausbehandlung (Kuhlen et al. 2011). Die Mitgliedskliniken können die detaillierten QSR-Klinikberichte der Ergebniskennzahlen, in denen als ergänzende Informationen Verlaufsindikatoren und Komplikationsindizes dargestellt sind, freiwillig auf ihren Internetseiten veröffentlichen. Laut Angaben der Initiative Qualitätsmedizin (IQM 2012) liegt der Anteil der IQM-Krankenhäuser an der stationären Patientenversorgung in Deutschland derzeit bei rund 17%.
Abgesehen von diesem recht geringen Anteil der IQM-Häuser bilden selbst die QSR-Indikatoren nur einen kleinen Bereich der stationären medizinischen Versorgung sowie verschiedener sektorenübergreifender Qualitätsaspekte ab (vgl. Heller 2010). Die Qualität der Entlassungsplanung und -umsetzung kann mit solchen medizinischen Indikatoren nur indirekt erhoben werden. Ob ein Patient ein bedarfsgerechtes Entlassmanagement nach den Kriterien des Expertenstandards erhalten hat, lässt sich nur mittels sehr aufwändiger Dokumentation überprüfen. Ein praktikabler Weg zu einer aussagekräftigen Qualitätsmessung insbesondere der Prozessqualität des Entlassmanagements ist mit validen Patientenbefragungen möglich.
Die Vorbereitung auf die Entlassung aus dem Krankenhaus aus Patientensicht:
Deutschland im internationalen Vergleich
Der Commonwealth Fund hat 2008 schwerer erkrankte Patienten in acht Ländern zu verschiedenen Aspekten der Versorgungsqualität befragt. Die deutsche Erhebung wurde vom IQWiG mitkonzipiert und finanziert (Koch et al. 2010). Die Befragung wurde 2011 in 11 Ländern wiederholt (Commonwealth Fund 2011). Im Jahre 2008 berichteten 63% der befragten deutschen Patienten mindestens einen von vier Aspekten bzgl. einer unzureichenden Vorbereitung auf die Entlassung aus dem Krankenhaus - für 2011 ergab sich mit 61% keine essentielle Veränderung (Tab. 1). Bzgl. der Vorkehrungen des Krankenhauses für eine ambulante Nachsorge gaben 2011 mit 47% sogar deutlich mehr Patienten an, diese nicht erhalten zu haben. Deutlich verbessert hat sich das Ergebnis, schriftliche Informationen zur Versorgung nach der Entlassung erhalten zu haben. Insgesamt fallen die großen Unterschiede zwischen den Ländern auf. Die Patienten aus den USA und dem Vereinigten Königreich berichten von den wenigsten Problemen bei der Krankenhausentlassung (Tab. 1):
Ergebnisse der Patientenbefragung des Picker Instituts zur Vorbereitung auf die Entlassung
Methode
Ziel der Befragung des gemeinnützigen Picker Instituts Deutschland ist es, mit wissenschaftlich fundierten Instrumenten anhand einer repräsentativen Auswahl nach Hause entlassener Patienten eine Status-quo-Beschreibung der Versorgungsrealität zu ermitteln und damit zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität aus Sicht der Patienten beizutragen. Dazu wurde in mehrjährigen umfangreichen Forschungsprogrammen in den USA und verschiedenen europäischen Ländern ermittelt, was Patienten erleben und was ihnen wichtig ist, wenn sie Leistungen des Gesundheitssystems in Anspruch nehmen (vgl. Gerteis et al. 1993; Ruprecht 2000). Bei dem ereignisorientierten Ansatz der Fragebogenkonstruktion stehen konkrete Ereignisse, die von den Patienten erlebt oder beobachtet werden, im Zentrum der Befragung. Das Erhebungsinstrument wurde umfassend revalidiert (Stahl et al. 2012). Bei den poststationären, postalischen Befragungen werden im Durchschnitt Rücklaufquoten von 55% erreicht. Die Ergebnisse werden in Form von Problemhäufigkeiten berichtet. Für jede Frage sind diejenigen Antworten als ‚Problemantworten‘ definiert, die keine optimale Versorgungssituation darstellen. In der Abbildung 1 wären das die fett gedruckten Antworten „Ja, manchmal“ und „Nein“. Die Problemhäufigkeit berechnet sich als Anteil derer, die die Problemantworten gewählt haben (66+11) bezogen auf alle Patienten, die die Frage gültig beantwortet haben (295). In diesem Beispiel 26,1%. Diejenigen, die angekreuzt haben, das sie keine Fragen hatten oder die Frage gar nicht beantwortet haben, gehen in die Berechnung der Problemhäufigkeit nicht mit ein. Je geringer der Wert der Problemhäufigkeit ist, desto besser wird die in der Frage abgefragte Qualität von den Patienten bewertet (Tab. 2).

Ergebnisse
Elf Themenbereiche (Faktoren) wurden mittels Faktorenanalyse ermittelt. Es fällt auf, dass für den Bereich „Vorbereitung auf die Entlassung“ die mit Abstand meisten Probleme berichtet werden, gefolgt von „Einbeziehung der Familie“ sowie „Arzt-Patient-Verhältnis“ (Tab. 3).
Die sechs Fragen, die in den Faktor ‚Vorbereitung auf die Entlassung‘ einfließen, sind in Tabelle 4 aufgeführt. In dem Zeitraum 2009 bis 2012 wurden über 130.000 Patienten befragt, die in 180 Krankenhäusern behandelt wurden.
Wie in Abbildung 1 deutlich wird, variiert die Problemhäufigkeit für alle 6 Items des Faktors „Vorbereitung auf die Entlassung“ sehr stark. Die meisten Probleme wurden bzgl. der Erklärung von Medikamentennebenwirkungen (Frage 3, Median = 62,9%) und der Einbeziehung von Angehörigen (Frage 6, Median = 61,8%) berichtet.
In Tabelle 5 sind die Mittelwerte der Problemhäufigkeiten in Abhängigkeit von der Bettenanzahl der Krankenhäuser aufgeführt. Anhand der Ergebnisse der Picker-Patientenbefragung zeigen sich keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Größe eines Krankenhauses. Patienten, die in größeren Häusern behandelt wurden, berichten keinesfalls von weniger Problemen in Bezug auf die Entlassung. Auffallend ist jedoch die große Variabilität zwischen allen Häusern, die zwischen einer Problemhäufigkeit bzgl. „Vorbereitung auf die Entlassung“ von 16,8% bis 73,5% variiert (Abbildung 3). In der Benchmarkgrafik ist dargestellt, dass nur 7 Krankenhäuser im Bereich unter 30% liegen (grüne Balken) und 6 Häuser im Bereich über 55% (rote Balken) (Abb. 2.)
Diskussion
Es gibt nur sehr wenige Daten zu der Frage, wie und mit welcher Qualität in deutschen Krankenhäusern das gesetzlich geforderte Entlass- und Überleitungsmanagement umgesetzt wird. Die Befragungen des Sachverständigenrates (SVR 2012) und des Deutschen Krankenhausinstituts (Blum et al. 2007) zeigen je nach detaillierter Fragestellung eine Umsetzungsrate von 78,2% (SVR: Durchführung eines systematischen Entlassungsmanagements), 71,7% (DKI: klare personelle Zuständigkeit für die Entlassungsplanung), 63,9% (DKI: Entlassungsgespräche durch ÄD und PD) und 25% (DKI: Überprüfung der Entlassungsplanung nach der Entlassung). Demgegenüber stehen die in diesem Beitrag anhand verschiedener Studien aufgezeigten von Patienten erlebten Probleme beim Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung.
Seit 2009 berichten knapp 50% der vom Picker Institut befragten Patienten von Problemen bei der Vorbereitung auf die Entlassung aus dem Krankenhaus. Als häufigste Probleme werden die unzureichende Aufklärung über Nebenwirkungen der häuslichen Medikation, die nicht ausreichende Information der Angehörigen über Hilfen zur Genesung sowie die unzureichende Aufklärung über Wiederaufnahme von Alltagsaktivitäten berichtet. Zugleich berichten mit 15% deutlich weniger Patienten über Probleme bzgl. des subjektiven Behandlungserfolgs. Die durchschnittliche Rücklaufquote von 55% und eine niedrige Quote fehlender Antworten weisen auf eine gute Praktikabilität und hohe Akzeptanz des Picker-Fragebogens hin. Daran wird auch deutlich, dass den Patienten die Rückmeldung ihrer Erfahrungen mit der Versorgung während ihres Krankenhausaufenthaltes wichtig ist. Wie von Stahl et al. (2012) erörtert, ist für die Interpretation der Ergebnisse zu beachten, dass ältere Patienten die Versorgung durch die Ärzte des Krankenhauses sowie das Essen und das Aufnahmeverfahren positiver beurteilen als jüngere Patienten. Zudem werden in Abhängigkeit vom selbst eingeschätzten Gesundheitszustand die Aspekte ‚Aufklärung und Information vor und nach einem operativen Eingriff‘, ‚Vorbereitung auf die Entlassung‘ und ‚Subjektiver Behandlungserfolg‘ bei schlechterer Gesundheit kritischer beurteilt. Vor diesem Hintergrund sollte bei Nutzung von Patientenbefragungsdaten im Rahmen des Qualitätsmanagements darauf geachtet werden, die Ergebnisse unter Berücksichtigung dieser Effekte zu bewerten.
Dass Patientenbefragungen zur Beurteilung der Versorgungsqualität eine wichtige Informationsquelle sind, wird heute kaum noch in Frage gestellt. Beispielsweise sollen im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nach § 137a SGB V in den Verfahren Kataraktoperation, Konisation sowie Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie ab 2014 neben der Erfassung medizinischer Indikatoren auch Patientenbefragungen durchgeführt werden. Eine Beurteilung der Umsetzungsqualität des Entlassungsmanagements in Deutschland aus Sicht der Patienten ist derzeit jedoch nur eingeschränkt möglich. Die präsentierten Daten des Picker Instituts zeigen wichtige Problemaspekte bei der Entlassung aus dem Krankenhaus auf. Es fehlen jedoch valide Indikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität des Entlassmanagements, die für alle Krankenhäuser einheitlich erhoben und im Sinne des Public Reporting veröffentlicht werden. Ein Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen kann nur auf Grundlage transparenter Qualitätsindikatoren zu Qualitätsverbesserungen führen - diese Erkenntnis ist nicht neu. Als eine positive Entwicklung schließen sich immer mehr Krankenhäuser freiwilligen Qualitätsinitiativen an, die auch die Ergebnisse von Patientenbefragungen und/oder sektorenübergreifende Qualitätsindikatoren veröffentlichen. Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen müssen nicht darauf warten bis im Rahmen einer einheitlichen externen Qualitätssicherung die Versorgungsqualität an den Sektorengrenzen mit validen Indikatoren erhoben wird. Die Ergebnisse der eigenen Patientenbefragung kann jedes Krankenhaus veröffentlichen und so der gelebten Patientenorientierung Ausdruck verleihen. Diese Transparenz ist ein wichtiger Meilenstein bei der Verbesserung der Versorgungsqualität hin zu einer wirklich patientenzentrierten Versorgung sowohl innerhalb als auch an den Grenzen der verschiedenen Sektoren. Die Qualitätskategorien für eine gute medizinische Versorgung aus Sicht der Patienten sind auch schon längst bekannt (Ruprecht 2000: 9):
• Ungehinderter Zugang zur Versorgung,
• Respekt vor individuellen Bedürfnissen und Werten,
• Koordination der einzelnen Versorgungsleistungen,
• Information, Aufklärung und Mitbestimmung bei Diagnose und Therapie,
• Leibliche Pflege und körperliches Wohlbefinden, vor allem adäquate Schmerzbehandlung,
• Emotionale Unterstützung und Minderung von Angst,
• Einbeziehung von Familie, Angehörigen und Freunden sowie
• Kontinuität beim Wechsel der Versorgungssektoren (z.B. gute Vorbereitung auf die Entlassung beim Krankenhausaufenthalt). <<