Auf dem Weg zur personalisierten Therapie bei Morbus Crohn – Kriterien und Clinical Decision Support Tools (CDST), die die Therapiewahl unterstützen können

29.04.2024 16:17

Welche Kriterien für die Wahl des individuell am besten geeigneten Biologikums zur Behandlung des Morbus Crohn (MC) herangezogen werden können und inwieweit dabei Clinical Decision Support Tools (CDST) bei der Entscheidung helfen können, diskutierten Experten bei einem von Takeda unterstützten GastroLive Webinar unter der wissenschaftlichen Leitung von PD Dr. med. Irina Blumenstein, Frankfurt.

Die Qual der Therapiewahl – welche Kriterien dabei helfen können

„Hierzulande haben wir bei der Behandlung unserer MC- und CU-Patient:innen die Freiheit, aus einer Vielzahl von zugelassenen Biologika bzw. Small Molecules nach Versagen einer konventionelle Therapie auszuwählen“, erklärte Prof. Dr. med. Timo Rath, Erlangen. Hierfür bedarf es geeigneter Kriterien für die Auswahl, um eine für die Patient:innen individuell am besten geeignete Entscheidung treffen zu können. „Zudem stellt sich die Frage, wie wir Patient:innen identifizieren können, die auf eine Therapie besonders gut ansprechen werden“, so Rath weiter.

Eines dieser Kriterien sei – neben Erfahrung der Behandelnden und Präferenzen der Patient:innen – der direkte Vergleich zweier in Frage kommender Wirkstoffe. Solche Studien sind jedoch selten verfügbar. Eine Ausnahme sei VARSITY, die erste Head-to-Head-Studie, die zwei Biologika zur CU-Behandlung verglich: den α4β7-Integrin-Antagonisten Vedolizumab und den TNFα-Antagonisten Adalimumab bei Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer aktiver CU. [2] Inzwischen laufe nun auch die erste Head-to-Head-Studie bei MC mit dem Vergleich von Ustekinumab mit Risankizumab, ergänzte Rath. In Deutschland wurden zudem Biologika im direkten Vergleich im Real-World-Setting bei Morbus Crohn untersucht, berichtete Rath. Die 2-Jahres-Analyse der großen prospektiven VEDOIBD-Studie wertete 327 Biologika-naive MC-Patient:innen aus, bei denen eine Vedolizumab- (n = 86) oder eine Anti-TNFα-Therapie (n = 241; 57,7 % Adalimumab; 42,3 % Infliximab) neu begonnen wurde. [3]

Für die Therapiewahl spiele auch die Sicherheit eines Wirkstoffes eine Rolle, so Rath. „Aber Sicherheit alleine bringt nichts, wenn die Effektivität der Therapie nicht ausreichend ist. Daher benötigen wir Sicherheit in Kombination mit langfristiger klinischer Remission. Diesen Dualismus sollten wir verstärkt in den Fokus nehmen“, betonte Rath und gab zudem zu bedenken, dass die Auswahl des ersten Biologikums die Effektivität der Zweitlinie beeinflussen könne. „Darauf deuteten die Daten der retrospektiven EVOLVE-Studie hin. Der Einsatz von Vedolizumab nach Versagen von Anti-TNFα war nicht so wirksam wie in der Firstline. Bei Anti-TNFα war es tendenziell umgekehrt. Laut Bressler et al. könnte dies für den Einsatz von Vedolizumab als Firstline-Biologikum sprechen“, erläuterte Rath. [6]

Zusätzlich zu den genannten Kriterien für eine Therapieauswahl würden für den Praxisalltag geeignete prognostische Biomarker benötigt, mit denen stratifiziert werden kann, ob ein Patient oder eine Patientin besonders gut auf eine bestimmte Therapie ansprechen wird. „Wir brauchen also klinische Signaturen“, so Rath abschließend.

Ein Schritt in Richtung personalisierte CED-Therapie kann der Einsatz von Clinical Decision Support Tools (CDST) sein. Prof. Dr. med. Carsten Schmidt, Fulda, stellte hierzu einen speziell für die Anwendung von Vedolizumab entwickelten einfachen CDST-Algorithmus vor, der die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit eines Therapieansprechens auf Vedolizumab bei MC-Patient:innen ermöglicht. [1]

Auf Basis der GEMINI-2-Daten (mit 814 MC- Patient:innen) wurden fünf gemeinsame Prädiktoren für das Erreichen einer steroidfreien, klinischen und dauerhaften Remission ermittelt und mittels des VICTORY-Konsortiums (mit 336 MC-Patient:innen) gewichtet und validiert: keine vorherige Darmoperation (+ 2 Punkte), keine vorherige Anti-TNFα-Therapie (+ 3 Punkte), keine vorherige fistulierende Erkrankung (+ 2 Punkte), Baseline-Albumin (+ 0,4 Punkte pro g/l) sowie C-reaktives Protein (CRP) zu Baseline (- 0,5 Punkte bei 3,0 – 10,0 mg/l; – 3,0 Punkte bei > 10 mg/l). [1]

Ein Ergebnis im CDST-Algorithmus von ≤ 13 Punkten bedeute eine geringe und von > 13 bis ≤ 19 Punkten eine intermediäre Wahrscheinlichkeit eines Therapieansprechens auf Vedolizumab. Besonders interessant sei ein Ergebnis von > 19 Punkten, denn hier läge eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein Therapieansprechen auf Vedolizumab vor [1], erläuterte Schmidt und ergänzte: „Patient:innen mit über 19 Punkten können im Vergleich zu denjenigen mit geringerer Ansprechwahrscheinlichkeit mit besseren klinischen Ergebnissen nach 26 Wochen profitieren.“ So erreichten von den Patient:innen der VICTORY-Kohorte mit hoher Ansprechwahrscheinlichkeit 38 % eine klinische Remission und 31 % eine Mukosaheilung im Vergleich zu 10 % bzw. 2 % der Patient:innen mit geringer Ansprechwahrscheinlichkeit und zu 29 % bzw. 20 % derjenigen mit intermediärer Ansprechwahrscheinlichkeit. [1] Schmidt benannte noch weitere Vorteile für Patient:innen mit hoher Ansprechwahrscheinlichkeit im Vergleich zu denjenigen mit geringer und intermediärer Ansprechwahrscheinlichkeit: ein signifikant schnellerer Wirkeintritt7 sowie eine geringere Operationsrate nach 12 Monaten [7] und über 7 Jahre [8].

„Das Vedolizumab-CDST hat ein großes Potenzial, denn damit gelingt es, klinische und endoskopische Endpunkte in einem gewissen Umfang vorherzusagen und eine Aussage zum Ansprechen auf eine Vedolizumab-Therapie zu treffen. Dieser CDST-Algorithmus ist aber spezifisch für Vedolizumab [9] und hat somit keine prädiktive Bedeutung für andere Biologika“, so Schmidt.

Vedolizumab-CDST – in der Praxis einfach anzuwenden

Dr. med. Benjamin Simonis, Darmstadt, bewertete das Vedolizumab-CDST aus Praxissicht: „Es handelt sich um ein schlichtes, in der Praxis einfach anzuwendendes Tool. Es umfasst drei anamnestische Parameter, die wir generell erheben und die etwas über die Krankheitsschwere aussagen, sowie zusätzlich zwei unabhängige Laborwerte, die in der Praxisroutine ebenfalls leicht zu bestimmen sind.“ Anhand der Kasuistik einer MC-Patientin mit Anti-TNFα-Vorbehandlung demonstrierte er die praktische Anwendung des Vedolizumab-CDST. Der jetzt retrospektiv berechnete Wert der Patientin lag zum Zeitpunkt der Therapiewahl bei 22,8 Punkten, was eine hohe Ansprechwahrscheinlichkeit auf eine Behandlung mit Vedolizumab bedeutet. Im Langzeitverlauf über 122 und 148 Wochen bestätigte sich dies: Die Patientin blieb unter Vedolizumab anhaltend beschwerdefrei, die Laborparameter hatten sich dauerhaft normalisiert.

Die vorgestellte Kasuistik habe noch etwas Wichtiges gezeigt, ergänzte Rath: „Selbst wenn ein MC-Patient bzw. eine MC-Patientin mit einer Anti-TNFα-Therapie vorbehandelt ist – und damit im Vedolizumab-CDST 3 Punkte weniger erhält –, kann er/sie immer noch in der Gruppe mit hoher Ansprechwahrscheinlichkeit sein.“ „Das Vedolizumab-CDST ist besonders an den ‚Rändern‘ – d. h. ≤ 13 Punkte und > 19 Punkte – prädiktiv“, fasste Simonis zusammen: „Es enthält neben den anamnestischen Parametern zwei unabhängige Laborwerte, die aktuell die Entzündungsschwere (CRP) und Katabolie/exsudative Enteropathie (Albumin) gegenläufig abbilden. Somit wird in einem Score Prognose und Krankheitsaktivität bewertet.“ Insgesamt habe sich Albumin – auch in allen anderen CDST – als wichtigster Parameter herausgestellt, ergänzte Schmidt.

CDST seien hilfreiche Tools, die bei der Therapiewahl unterstützen können, sie entscheiden aber nicht direkt über eine Therapie. Bislang gebe es noch kein CDST, das ermögliche, verschiedene Substanzen miteinander zu vergleichen. „CDSTs erweitern unsere Möglichkeiten, die jeweilige Substanz für den individuellen Patienten bzw. die individuelle Patientin zu bewerten“, so das gemeinsame Fazit der Referenten.

Quelle

Virtuelles StreamedUp GastroLive Takeda Partner‘s Satellite Webinar „Personalisierte Therapie und Clinical Decision Support Tools (CDSTs) bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen“, 18. März 2024

Referenzen

1 Dulai PS et al. Gastroenterology 2018;155(3):687–695.e10
2 Sands BE et al. N Engl J Med 2019; 381: 1215-1226
3 Bokemeyer B et al. Inflamm Bowel Dis 2023; izad138. doi: 10.1093/ibd/izad138
4 Fachinformation Entyvio® 300 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, aktueller Stand
5 Fachinformation Entyvio® 108 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze/Entyvio® 108 mg Injektionslösung in einem Fertigpen, aktueller Stand
6 Bressler B et al. Therap Adv Gastroenterol 2023; 16: 17562848231159425
7 Dulai PS et al. Aliment Pharmacol Ther 2020;51(5):553-564. Erratum in: Aliment Pharmacol Ther 2021;53(8):963
8 Dulai PS et al. J Crohns Colitis 2021;15:195-202
9 Alric H et al. Inflamm Bowel Dis 2022;28(2):218-225
10 Center for Drug Evaluation and Research (CDER) & the FDA. The Voice of the Patient/Functional Gastrointestinal Disorder; 2016. https://www.fda.gov/media/95140/download
11 Jones R et al. Br J Gen Pract. 2009; 59(563):e199-208