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Patientenrelevante Endpunkte aus Sicht der GKV

24.01.2013 16:20
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung umfassen die Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten sowie die Nachsorge. Dabei unterliegen alle zu Lasten der GKV erbrachten Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach §12 SGB V. Die populationsorientierte Verteilung der Morbidität (ungefähr 20% der Versicherten binden etwa 80% der Leistungen) bedeutet im Umkehrschluss, dass ungefähr 80% der Versicherten faktisch keine oder nur sehr wenige Leistungen in Anspruch nehmen. Darauf muss ein Finanzierungsmodell ebenso Rücksicht nehmen (falsche Preissignale) wie die politisch zu verantwortende Gestaltung eines wirksamkeitsbasierten Leistungsrahmens. Dies unterstreicht die Notwendigkeit zu prüfen, welche Leistungen kollektiv finanziert werden sollen. Dabei müssen medizinische Verfahren, Produkte und Arzneimittel hinsichtlich ihres Effektes (idealerweise des patientenrelevanten Nutzens) bewertet werden, um sie in den Leistungskatalog der GKV aufzunehmen oder gegebenenfalls auszuschließen.

Abstract
Aufgrund der populationsorientierten Verteilung der Morbidität (ungefähr 20% der Versicherten binden etwa 80% der Leistungen) in der Versichertengemeinschaft, im Zusammenspiel mit der einkommensabhängigen Umlagefinanzierung kommt der Wirksamkeit der, von der GKV angebotenen Leistungen, eine hohe Bedeutung zu. Die Wirksamkeit der Leistungen wird in entsprechenden Studien durch Messung definierter Endpunkte bestimmt.  Die Sichtweise der GKV auf diese Endpunkte wird von der jeweiligen Beurteilungsperspektive und dem dazugehörigen Zeitpunkt im Produktzyklus bestimmt. So sind bei der Entscheidung über die Aufnahme einer Leistung in den allgemeinen Leistungskatalog der GKV, zunächst nur die Endpunkte aus den entsprechenden Zulassungsstudien verfügbar und ihre Verwendung folgerichtig. Diese bilden jedoch nur die maximale Wirksamkeit einer Leistung in einem hochselektierten Patientenkollektiv ab.  Um die spätere Wirksamkeit in der realen Versorgungssituation zu beurteilen, bedarf es weiterer Versorgungsforschung. Hier sind Endpunkte, die sich aus den administrativen Daten der Leistungserbringer oder Kostenträger bestimmen lassen ein kostengünstiger Weg um den Nutzen einer Leistung im Alltag zu messen. Bei beiden Perspektiven gilt es den Nutzen vornehmlich aus der Sicht des Patienten zu beurteilen, wobei dieser stärker als bisher in den Prozess der Definition der Endpunkte einbezogen werden sollte.

Patientrelevant endpoints through the eyes of a German sickness fund
Due to the distribution of morbidity within the insured population (20% of insurees contribute for 80% of the expenses), in conjunction with a wage-based pay-as-you-go financing, proven effectiveness of the services covered by the statuary health insurance is paramount. Proven effictiveness is established through appropriate (clinical) trials, by measurement of defined endpoints.  The view of the statutory health insurance companies onto these endpoints depends on the position of a service within its product cycle. Early in the product cycle when a service aims for approval of coverage by the statutory health insurances, the only endpoints available stem fom registration trials and consequently it is correct to use them in this context. The restriction of endpoints utilized in registration trials is that these trials (and thus their endpoints) are designed to prove the maximum effectiveness in a highly selected patient population.  To estimate the effect of a service for all relevant insurees (i.e. an unselceted general patient population) further non interventional trials  in a „real world“ setting are needed. To estimate the effectiveness of services under these conditions, the use of endpoints derived from administrative claims data has proven to be both valuabel and cost effective.  In either of these two approaches, the benefit has to be evaluated from the patients perspective, thus patients should be involved in the process of the definition of relevant endpoints to a higher degree than in recent years.

Keywords
patient relevant endpoints, statutory health insurance, morbidity, services provided through statutory health insurance

Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher

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Zitationshinweis (Rebscher, H.: „Patientenrelevante Endpunkte aus Sicht der GKV“; in: "Monitor Versorgungsforschung" (MVF) 05/13, S. 41-44.)

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Ausgabe 05 / 2013

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