Entlassung aus der Verschreibungspflicht in Deutschland und dem Vereinigten Königreich

Ein Vergleich am Beispiel des Wirkstoffs Sildenafil 50 mg

In den vergangenen Jahren wurde die Verschreibungspflicht für zahlreiche Wirkstoffe auf nationaler und internationaler Ebene aufgehoben (z. B. Triptane, Antihistaminika oder H2-Rezeptor-Antagonisten). Als „Triagekriterien“ stehen dabei ein „[…] sicherer und einfacher Gebrauch, [die] Stärkung der Patientenverantwortung und [eine] verbesserte Lebensqualität“ im Fokus der Überlegungen (1). Eine Selbstmedikation mit Bezug des Arzneimittels über die Apotheke kann außerdem zu positiven Effekten für das Gesundheitssystem führen (2).

Kriterien zur Entlassung aus der
Verschreibungspflicht
>> Die regulatorische Entscheidung über eine Aufhebung der Verschreibungspflicht für Arzneimittel und Überführung in den Status eines rezeptfreien Medikaments (over-the-counter; OTC) basiert auf unterschiedlichen Kriterien in Abhängigkeit von den zulassenden Behörden. Verfügt der Zulassungsinhaber über eine zentrale Zulassung nach EG-Verordnung Nr. 726/2004, so fällt die Zuständigkeit für die Entlassung aus der Verschreibungspflicht in die europäische Ebene und erfolgt analog der „Guideline on Changing the Classification for the Supply of a Medicinal Product for Human Use“ (3).
Wurde ein Wirkstoff in Deutschland national zugelassen, so finden sich die relevanten Regelungen in § 48 Arzneimittelgesetz (4). In Deutschland wird durch eine Rechtsverordnung (Erlass und Änderung durch das Bundesministerium für Gesundheit im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie und abschließender Zustimmung des Bundesrats sowie Verkündung der geänderten Verordnung im Bundesgesetzblatt) die Anlage 1 der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln (AMVV) entsprechend angepasst und Wirkstoffe somit aus der Verschreibungspflicht entlassen (5). Auf Antrag wird eine Entscheidung durch das Bundesministerium für Gesundheit initiiert, die sich auf eine Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) stützt.
Im Vereinigten Königreich entscheidet die Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) über den Wechsel eines Arzneimittels aus der Verschreibungspflicht (prescription-only medicine) in den OTC-Status (pharmacy medicine). Die dafür relevanten Kriterien sind in der Vorschrift 62(3) der Human Medicines Regulations 2012 festgelegt (6), die sich erkennbar an der entsprechenden europäischen Guideline orientieren (3).
Die Entscheidungskriterien der EU-Guideline definieren Situationen, in denen eine Verschreibungs­pflicht erforderlich ist. Dieser Vorgabe folgend müssen Wirkstoffe, bei denen die Verschreibungspflicht aufgehoben werden soll, ihre Unbedenklichkeit in allen Kriterien nachweisen (vgl. Tab.1).
Zunächst wird bewertet, ob das Arzneimittel ohne ärztliche Aufsicht sicher angewendet werden kann und ob die auf der Verpackung angegebenen Dosierungs- und Verabreichungsempfehlungen befolgt werden können. Die Verbraucher müssen das Anwendungsgebiet in Eigenregie korrekt diagnostizieren und feststellen können, wann ggf. eine ärztliche Intervention erforderlich ist. Das Risiko von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Substanzen sowie angemessene Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zur Risikominimierung sollen ebenfalls in die Bewertung einfließen. Darüber hinaus werden auch Daten zu bekannten Nebenwirkungen des Arzneimittels geprüft, die während der klinischen Studien und der Post-Marketing-Surveillance gemeldet wurden. Abschließend wird eine Abwägung des potenziellen Nutzen-Risiko-Verhältnisses im Hinblick auf eine OTC-Verwendung vorgenommen (Kriterium 1).
Es folgt eine Beurteilung, ob das Medikament ein Missbrauchs- oder Suchtpotenzial besitzt, insbesondere im Hinblick auf eine längerfristige Einnahme. Dabei werden die pharmakologischen Eigenschaften des Wirkstoffs, seine Ähnlichkeit mit anderen Arzneimitteln mit Missbrauchspotenzial sowie etwaige Anhaltspunkte für missbräuchliche Verwendung untersucht. In die Bewertung fließen auch Einschätzungen zum Risiko einer versehentlichen oder absichtlichen Überdosierung mit ein (Kriterium 2).
Sofern neue Wirkstoffe erst kürzlich eine Zulassung erlangt haben und die Evidenzlage somit noch nicht ausreichend ist, da die Wirkung und/oder Nebenwirkungen weitere Untersuchungen erfordern, ist von einer OTC-Freigabe abzusehen (Kriterium 3).
Eine OTC-Freigabe ist ebenfalls zu versagen, wenn Medikamente normalerweise zur parenteralen Verabreichung (d. h. Injektion) ärztlich verschrieben werden (Kriterium 4).
Erektile Dysfunktion als relevante
Public-Health-Problematik
Durch eine zunehmende Prävalenz entwickelte sich die erektile Dysfunktion in den letzten Jahren zu einer nennenswerten Public-Health-Problematik (7). In Deutschland ist nach aktuellen Schätzungen von knapp fünf Millionen Männern mit moderater oder vollständiger erektiler Dysfunktion auszugehen (8), wobei etwa 6,9 % davon einen Behandlungsbedarf aufweisen (9).
Bei der erektilen Dysfunktion handelt es sich um ein ernstzunehmendes Symptom, das sowohl auf psychische als auch organische Ursachen zurückzuführen sein kann und zu großem Leidensdruck bei den Betroffenen führt. Dieser spiegelt sich beispielsweise in einer signifikant niedrigeren gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei erwachsenen Männern mit selbstberichteter erektiler Dysfunktion wider (10, 11). In der Folge können sich Depressionen, selbstverletzendes Verhalten und sogar suizidale Tendenzen entwickeln (12). Ein Wechsel in den OTC-Status und den damit verbundenen niedrigschwelligen Zugang könnte somit eine proaktive Strategie darstellen, um das Selbstwertgefühl betroffener Männer zu verbessern und weitere Folgeschäden zu vermeiden.
Mit Sildenafil ist seit über 25 Jahren eine effektive Behandlungsoption für die Patienten verfügbar, die sowohl in klinischen Studien wie auch im klinischen Alltag erfolgreich getestet wurde. Obgleich als Lifestyle-Präparat klassifiziert, ist die Abgabe durch Apotheken in Deutschland an eine ärztliche Verschreibung gebunden (13).
OTC-Verfahren zu Sildenafil 50 mg in Deutschland und dem Vereinigten Königreich
International hingegen wurden OTC-Switch-Verfahren in Großbritannien, Norwegen und Irland (je 50 mg) sowie Polen (25 mg/50 mg), der Schweiz (25 mg) und Neuseeland (25 mg/50 mg/100 mg) erfolgreich durchgeführt. Am Beispiel der regulatorischen Entscheidung zur Regeldosis 50 mg (14) sollen die Beurteilungen der beiden Zulassungsbehörden in Deutschland und dem Vereinigten Königreich miteinander verglichen werden (vgl. Tab. 2).
Mit der gegenüberstellenden Darstellung wird die unterschiedliche Einschätzung des Sachverhalts (insbesondere im Hinblick auf das Sicherheitsprofil von Sildenafil 50 mg) aus der jeweiligen nationalen Perspektive erkennbar. Entscheidend bleibt dabei festzuhalten, dass für die MHRA unter Berücksichtigung der Kontraindikationen die Vorteile des Medikaments die Risiken überwiegen.
Public-Health-Impact einer möglichen
OTC-Freigabe von Sildenafil 50 mg
Die Aufhebung einer Verschreibungspflicht kann jedoch nicht ausschließlich aus regulatorischer Sicht betrachtet werden. Vielmehr muss auch die Public-Health-Perspektive berücksichtigt werden. Hierbei liegt der Fokus auf der Gesunderhaltung „[…] einzelner Bevölkerungsgruppen durch organisiertes gesellschaftliches Handeln“ (17), d. h. auf den gesundheitlichen Auswirkungen auf patientenrelevanter Ebene (Morbidität, gesundheitsbezogene Lebensqualität oder Nebenwirkungen) und deren weiterreichenden Auswirkungen auf der Ebene des Gesundheitssystems (18).
Diese Betrachtung beschränkt sich nicht nur auf Sicherheits-aspekte der freizugebenden Wirkstoffe, sondern berücksichtigt die Auswirkungen des möglichen Zugangs zu diesen Medikamenten und die Kontrolle möglicher Schwarzmarktaktivitäten. Hinzu kommt die Beurteilung der Relevanz indirekter Auswirkungen auf das Versorgungssystem, z. B. durch eine Entlastung der Ärzteschaft.
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Sildenafil sind in zahlreichen Studien gut belegt (19, 20). Bereits mit der Markteinführung waren zahlreiche positive Auswirkungen und Public-Health-Effekte (z. B. Verbesserung des Gesundheitsbewusstseins von Männern oder Screening und Identifizierung von zuvor unbehandelten Krankheiten) verbunden (21).
Ein kontrollierter Zugang zu Medikamenten außerhalb der ärztlichen Verschreibungspflicht über die Apotheke vor Ort kann ein Ansatzpunkt sein, um einen Arzneimittelmissbrauch einzudämmen (22, 23). So beziehen insbesondere jüngere und behandlungsunerfahrene Männer Sildenafil (oder Präparate, die den Wirkstoff enthalten sollen) regelmäßig über das Internet (24, 25), häufig ohne die Möglichkeit für einen direkten ärztlichen Kontakt (26). Problematisch erscheint dabei insbesondere der Aspekt, dass die erektile Dysfunktion als Prädiktor für Grunderkrankungen eindeutig identifiziert ist. Gerade hier bietet sich aber ein erhebliches Potenzial zur Verbesserung der Versorgung durch einen OTC-Switch, da diese Bevölkerungsgruppe sonst außerhalb der Kontaktmöglichkeiten mit dem Gesundheitssystem agiert und nur selten eine – über standardisierte Internetformulare hinausgehende – professionelle Beratung erhält. Eine primäre Risikoeinschätzung hinsichtlich einer unsachgemäßen Anwendung bei Patienten, die für die Sildenafil-Behandlung nicht geeignet sind, bzw. die Anwendung in Kombination mit kontraindizierten Arzneimitteln (z. B. Nitrate (27)) kann – das zeigen Erfahrungen aus anderen EU-Ländern – erfolgreich in Apotheken durchgeführt werden.
Illegale Bezugsquellen führen dazu, dass die Betroffenen ihre Erektionsprobleme ohne vorherigen Kontakt mit Health Professionals selbst behandeln, was mit erheblichen direkten (durch gefälschte oder verunreinigte Wirkstoffe) und indirekten (durch fehlende Interaktion mit Health Professionals) Risiken verbunden ist (28). Sildenafil und andere PDE5-Inhibitoren zählen mit einem Anteil von bis zu 80% aller beschlagnahmten illegalen Arzneimittel sowohl europa- als auch weltweit zu den am häufigsten gefälschten Medikamenten (29–31), deren Einnahme mit einem erhöhten Risiko für Nebenwirkungen verbunden ist (32, 33). Diese Zahlen unterstreichen die Bedeutung zuverlässiger Lieferketten, die nur über Apotheken zu garantieren sind.
Ein klar benannter Vorteil der OTC-Freigabe ist die Stärkung der heilberuflichen Kompetenz des pharmazeutischen Personals durch fundierte und fachkundige Beratungsleistungen. Die Apotheken leisten somit „[…] auch einen [Public-Health-relevanten] sozialen Beitrag als Vermittler und Vernetzer“ (34). Die erforderliche Fachkompetenz innerhalb der Apotheken ist dabei gewährleistet. Die Ergebnisse einer europäischen Beobachtungsstudie zeigten einen hohen Übereinstimmungsgrad hinsichtlich einer angemessenen Empfehlung für Sildenafil 50 mg zwischen Apothekern und Hausärzten (73%) sowie Spezialisten für Sexualmedizin (91%). Eine Beratung von Patienten mit erektiler Dysfunktion in Apotheken resultierte in der Gesamtbetrachtung somit in genauen Behandlungsempfehlungen, keiner Abgabe von Sildenafil an Männer, die nicht an erektiler Dysfunktion leiden, sowie einer Weiterempfehlung in die ärztliche Behandlung bei Fragen zur kardiovaskulären Gesundheit, zu anderen Komorbiditäten oder zur Begleitmedikation (35). Da nur schätzungsweise 10–20% der betroffenen Männer über 50 Jahre eine ärztliche Praxis konsultieren (36), bieten sich hier Ansatzpunkte für den Zugang zum Gesundheitssystem über die Apotheken im Rahmen der OTC-Verfügbarkeit von Sildenafil.
Die fachärztliche Beratung unterliegt einem enormen ökonomischen Druck, wobei die Vergütungsstrukturen den hohen Zeitaufwand der Diagnostik und Therapie einer erektilen Dysfunktion nicht adäquat reflektieren (37). Zugleich dürfte der urologische Versorgungsbedarf aufgrund demografischer Veränderungen in den kommenden zwei Dekaden um 20% zunehmen. In den nächsten 15 Jahren werden zwei Drittel der niedergelassenen Urologinnen und Urologen aus dem aktiven Berufsleben ausscheiden, was die Gefahr einer Unterversorgung erhöht (38). Somit könnte die aus einer OTC-Freigabe von Sildenafil resultierende Entlastung der urologischen Praxen einen weiteren Vorteil darstellen, da der zunehmende fachärztliche Mangel sowie die sinkende Niederlassungsbereitschaft auf absehbare Zeit voraussichtlich nicht zu beheben sein werden (39, 40). Die Nutzung der vorhandenen ärztlichen Ressourcen sollte somit möglichst effizient im Sinne einer Maximierung der Gesundheit der Gesamtbevölkerung erfolgen: „Sollten zukünftig mehr Patienten bei leichteren Erkrankungen […] statt einer Arztpraxis eine Apotheke aufsuchen, wird das dem Arzt Zeit und Mittel sparen und im Gesundheitssystem eine Ressourcenoptimierung generieren, […] [die] gesundheitsökomisch und gesellschaftlich nicht nur sinnvoll, sondern auch geboten [ist], um für Menschen mit Erkrankungen, die der ärztlichen Therapie […] bedürfen, diese Behandlungen auch weiterhin zu gewährleisten.“ (34) Empirische Untersuchungen haben gezeigt, dass durch eine Intensivierung der Selbstbehandlung durchschnittlich eine Stunde Arbeitszeit täglich pro Hausärztin bzw. -arzt gewonnen werden könnte, was auf patientenindividueller Ebene zu einer Steigerung der Sprechzeit von bis zu 25% führen würde und sowohl zu verbesserter Diagnostik als auch Therapie führen könnte (2). In eine ähnliche Richtung gehen die aktuellen Bestrebungen von gesundheitspolitischer Seite, die mehr Eigenverantwortung der Patienten fordern.
Fazit
Zusammenfassend wird deutlich, dass die Kriterien zur Aufhebung der Verschreibungspflicht in den nationalen Entscheidungsgremien unterschiedlich interpretiert werden. Die Beispiele der konträren OTC-Entscheidungen zu Sildenafil 50 mg und auch 25 mg zeigen, dass die Abwägung zwischen Therapiesicherheit und Public-Health-Impact in Deutschland offenbar anders beurteilt wird als in einigen europäischen Nachbarländern, insbesondere dem Vereinigten Königreich. Wie aus den verfügbaren öffentlichen Dokumenten hervorgeht, wird die Public-Health-Perspektive dabei in Deutschland nicht ausreichend gewürdigt.
Eine OTC-Freigabe kann den Zugang zu Sildenafil erleichtern und gleichzeitig sicherstellen, dass Nutzer Zugriff auf qualitativ einwandfreie Arzneimittel haben und sich nicht aus intransparenten Quellen bedienen müssen. Durch die Beratungsleistungen in der Apotheke wäre ein niedrigschwelliger Zugang zum Gesundheitssystem gewährleistet, insbesondere in ländlichen Gebieten, in denen der Zugang zu ärztlicher Versorgung eingeschränkt sein kann. Darüber hinaus kann die Aufhebung der Verschreibungspflicht dazu beitragen, betroffene Personen früher in eine fachärztliche Versorgung überzuleiten, indem die Apotheke eine zentrale Rolle zur Erkennung von Risiken und Grunderkrankungen einnimmt und einen präventiven Beitrag zur Gesundheitsversorgung von Männern leistet. <<