Die Covid-19-Pandemie stellt die Gesundheitssysteme vor neue Herausforderungen [8-11]. Die Sorge vor einer zeitweiligen Überlastung der stationären Kapazitäten war groß. Eine Steuerung auf regionaler und nationaler Ebene ist nur möglich, wenn valide Daten zeitnah verfügbar sind. Register zu genutzten Intensivkapazitäten und Meldungen an Gesundheitsämter können hilfreich sein, bieten jedoch nur eingeschränkt Informationen über das Geschehen in Krankenhäusern. Diese Lücke können Routinedaten füllen, die auf gesetzlicher Grundlage ohne zusätzlichen Erfassungsaufwand strukturiert und standardisiert zur Verfügung stehen [4]. Der Verein Qualitätsindikatoren für Kirchliche Krankenhäuser (QKK e.V.) führt seit mehr als einem Jahrzehnt ein trägerübergreifendes Qualitätsbenchmarking unter Nutzung von Routinedaten durch [1]. Dazu werden durch Dritte veröffentlichte sowie im Verein entwickelte Qualitätsindikatoren unter Nutzung der Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) quartalsweise berechnet und die Ergebnisse an die Mitgliedseinrichtungen in einem offenen Vergleich zurückgemeldet. Das QKK-Indikatorenset umfasst 120 Kennzahlen in der aktuellen Version 4.21. Von diesen wurden 70 den German Inpatient Quality Indicators (G-IQI), 17 den Patient Safety Indicators (PSI) der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) sowie 11 der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Sozialgesetzbuch V entnommen. Im Verein selbst wurden 22 Qualitätsindikatoren entwickelt. Besonderes Augenmerk galt hierbei vulnerablen Patientengruppen. Mitglieder des QKK e. V. sind sowohl einzelne Krankenhäuser als auch kirchliche Träger von Krankenhäusern und Verbände. Das Indikatorenset wurde im 1. Halbjahr 2020 kurzfristig um Kennzahlen zu Covid-19 erweitert. Auf der Basis dieser Kennzahlen soll über die Versorgung von Covid-19-Patienten in kleineren und mittleren Krankenhäusern berichtet werden.

>> Die Auswahl, Entwicklung und Evaluation von Qualitätsindikatoren erfolgt beim QKK e. V. über ein systematisches Vorgehen [12]. Angesichts des kurzfristigen Bedarfs an einer Festlegung von Kennzahlen zu Covid-19 erfolgte deren Auswahl jedoch in einem verkürzten Verfahren ausgehend von einer Beschreibung der Häufigkeit entsprechender Patienten, von der Adaptation bestehender Indikatoren wie der Langzeitbeatmung sowie von der Betrachtung erkrankungsspezifischer Komplikationen aus der Literatur [14]. Auf eine weitergehende Risikoadjustierung wurde zu Gunsten einer raschen und nachvollziehbaren Ergebnisrückmeldung verzichtet. Die Covid-19-Kennzahlen waren somit als Managementinformationen zu betrachten, nicht als Qualitätsindikatoren im engeren Sinne. Im April 2020 konnte das QKK-Indikatorenset um ein Modul Covid-19 mit 18 Kennzahlen ergänzt werden.
Von den Mitgliedseinrichtungen des QKK e.V. wurden die Daten nach § 21 KHEntG für Patienten mit Entlassung zwischen dem 1.1.2020 und dem 30.6.2020 durch beauftragte Dienstleister bzw. durch Nutzung entsprechender Software ausgewertet (3M Deutschland GmbH, Neuss; Saatmann GmbH & Co. KG, Worms). Die Ergebnisse zu den 18 Kennzahlen des Moduls Covid-19 wurden für Entlassungen im 1. Quartal und im 1. Halbjahr 2020 zur Durchführung eines Vergleichs der Mitgliedseinrichtungen des QKK e.V. zusammengeführt. Die Verpflichtung der Vereinsmitglieder zur Bereitstellung ihrer Daten war angesichts der durch die Corona-Pandemie angespannten Situation allerdings aufgehoben. Der Vergleich umfasste mit 67 Krankenhäusern daher nur einen Teil der Mitgliedschaft.
Seit dem 17.2.20202 bestand in der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, German Modification (ICD-10-GM) die Möglichkeit, Covid-19 mit dem Kode U07.1! zu kodieren. Mit Einführung des Kodes U07.2! am 24.3.2020 wurde unterschieden zwischen Covid-19 mit Nachweis des Virus (U07.1!) und Covid-19 ohne Nachweis des Virus (U07.2!). Der Kode U07.2! wurde nur bei zwei Kennzahlen im Modul Covid-19 berücksichtigt (QKK C-08 und QKK C-13). Alle anderen Kennzahlen und Angaben beziehen sich auf Patienten mit Virusnachweis. Der mit Datum vom 25.5.2020 eingeführte Kode U99.0! „Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf SARS-CoV-2“ wurde nicht verwendet.
Zu den 18 Kennzahlen des Moduls Covid-19 standen die Ergebnisse je Krankenhaus als Werte des Zählers und des Nenners bei Raten sowie als Gesamtstunden mit der Anzahl eingeschlossener Fälle bei Zeitdauern zur Verfügung. Die Gesamtergebnisse für die Mitgliedseinrichtungen des QKK e.V. wurden aus den Ergebnissen je Krankenhaus errechnet. Zur Beschreibung der Verteilung über die Einrichtungen wurde der Median verwendet. Der Zusammenhang mit der Krankenhausgröße, umgesetzt über die Anzahl stationärer Behandlungsfälle im ersten Halbjahr 2020, wurde mit dem nicht-parametrischen Korrelationskoeffizienten nach Spearman untersucht. Die Variabilität der Versorgung wurde über den Variationskoeffizienten (VK) der Ergebnisse je Krankenhaus abgeschätzt. Das 95%-Korrelationsintervall für den VK wurde nach [3] berechnet.
Ergebnisse
Die Anzahl der stationären Behandlungsfälle je Krankenhaus lag im ersten Halbjahr 2020 zwischen 617 und 21.326 (Median 6.217 stationäre Behandlungsfälle). Der Anteil von Patienten mit Covid-19 an allen stationären Behandlungsfällen betrug 0,47% (s. Tabelle 1). Sechs der 67 Krankenhäuser hatten keinen Patienten mit Covid-19 versorgt. Im Median waren es 18 Fälle. Der Zusammenhang zwischen dem Anteil von Patienten mit Covid-19 und der Anzahl stationärer Behandlungsfälle war mit einem Korrelationskoeffizienten von 0,138 statistisch nicht signifikant (p=0,266, N=67). Alle sechs Krankenhäuser ohne Patienten mit Covid-19 gehörten gemessen an der Zahl stationärer Behandlungsfälle zur Hälfte der kleineren Einrichtungen. Von den stationär versorgten Covid-19-Fällen verstarben 17,77% im Krankenhaus. Die Sterblichkeit der Covid-19-Fälle lag zwischen 0,94% in der Altersgruppe von 20 bis 44 Jahren und 35,20% in der Altersgruppe über 84 Jahre (Tab. 1).
Von den 61 Krankenhäusern mit mindestens einem Patienten mit Covid-19 versorgten 53 im Median 6 Patienten auf Intensivstation (s. Tabelle 2). Auch beim Anteil der Patienten auf Intensivstation bestand mit einem Korrelationskoeffizienten von 0,125 kein statistisch signifikanter Zusammenhang mit der Krankenhausgröße (p=0,339, N=61). Insgesamt wurden etwas weniger als ein Drittel der Patienten mit Covid-19 auf Intensivstation behandelt. Die Verweildauer der Patienten auf Intensivstation lag im Mittel bei 11 Tagen. Ein Fünftel der Patienten mit Covid-19 wurde im Mittel über 12 Tage beatmet. 50 der 53 Krankenhäuser mit Behandlung auf Intensivstation führten eine Beatmung durch. Beatmete Patienten hatten mit 41,14% die höchste Sterblichkeit bei allen betrachteten Kollektiven (Tab 2).
Ein Atemnotsyndrom trat bei Patienten mit Covid-19 in 44 Krankenhäusern auf (72% von 61 Krankenhäusern), eine Sepsis in 43 Krankenhäusern (70%). Im Median waren jeweils 3 Patienten zu versorgen. Nur in 12 Krankenhäusern hatte sich bei keinem Patienten mit Covid-19 ein Atemnotsyndrom oder eine Sepsis entwickelt (20%).
Die Anzahl von Patienten mit Atemnotsyndrom oder Sepsis lag jeweils bei rund 10% (s. Tab. 3).
Die Krankenhäuser waren in sehr unterschiedlichem Ausmaße von der Pandemie betroffen. Der Anteil von Covid-19-Patienten erreichte maximal 2,25%, entsprechend etwa 2 von 100 Patienten, im Median waren es 0,31%. In der am häufigsten betroffenen Altersgruppe von 65 bis 84 Jahren lag die Sterblichkeit bis zu 100% bei einem Median von 20%. Mit einem VK zwischen 0,59 (Mittlere Beatmungsdauer, 95%-KI 0,439-0,744) und 0,83 (Mortalität bei Behandlung auf Intensivstation, 95%-KI 0,585-1,079) waren die Ergebnisse bei intensivmedizinischer Versorgung zwischen den Krankenhäusern ähnlich. Schwerwiegende Komplikationen entwickelten sich hingegen mit einem VK von 1,04 (Sepsis, 95%-KI 0,709-1,370) und 1,16 (Atemnotsyndrom, 95%-KI 0,761-1,557) in unterschiedlichem Ausmaß. Mit einem VK von 2,22 (95%-KI 0,972-3,464) war der Anteil von Patienten ohne Virusnachweis sehr inhomogen.
Diskussion
Die vorliegenden Ergebnisse der im QKK e.V. zusammengeschlossenen Krankenhäuser zeigen die Machbarkeit und den hohen Informationsgehalt Covid-19 bezogener Kennzahlen, die über eine Analyse von Routinedaten berechnet werden. Die Ergebnisse bilden sowohl die medizinische Schwere der Pandemie als auch den damit verbundenen Ressourcenaufwand ab. Routinedaten bieten den Vorteil einer vollzähligen und zeitnahen Ergänzung von Informationen über die etablierten Meldungen an Register hinaus. Da die Daten ohne zu-
sätzlichen Erfassungsaufwand als Nebenprodukt der Krankenhausabrechnung entstehen, ist deren Bereitstellung auch in schwierigen Zeiten zumutbar.
Mit den vorgestellten Kennzahlen liegen erstmals Informationen aus einem größeren Kreis kleinerer und mittlerer Krankenhäuser zur Versorgung von Patienten mit Covid-19 vor. Eine Einschränkung des Kollektivs über die Art der Krankenversicherung bestand im Unterschied zu [5] nicht. Die Stichprobe umfasste sowohl gesetzlich wie auch privat versicherte Personen. Allerdings handelte es sich ausschließlich um Einrichtungen konfessioneller Träger. Eine Verzerrung durch systematische Unterschiede in der Versorgung von Patienten mit Covid-19 zwischen konfessionellen Trägern einerseits und kommunalen sowie privaten Trägern andererseits kann damit nicht ausgeschlossen werden.
Auch außerhalb der Maximalversorgung war nahezu jedes Krankenhaus von der Corona-Pandemie betroffen. Dies umfasste eine intensivmedizinische Versorgung mit künstlicher Beatmung. Damit waren entsprechende Versorgungsmöglichkeiten auch bei kleineren und mittleren Krankenhäusern aufzubauen. Die im Vergleich zu anderen Covid-19-Kennzahlen höhere Homogenität könnte für eine klar geregelte Umsetzung der intensivmedizinischen Versorgung sprechen. Beispielsweise waren die Häufigkeit einer Behandlung auf Intensivstation als Anhalt für die Indikationsstellung sowie die Dauer einer künstlichen Beatmung als Hinweis auf eine Evidenzbasierung zwischen den Krankenhäusern vergleichbar.
Patienten mit Atemnotsyndrom oder Sepsis bei Covid-19 sind jeweils mit einem Median von 3 selten, aber sie treten in über 70%
der Krankenhäuser mit Covid-19-Fällen auf. Dort gilt es dann, für diese seltenen, aber schwerwiegenden Behandlungssituationen strukturelle Möglichkeiten und personelle Ressourcen vorzuhalten. Im Vergleich zur Literatur war der Anteil von Covid-19-Patienten, die ein Atemnotsyndrom entwickelten, mit rund 10% niedrig. In einem systematischen Literaturreview lag dieser Anteil nur in einer von 17 eingeschlossenen Studien niedriger; betrug aber im gewichteten Mittel 33% [13]. Unter den ersten 50 Patienten mit Covid-19 am Universitätsklinikum Aachen betrug dieser Anteil fast 50% (24 von 50 Patienten) [2].
Auch für die Sepsis und den septischen Schock wurden deutlich höhere Raten berichtet. Unter den ersten 191 Patienten, die in Wuhan stationär behandelt wurden, entwickelten 59% eine Sepsis und 20% einen septischen Schock [15]. Zu untersuchen wäre, ob sich die Herausforderungen bei der Versorgung von Patienten mit Covid-19 zwischen kleineren und mittleren Krankenhäusern einerseits und Universitätskliniken andererseits, aus denen typischerweise Studien berichtet werden, unterschieden.
Ein Anteil von 0,47% Covid-19-Patienten mit Virusnachweis bei den Mitgliedseinrichtungen des QKK e.V. im 1. Halbjahr 2020 entsprach nahezu dem Anteil von 0,45%, der von der Initiative Qualitätsmedizin (IQM) für stationäre Aufnahmen bis zum 19.4.2020 berichtet wurde [6]. Hierbei handelt es sich vermutlich um eine untere Grenze. Die Möglichkeit zur Kodierung von Covid-19 wurde erst im Februar eingeführt. Der hohe Anteil von Patienten mit Covid-19 ohne Virusnachweis dürfte neben einer möglicherweise fehlenden Verfügbarkeit von Tests am Anfang der Pandemie auch durch Kodierfehler bedingt sein. Unter den Fällen mit einem Kode U07.2! werden sich jedoch auch echte Fälle von Covid-19 befunden haben, die bei den Kennzahlen des QKK e.V. unter Annahme einer überwiegenden Fehlkodierung keine Berücksichtigung fanden. Diese Annahme wird durch die erreichte hohe Güte des Virusnachweises getragen [7]. Im Vergleich mit den beim Robert Koch-Institut gemeldeten Covid-19-Fällen waren die in den Krankenhäusern stationär versorgten Patienten älter (s. https://corona.rki.de/).
Die Schwere der Erkrankung spiegelte sich im häufigen Bedarf einer intensivmedizinischen Versorgung, der hohen Anzahl schwerer Komplikationen wie dem Atemnotsyndrom und der Sepsis sowie einer Sterblichkeit von fast 18% wider. Der Anteil von beatmeten Patienten lag mit 20% etwas höher als bei AOK-Versicherten mit 17% [5]. AOK-Versicherte wurden hingegen mit 13,5 Tagen im Mittel etwa 2 Tage länger beatmet als im vorgestellten Kollektiv. Die Sterblichkeit lag bei AOK-Versicherten mit 52,5% und 16,0% sowohl bei beatmeten als auch bei nicht beatmeten Patienten mit Covid-19 höher. Aus einer Qualitätsperspektive bieten sich diese Unterschiede als Ausgangspunkt für weitergehende Vergleiche zwischen Versorgungsstrukturen in Deutschland an.
Für gesundheitspolitische Entscheidungen in Bund und Ländern könnte eine monatliche Auswertung von Routinedaten die geeignete Grundlage für eine engmaschige Überwachung des Pandemiegeschehens bieten. Sich anbahnende Engpässe oder die Auswirkungen einzelner Maßnahmen könnten damit beobachtet werden, um so zeitnahe Reaktionen zu ermöglichen. Einzelne Krankenhäuser können sich mit den Zahlen über die Situation vergleichbarer Einrichtungen informieren. Die Klärung, ob und welche Kennzahlen als Qualitätsindikatoren geeignet sind, bleibt weiteren Arbeiten vorbehalten. Für die Versorgung von Patienten in der Corona-Pandemie ist es von hoher Bedeutung, kleinere und mittlere Krankenhäuser auf die Behandlung von schweren Verläufen mit Intensivpflichtigkeit vorzubereiten. <<