Screening auf Vorhofflimmern zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien: Modellierung von Versorgungspotenzialen und Kosteneffizienz

Die Durchführung eines Screenings auf Vorhofflimmern (VHF) wird in der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) (Hindricks et al. 2020) empfohlen, ist in Deutschland derzeit jedoch nicht in Form systematischer Gesundheitsprogramme implementiert. Angesichts des demografischen Wandels und des altersabhängigen Auftretens von VHF wird prognostiziert, dass bis 2060 die Anzahl der über 65-jährigen Patienten mit VHF in Europa auf über 14 Mio. steigen wird (Krijthe et al. 2013). Da VHF einen relevanten Risikofaktor für einen Schlaganfall darstellt, wird dem Screening auf VHF eine zunehmende Bedeutung zukommen. Um mögliche Effekte der Einführung eines leitliniengerechten Screenings auf VHF im deutschen Versorgungskontext – insbesondere zur langfristigen Vermeidung gesundheitlicher sowie gesundheitsökonomischer Folgen – beurteilen zu können, wurde 2019 eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Dabei konnte keine Evidenz aus abgeschlossenen, prospektiven Studien im deutschen Versorgungskontext identifiziert werden, die langfristige klinisch relevante Ereignisse nach Durchführung eines Screenings auf VHF berichten. Vor diesem Hintergrund wurde ein Markov-Modell entwickelt, mit dem die Effekte eines Screenings auf VHF simuliert werden können. Dieses Modell soll einen Beitrag für die fachöffentliche Diskussion zur Detektion von VHF und Prävention thromboembolischer Ereignisse liefern und die Ableitung adäquater Maßnahmen für eine bessere Versorgung ermöglichen. Für die vorliegende Arbeit wurden einerseits die langfristigen Effekte einer konsequenten Umsetzung der in der ESC-Leitlinie vorgesehenen Screeningmaßnahmen hinsichtlich der Vermeidung VHF-assoziierter Schlaganfälle und systemischer Embolien untersucht. Andererseits wurden die direkten gesundheitsökonomischen Implikationen aus Perspektive der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) betrachtet.

>> Es wurde ein Markov-Modell bestehend aus einem Screeningarm und einem Vergleichsarm (ohne Screening) entwickelt, in welchem Versicherte über einen Zeitraum von 5 Jahren (20 Quartalseinheiten) beobachtet werden.

Eckpunkte der Modellierung
Die Modellpopulation leitet sich über einen prävalenzbasierten Ansatz aus der Versichertenpopulation der GKV ab. Basierend auf der KM6-Statistik (Bundesministerium für Gesundheit 2019) erfolgte eine Stratifizierung nach Alter und Geschlecht (AGG) in 5 Jahres-Altersgruppen (bis 85+). Die Zielgruppe von Versicherten mit bislang unerkanntem VHF wurde ermittelt, indem die Versichertenpopulation um die entsprechende AGG-spezifische Diagnoseprävalenz (Ohlmeier et al. 2013) bereinigt wurde. Der Anteil Versicherter mit unerkanntem VHF wurde basierend auf Literaturangaben (Aronsson et al. 2015) auf 32% der Diagnoseprävalenz determiniert. Darüber hinaus wurde der Versichertenanteil mit VHF charakterisiert nach paroxysmalem bzw. persistentem VHF.
In Anlehnung an die aktuelle Leitlinie der ESC durchlaufen im Screeningarm Versicherte ab 65 Jahren ein opportunistisches Screening und Versicherte ab 75 Jahren einen systematischen Screening-Ansatz. Für ersteres wurde angenommen, dass 65% der Versicherten innerhalb von 12 Quartalen einem Screening unterzogen werden. Das systematische Screening sieht vor, dass 80% der Zielgruppe innerhalb von 8 Quartalen gescreent werden. Für beide Teilpopulationen wird von einem Screening im Rahmen der Regelversorgung ausgegangen; die Screening-Leistungen geschehen daher im Rahmen von ohnehin stattfindenden Arztbesuchen.
Beide Gruppen werden einmalig einem Screening mittels 12-
Kanal-EKG unterzogen. Für die Diagnosegüte wurde eine Aufteilung auf Grundlage der Gesamtsensitivität (Welton et al. 2017) und den Patientenanteilen (Aronsson et al. 2015) für die Versicherten der deutschen GKV (Bundesministerium für Gesundheit 2019) vorgenommen. Es resultiert eine Sensitivität von 100% für persistentes bzw. 44,15% für paroxysmales VHF. Als Spezifität wurden 100% angenommen, da das 12-Kanal-EKG den Goldstandard in der VHF-Diagnostik darstellt.
Für Patienten mit einer VHF-Diagnose sieht das Modell die Einleitung einer Arzneimitteltherapie mit einem Vitamin K-Antagonisten (VKA) oder einem Direkten Oralen Antikoagulans (DOAK) vor. Verordnungsanteile wurden laut Arzneiverordnungs-Report 2019 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (Schwabe et al. 2019) festgelegt auf 32% VKA, 26% Apixaban, 5% Dabigatran, 28% Rivaroxaban und 9% Edoxaban.

Gesundheitliche Effekte
Klinisch relevante Ereignisse können unabhängig von der Durchführung eines Screenings zu jeder Zeit auftreten. Die Ereignisraten richten sich nach dem Vorliegen von VHF, der Behandlung (ja/nein), sowie dem eingesetzten Antikoagulans. Der Übergang zwischen den Gesundheitsstadien wird durch entsprechende Markov-Iterationen simuliert und erfolgt u.a. unter Berücksichtigung der langfristigen Therapieadhärenz (Collings et al. 2017).
Als mögliche klinisch relevante Ereignisse können einerseits Schlaganfälle und systemische Embolien auftreten, deren Vermeidung zentrale Therapieziele einer Antikoagulation bei VHF darstellen. Andererseits können Blutungsereignisse z.B. in Form schwerer extra- und intrakranieller Blutungen auftreten. Nicht-schwere Blutungsereignisse wurden aufgrund der bereits komplexen Modellstruktur nicht berücksichtigt. Die verwendeten Ereignisraten basieren auf der deutschen Routineversorgung (Hohnloser et al. 2018), wobei die Berechnung fehlender Ereignisraten für Edoxaban sowie Placebo über die Applikation von Rate Ratios gegenüber Warfarin aus der Metaanalyse von Tawfik et al. (2016) auf die Daten zur VKA-Referenzpopulation in Hohnloser et al. (2018) erfolgte (Tabelle 1). Die Ereignisraten von Blutungen wurden um die Raten bei fehlender OAK-Therapie korrigiert. Mortalitätsraten für Ereignisse wurden auf Basis von Literaturangaben hergeleitet (Springer et al. 2018; Kolominsky-Rabas et al. 2006; Michalski et al. 2015).

Gesundheitsökonomische Effekte
Es wurden Screeningkosten, ärztliche Behandlungskosten, Arzneimittelkosten sowie direkte Kosten der gesundheitlichen Endpunkte berücksichtigt. Für Patienten mit VHF-Diagnose wurden Zuweisungen aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA, Stand 2020) (Bundesamt für Soziale Sicherung 2019a, 2019b) berücksichtigt. Aufgrund der Hierarchisierung von VHF über Hypertonie ist der Anteil von circa 87% der Versicherten mit Vorhofflimmern und entsprechender Komorbidität von Relevanz. Für diese Patienten wurde
lediglich die Zuweisungsdifferenz zwischen Hypertonie und VHF berücksichtigt.
Bei Eintritt eines ischämischen Schlaganfalls, einer systemischen Embolie oder einer intrakraniellen Blutung wird eine dauerhaft erhöhte Kostenentstehung angenommen.
Die Berechnung der Kosten für einen Schlaganfall erfolgte inflationsbereinigt nach Kolominsky-Rabas et al. (2006). Für intrakranielle Blutungen und systemische Embolien erfolgte aufgrund fehlender Literatur eine Übertragung des Kostenverlaufs vom ischämischen Schlaganfall unter Verwendung eines Kostenfaktors, welcher auf Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG)-Vergütung gegenüber intrakraniellen Blutungen bzw. systemischen Embolien abgeleitet wurde. Bei schweren extrakraniellen Blutungen wurde eine rein stationäre Behandlung angenommen.
Tabelle 2 listet die im Modell berücksichtigten Kostenkomponenten auf.
Ergebnisse
Gesundheitliche Effekte eines VHF-Screenings laut Leitlinie
Die Ermittlung der zu screenenden Modellpopulation wird in Tabelle 3 dargestellt.
In der Modellierung treten in der Gruppe ohne Screening über einen Zeitraum von 5 Jahren 163.150 VHF-assoziierte Schlaganfälle sowie 34.410 systemische Embolien auf. Mit leitlinienkonformem Screening auf VHF reduziert sich die Zahl VHF-assoziierter Schlaganfälle auf 141.062 und die Zahl systemischer Embolien auf 29.873.
Die Ergebnisse zeigen somit ein Potenzial von insgesamt 26.626 vermiedenen Ereignissen (davon 22.088 Schlaganfälle und 4.538 sys-
temische Embolien) über 5 Jahre auf. Dem stehen 3.841 zusätzliche intra- und extrakranielle Blutungen gegenüber. Bei Betrachtung der Todesfälle nach Schlaganfällen, systemischen Embolien sowie Blutungen ergibt sich eine Differenz von 8.247 vermiedenen Todesfällen im Screeningarm. Ergebnisse der Modellberechnungen werden in Tabelle 4 dargestellt.

Gesundheitsökonomische Effekte eines Screenings auf VHF laut Leitlinie
Bei Betrachtung der Differenz aller Gesamtkosten nach 5 Jahren ergibt sich ein Kostenvorteil in Höhe von etwa 274,6 Millionen Euro gegenüber der Gruppe ohne Screening.
Die Screeningkosten pro identifiziertem Patienten mit VHF betragen 349 Euro, wobei die Gesamtkosten für die Durchführung des Screenings über 5 Jahre etwa 99,1 Millionen Euro betragen. Bei Diagnose auf VHF fallen für die Arzneimitteltherapie zusätzlich Kosten an, die sich innerhalb des Beobachtungszeitraums auf ca. 355,3 Millionen Euro belaufen. Diesen zusätzlichen Kosten stehen Einsparungen bei der Versorgung der klinisch relevanten Ereignisse in Höhe von 755,1 Millionen Euro gegenüber. Das führt zu Einsparungen auf Ebene einzelner Krankenkassen in Höhe von 966 Euro pro identifizierten Versicherten mit VHF.
Bei Berücksichtigung der Zuweisungen aus dem Morbi-RSA kommt es in den 5 Jahren zu Verschiebungen in Höhe von etwa 1,4 Milliarden Euro. Auf Ebene der einzelnen Krankenkasse ergibt sich pro Versichertem mit VHF-Diagnose so eine Einsparung in Höhe von 4.854 Euro.
Eine Übersicht der Ergebnisse findet sich in Tabelle 5.
Diskussion
Die vorgestellten Ergebnisse beruhen auf
der bislang umfassendsten Modellierungsstudie zur Implementierung eines leitliniengerechten Screenings auf VHF zur Schlaganfallprävention in Deutschland. In diesem Rahmen wurde in Anlehnung an die ESC-Leitlinie ein Screening-ansatz mit opportunistischem Screening auf VHF von 65 bis 74 Jahren und systematischem Screening ab 75 Jahren simuliert. Dabei zeigte sich ein relevantes Potenzial zur Identifizierung von Pa-
tienten mit bislang ungedecktem Therapiebedarf und zur Verhinderung ischämischer Schlaganfälle und systemischer Embolien.
Zur Gewährleistung einer höchstmöglichen Qualität und Plausibilität der Modellierungsergebnisse wurden zu den einzelnen Modellparametern systematische Literaturrecherchen durchgeführt und notwendige Berechnungen evidenzbasiert durchgeführt. Durch das Fehlen abgeschlossener, prospektiver Studien im deutschen Versorgungskontext zu den gesundheitlichen und ökonomischen Auswirkungen eines Screenings auf VHF gab es bisher keine zuverlässigen Ergebnisse zu den zu erwartenden Effekten bei einer systematischen Implementierung. Mit dieser Studie wurde nun eine Grundlage für die fachöffentliche Diskussion geschaffen.
So konnte auf klinischer Seite aufgezeigt werden, dass bei Einführung eines Screenings über 5 Jahre und Annahme eines Therapiemixes insgesamt über 26.000 Schlaganfälle und systemische Embolien verhindert werden könnten. Eine Einordnung der Größenordnung des Effekts für den deutschen Versorgungskontext ist nicht einfach möglich. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die geschätzte Zahl der durch ein verbessertes VHF-Screening vermiedener Schlaganfälle über 10% aller VHF-assoziierter Schlaganfälle betrifft (unter der Annahme, dass ca. 20% der jährlichen 260.000 Schlaganfälle VHF-assoziiert sind).
Eine Unterschätzung der wahren Effekte dürfte aus konservativen Annahmen hinsichtlich der VHF-Detektionsraten resultieren. Zum einen wird ein mehrfach höherer Anteil von paroxysmalem VHF angenommen, als es bei diagnostiziertem VHF beobachtet werden kann. Zum anderen wurde die Sensitivität des 12-Kanal-EKG für paroxysmales VHF mit ca. 44,2% konservativ berechnet.
Die Ergebnisse der Strokestop-Studie (Svennberg et al. 2021) zeigten ebenfalls, dass ein Screening auf Vorhofflimmern in der Population von 75- und 76-Jährigen der Vermeidung von Schlaganfällen und systemischen Embolien zuträglich ist. Bei 14.387 Patienten im Interventionsarm (Screening) traten 160 Events weniger auf als im gleichgroßen Kontrollarm (kein Screening). Eine Hochrechnung dieser Ergebnisse auf die ca. 10 Millionen gescreenten Versicherten im Rahmen dieser Modellierung bestätigt die bewusst konservativ gewählten Annahmen des Modells.
Auf der Kostenseite zeigen die Modellergebnisse ein Einsparpotenzial von 274,6 Mio. Euro über 5 Jahre auf. Indirekte Kosten sind dabei nicht berücksichtigt, da diese aufgrund des Alters der Modellpopulation (65+ Jahre) vernachlässigt werden können. Eine Unsicherheit ergibt sich aus der begrenzten Datenlage zu aktuellen Kosten von Schlaganfällen sowie kaum vorhandenen Daten zu den Kosten systemischer Embolien und schwerer Blutungen im Zeitverlauf. Die dazu getroffenen Modellannahmen decken sich in ihrer Größenordnung jedoch mit den Angaben einer aktuellen Übersichtsarbeit von Düvel et al. (2021).
Unter Berücksichtigung der Zuweisungen aus dem Morbi-RSA entsteht pro Versichertem mit VHF ein Nettoeffekt von 4.849 Euro über 5 Jahre. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die geschätzten Zuweisungen aus dem RSA auf dem Stand 2020 beruhen. In 2021 wird das Vollkostenmodell implementiert, was eine Übertragung der Ergebnisse erschwert. Es kann jedoch angenommen werden, dass die Kompensationseffekte des RSA ab 2021 steigen. Während die Höhe der Zuweisungen für VHF leicht gesunken ist, entfällt ab 2021 die Dominanzbeziehung zur Hypertonie, welche 87% der Versicherten mit VHF betrifft. Die Interpretation der Ergebnisse sollte unter Berücksichtigung der Unsicherheit erfolgen, die sich aus der begrenzten Datenverfügbarkeit zu einzelnen Modellparametern ergibt. Im Rahmen von Sensitivitätsanalysen wurden eine Vielzahl von Parametern variiert. Die Kernergebnisse, insbesondere hinsichtlich der Vermeidung von Wirksamkeitsevents sowie des ökonomischen Vorteils durch Screening, waren dabei robust (s. ergänzendes Material online unter www@m-vf.de). Angesichts der zunehmenden Relevanz von VHF, die mit dem demografischen Wandel einhergeht, ist eine Verbesserung der Evidenzlage erstrebenswert, um auch zukünftig informierte Entscheidungen im Versorgungskontext treffen zu können.
Fazit für die Praxis
Die Ergebnisse zeigen ein bedeutsames Potenzial des leitlinien-gerechten Screenings auf VHF zur Vermeidung VHF-assoziierter Schlaganfälle und systemischer Embolien bei gleichzeitigen Kosten-einsparungen für die GKV. Die Ausschöpfung des vollen Potenzials an Versorgungsverbesserung könnte durch eine konsequente Umsetzung der Leitlinienempfehlung erreicht werden. Für eine umfassende und flächendeckende Detektion von Versicherten mit unerkanntem VHF wäre es denkbar, bei Versicherten mit altersbedingt erhöhtem Schlaganfallrisiko oder weiteren Risikofaktoren Programme für eine regelmäßige und systematische Untersuchung auf VHF zu etablieren.

Merksätze
• Durch konsequente Umsetzung eines leitlinienkonformen VHF-Screenings lassen sich jährlich eine bedeutende Anzahl ischämischer Schlaganfälle und systemischer Embolien verhindern.
• Die Prävention von ischämischen Schlaganfällen und systemischen Embolien ist aus Perspektive der GKV kostensparend und wirtschaftlich. <<