Aktuelle klinische Herausforderungen und neue Wege bei Polymyalgia rheumatica (PMR)

17.10.2024 17:52

Die PMR ist nach der rheumatoiden Arthritis (RA) die zweithäufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung bei Menschen über 50 Jahren. [1,2] Sie stellt Behandelnde vor große klinische Herausforderungen, da die Diagnosestellung anspruchsvoll ist und die Behandlungsoptionen mit Glukokortikoiden als die einzige zugelassene Therapie sehr eingeschränkt sind. [3,4] Anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh-Kongress 2024) diskutierten Expert:innen unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, über diese Herausforderungen und stellten zukünftige Therapieoptionen vor.

Herausforderungen in der Diagnostik und Therapie der PMR

Die PMR ist eine systemische Erkrankung mit multifaktorieller Ätiologie. Die genaue Ursache ist unklar. Verschiedene Zytokine sind in die Pathogenese involviert, darunter Interleukin-(IL) [6,5,6]

„Wir wissen, dass IL-6 eine erhebliche Rolle in der Pathogenese der PMR spielt“, erläuterte Prof. Dr. med. Andreas Krause, Berlin. IL-6 trägt zur Entstehung der lokalen und systemischen Entzündungen und damit der typischen Symptome bei PMR bei – wie Schmerzen in den Schultern, im Nacken und im Beckenbereich sowie Morgensteifigkeit. [6] Die Diagnostik der PMR ist anspruchsvoll, da nur ältere Klassifikationskriterien, aber keine speziellen Diagnosekriterien vorhanden sind, und mögliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden sollten. [3,7]

Die aktuell empfohlene Standardtherapie der PMR sind Glukokortikoide (GC). Meist spricht die PMR gut auf die GC-Therapie an. Bei stabiler Remission wird empfohlen, die Dosis schrittweise zu reduzieren. Ziel ist es, die Therapie abzusetzen. 40-60% der Patient:innen erleiden beim GC-Ausschleichen jedoch ein Rezidiv oder Rezidive. Dadurch wird das Ziel, die GC-Therapie abzusetzen, verzögert bzw. nicht erreicht. [7-9] Viele PMR-Patient:innen müssen langfristig GC einnehmen. Der Anteil der Patient:innen, die nach 1, 2 und 5 Jahren immer noch eine GC-Therapie erhalten, beträgt 77 %, 51 % bzw. 25 %. [10,11] Zudem ist die GC-Langzeitbehandlung mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden. Etwa 50 % der PMR-Patient:innen entwickeln unerwünschte Ereignisse (AEs) und Komplikationen unter der GC-Therapie, so dass der Bedarf an wirksamen und sicheren neuen Therapien hoch ist. [8,9,12,13]

Derzeit wird bei schwierig zu behandelnden PMR-Patienten in der bisherigen PMR-Leitlinie von 2017 lediglich der Einsatz von Methotrexat (MTX) zusätzlich zu den GC empfohlen. Allerdings ist der Einsatz von MTX bei PMR als GC-sparendes Mittel nur off-label möglich und die Datenlage ist zudem nicht eindeutig in Bezug auf die Wirksamkeit von MTX. [7,8] „Wir brauchen neue Therapieoptionen, insbesondere um GC einzusparen und deren Langzeitnebenwirkungen zu verhindern“, erklärte Prof. Krause. Therapiealternativen sind auch bei GC-Unverträglichkeit und/oder unzureichender GC-Wirkung nötig. Ein vielversprechender Ansatz, der bereits in randomisierten, kontrollierten Studien getestet wurde, ist hier die IL-6-Rezeptor-Inhibition. [9]

Die IL-6-Rezeptor-Inhibition in der Rheumatologie – Effektivität und Sicherheit

Prof. Dr. med. Gerd R. Burmester, Berlin, ging genauer auf die Hemmung des IL-6-Rezeptor-Signalweges ein – als möglichem neuen Therapieansatz bei PMR, der schon zu positiven Ergebnissen in klinischen Phase-III-Studien geführt hat. [14-16] Beispielsweise wurde die Wirksamkeit und Sicherheit des IL-6-Rezeptor-Inhibitors Sarilumab bei PMR-Patient:innen, die beim Ausschleichen (Tapering) der GC-Therapie ein Rezidiv erlitten, in der Phase-III-Studie SAPHYR untersucht. Sarilumab ist ein vollhumaner monoklonaler Antikörper, der an die α-Untereinheit des IL-6-Rezeptors bindet und damit den Signalweg von IL-6 effizient blockiert. [14]

In der SAPHYR-Studie erhielten 118 Patient:innen 1:1 randomisiert über 52 Wochen entweder zweimal pro Monat Sarilumab 200 mg subkutan mit einem GC-Tapering über 14 Wochen oder Placebo plus ein GC-Tapering über 52 Wochen. [14] Signifikant mehr Patient:innen im Sarilumab-Arm erreichten den primären Endpunkt einer anhaltenden Remission nach 52 Wochen vs. in der Placebo-Gruppe (28 vs. 10 %, p = 0,02). Auch das Ergebnis einer Sensitivitätsanalyse mit Ausschluss der Entzündungsmarker C-reaktives Protein (CRP) und Erythrozyten-sedimentationsrate (ESR) stimmte mit den primären Studienergebnissen überein. Ein Vorteil von Sarilumab zeigte sich in allen Einzelkomponenten des primären Endpunkts und weiteren Parametern (z. B. weniger PMR-Schübe und verbesserte gesundheitsbezogene Lebensqualität). [14] Gleichzeitig war im Sarilumab-Arm die GC-Exposition signifikant niedriger (mediane kumulative GC-Dosis in Woche 52: 777 mg vs. 2044 mg, p < 0,001). [14] Sarilumab war gut verträglich mit einem bekannten Sicherheitsprofil, das konsistent war mit den Ergebnissen aus RA-Langzeit-Studien. Häufigste AEs waren Neutropenien, die jedoch mit keiner erhöhten Infektionsrate einhergingen. [14-16] „Die IL-6-Rezeptor-Inhibition ist ein guter Weg zur Therapie der PMR, insbesondere in solchen Fällen, die auf GC nicht oder nicht ausreichend ansprechen oder höhere GC-Dosen benötigen“, so das abschließende Fazit von Prof. Burmester.

Relevanz der IL-6-Rezeptor-Inhibition für die klinische Versorgung

Zusätzliche Herausforderungen in der PMR-Betreuung liegen laut Dr. med. Peer M. Aries, Hamburg, in der Therapie von Patient:innen mit Komorbiditäten und Risikofaktoren für Nebenwirkungen einer GC-Therapie. Verbesserungsbedarf sieht er beim Monitoring von GC-bedingten Nebenwirkungen und der frühen Identifikation von Patient:innen mit erhöhtem Bedarf für neue Therapieoptionen. [17,18] Hilfestellung kann hier das Konzept „check2control“ bieten, bei dem Krankheitsaktivität und Komorbidität/Risikofaktoren möglichst bereits nach Erstdiagnose festgestellt werden und dann die entsprechende Therapie ausgewählt oder angepasst wird.

Auch Dr. Aries hob die „zunehmende Datenlage für die Wirksamkeit der IL-6-Rezeptor-Blockade bei PMR“ hervor. [14-16] Er wies darauf hin, dass die aktuelle PMR-Leitlinie der französischen Gesellschaft für Rheumatologie bereits Empfehlungen zu deren Einsatz bei schwerwiegenden Komorbiditäten und Rezidiven unter GC gibt [19] und die deutsche S3-Leitlinie zur PMR-Behandlung derzeit überarbeitet wird. Laut Dr. Aries „wird in Zukunft die IL-6-hemmende Therapie die bevorzugte Behandlung sein, um Steroide einzusparen“.

Neue Wege bei Polymyalgia rheumatica, Industriesymposium auf dem DGRh-Kongress 2024, 19.09.2024

Referenzen

1. Camellino D et al. Nature Reviews Rheumatology 2020; 16: 481-495.
2. González-Gay MA et al. The Lancet 2017; 390: 1700-1712.
3. Dasgupta B et al. Arthritis & Rheumatism 2012; 64: 943-954.
4. Dalkılıç E et al. Rheumatology International 2014; 34: 1589-1592.
5. Guggino G et al. Reumatismo 2018; 70: 10-17.
6. Lundberg IE et al. J Intern Med 2022; 292: 717-732.
7. Buttgereit F et al. Z Rheumatol 2018; 77: 429-441.
8. Dejaco C et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1799-1807.
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10. Shbeeb I et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2018; 70: 643-647.
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18. Dejaco C et al. Ann Rheum Dis 2024; 83: 48-57.
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