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Stereotaktische Radiochirurgie bei Hirnmetastasen: Vorteile im Vergleich zur Ganzhirnbestrahlung

Ab einer bestimmten Größe werden einzelne Hirnmetastasen oft operativ mithilfe einer mikrochirurgischen Resektion entfernt. Bei der stereotaktischen Radiochirurgie (engl. stereotactic radiosurgery = SRS) hingegen werden sie zumeist einmalig, hochdosiert und zielgerichtet mithilfe von Kobalt-60-Gamma-Strahlungsquellen bestrahlt. Anders als bei der Ganzhirnbestrahlung (GHB) soll so nur das Tumorgewebe der hohen Strahlendosis ausgesetzt und das umliegende Gewebe geschont werden. Die Vor- und Nachteile einer solchen einzeitigen SRS-Behandlung im Vergleich zur Operation und zur GHB hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nun in einer Nutzenbewertung untersucht.

Das Ergebnis: Im Vergleich zur vollständigen Bestrahlung des Gehirns (GHB) schont die SRS die Gedächtnisleistung der Patientinnen und Patienten. Zudem benötigt die einzeitige SRS nur eine Behandlung und kann bei einem möglichen Fortschreiten der Erkrankung erneut eingesetzt werden. In der Gesamtschau der Studiendaten ergibt sich daraus ein Anhaltspunkt für einen höheren  Nutzen der SRS.

Im Vergleich zum chirurgischen Entfernen von wenigen Metastasen seien für die SRS aufgrund eines vermuteten Publikations-Bias keine Aussagen möglich – außer, dass die SRS weniger invasiv ist und ambulant durchgeführt werden kann. Denn seit über zehn Jahren halte das M.D. Anderson Cancer Center (Texas, USA) die Ergebnisse einer abgeschlossenen Studie zurück, obwohl das IQWiG und andere Akteure sich mehrfach intensiv um die Herausgabe der Daten bemüht hätten.

SRS vs. Ganzhirnbestrahlung: Geringere Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung

Für den Vergleich der SRS mit der GHB sei die Datenbasis deutlich besser, denn es liegen insgesamt sechs randomisierte kontrollierte Studien (RCT) vor: fünf mit mäßiger  Ergebnissicherheit und eine Studie mit hoher Ergebnissicherheit. Darin zeige sich für die Gedächtnisleistung als Teilkomponente der kognitiven Funktion ein Anhaltspunkt für einen höheren  Nutzen der SRS. Aufgrund der vorliegenden Daten sei eine Verkürzung der Überlebenszeit nicht ganz auszuschließen, aber nicht wahrscheinlich. Offen bleibe der Vergleich in Bezug auf andere Komponenten der kognitiven Funktion (z. B. den Sprachfluss) sowie auf die Aktivitäten des täglichen Lebens, die Nebenwirkungen der Therapie und die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Prinzipiell biete die einzeitige SRS im Vergleich zur GHB die therapieimmanenten Vorteile, dass sie bei einer einzigen Behandlung (statt zehn bis zwanzig) mit sehr viel weniger Aufwand für die Betroffenen verbunden sei und sich zudem wiederholen lasse, beispielsweise bei Rezidiven.

Ausschlaggebend: Gedächtnis weniger beeinträchtigt und Behandlungsaufwand geringer

„Schont das Gedächtnis, ist weniger invasiv, wiederholbar und mit weniger Aufwand verbunden“: Diese Vorteile der SRS seien ausschlaggebend für die Nutzenbewertung des IQWiG, auch wenn Nebenwirkungen und Lebensqualität nicht ausreichend bewertet werden könnten. Für die schwerkranken Betroffenen mit Hirnmetastasen wögen diese Vorteile wegen der meist kurzen Lebenserwartung besonders schwer. „Nicht zuletzt die sehr konstruktiven Stellungnahmen zum  Vorbericht und der gute Austausch mit den Fachgesellschaften lieferten uns einen tieferen Einblick in die Patientenpräferenzen sowie die klinische Praxis und bestärken uns in unserem Fazit“, sagt Stefan Sauerland, Leiter des Ressorts nicht medikamentöse Verfahren beim IQWiG.

In der Abwägung aller Aspekte bleibe sowohl für den Vergleich der SRS mit der GHB als auch mit der Resektion unklar, in welchem Ausmaß ein möglicherweise kürzeres Überleben von den Betroffenen akzeptiert werde. Bei der Behandlungsentscheidung stünden jedoch die Symptomkontrolle mit Erhalt von geistigen und körperlichen Fähigkeiten sowie der Therapieaufwand für die Patientinnen und Patienten im Vordergrund.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Der  G-BA hat das IQWiG am 05.11.2020 mit diesem  Bericht beauftragt. Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten  Vorbericht, hat das IQWiG im September 2021 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Bericht überarbeitet und im Januar 2022 als Abschlussbericht an den Auftraggeber versandt. Die fünf eingereichten schriftlichen Stellungnahmen zum Vorbericht sollen in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert werden. In die Bearbeitung des Projekts wurden zwei externe klinische Sachverständige eingebunden.