Weiterentwicklung der Therapieziele bei CED – für ein besseres Langzeit-Outcome der Patient:innen

07.11.2024 16:29

Durch moderne Biologika können konventionelle Therapieziele bei Colitis ulcerosa (CU) und Morbus Crohn (MC) weiterentwickelt werden [1], Als mögliches zukünftiges Ziel bei CU wird eine „Disease Clearance“ diskutiert. [2] Mit Vedolizumab (Entyvio®) kann eine Disease Clearance erreicht werden – dies zeigte eine Post-hoc-Analyse der VARSITY-Studie. [3] Eine frühzeitige Therapie bei CU und MC kann möglicherweise die Progression der Darmschädigung verlangsamen und den Krankheitsverlauf verändern. [4-6] So konnte in einer Post-hoc-Analyse der LOVE-CD-Studie gezeigt werden, dass der Einsatz von Vedolizumab bei frühem MC (< 2 Jahre, Biologika-naiv) einen besseren Langzeitverlauf als bei späterem MC (> 2 Jahre, Biologika-erfahren) hat. [7]

„Zur Therapie von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn steht heute nach Versagen einer konventionellen Therapie eine große Auswahl an Optionen zur Verfügung“, erklärte Prof. Dr. med. Robert Ehehalt, Heidelberg, auf dem von Takeda unterstützten Symposium anlässlich des Kongresses Viszeralmedizin 2024 der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und ergänzte: „Da die Leitlinien keine konkreten Empfehlungen zu den einzelnen Wirkstoffen aussprechen, gilt es, im Praxisalltag individuelle Therapieentscheidungen zu treffen.“ Wichtige Faktoren dabei seien Wirksamkeit, Sicherheit und langfristige Therapiekontrolle sowie individuelle Parameter wie z. B. Begleiterkrankungen oder extraintestinale Manifestationen der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Aber auch die Präferenzen der Patient:innen seien für die Auswahl maßgeblich. „Für den klinischen Alltag relevant ist die beste wissenschaftliche Evidenz“, so Ehehalt und präsentierte die VARSITY-Studie, die erste Head-to-Head-Studie, die zwei Biologika zur Behandlung der CU miteinander verglich: Vedolizumab, den bislang einzigen in Deutschland zugelassenen α4β7-Integrin-Antagonisten, und den TNFα-Antagonisten Adalimumab. [8]

Head-to-Head-Vergleich – der Goldstandard

VARSITY demonstrierte eine überlegene Wirksamkeit von Vedolizumab gegenüber Adalimumab in Bezug auf klinische Remission und Mukosaheilung in Woche 52 (31,3 % vs. 22,5 %; p = 0,006 bzw. 39,7 % vs. 27,7 %; p < 0,001) bei Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer aktiver CU. [8] Die Patient:innen unter Vedolizumab-Therapie sprachen dabei schnell an: Der Unterschied in der klinischen Ansprechrate zwischen Vedolizumabund Adalimumab betrug in einer Post-hoc-Analyse in Woche 14 bereits 21,2 Prozentpunkte (67,1 % vs. 45,9 %). [8]

Therapieziele bei CED – die Ansprüche steigen

Auf der Basis aktueller Studienergebnisse entwickeln sich die Therapieziele für CU und MC stetig weiter: Die STRIDE-II-Empfehlungen (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease) schlagen aktuell u. a. eine rasche Symptomkontrolle mit effektiver antiinflammatorischer Wirkung vor sowie eine endoskopische Remission und zukünftig eine transmurale Heilung bei MC bzw. eine histologische Heilung bei CU. [1] Inzwischen wird auch immer häufiger über eine »Disease Clearance« bei CU diskutiert – ein Therapieziel, das aus drei kombinierten Endpunkten besteht: symptomatische, endoskopische und histologische Remission (minimale histologische Krankheitsaktivität). [2,3] Eine histologische Remission ist Prof. Dr. med. Timo Rath, Erlangen, zufolge wichtig, denn auch bei endoskopischer Remission bestehe oft noch eine histologisch nachweisbare Krankheitsaktivität. Es habe sich gezeigt, dass CU-Patient:innen mit einer endoskopischen plus einer histologischen Remission ein deutlich niedrigeres Rezidivrisiko aufwiesen als die Patient:innen, die nur eine endoskopische Remission erreicht hatten. [11] „Das Erreichen einer Disease Clearance kann ein erster Schritt in Richtung Veränderung des Krankheitsverlaufs – einer »Disease Modification« – sein. Hierzu bedarf es jedoch noch weiterer Studien“, [2] betonte Prof. Dr. med. Dominik Bettenworth, Münster.

Dass eine Disease Clearance bei einer Reihe von Patient:innen auch heute schon erreicht werden kann, machte Rath anhand einer Post-hoc-Analyse der VARSITY-Studie deutlich: Eine klinische plus endoskopische Remission und histologische Verbesserung erreichten unter Vedolizumab 29,2 % der Patient:innen, unter Adalimumab nur 16,3 %. [3] „Weitere Erkenntnisse zur Disease Clearance unter Vedolizumab können von der VERDICT-Studie [12] erwartet werden, die der Frage nach dem optimalen Therapieziel bei CU nachgeht und für eine der Studiengruppen die Disease Clearance als Endpunkt definiert hat“, so Rath.

Besserer Langzeitverlauf bei früher Intervention

„Die chronische Entzündung bei CU und MC kann zu einer Strukturschädigung führen, denn mit jedem Entzündungsschub wird Gewebe zerstört. In der Folge kommt es oft zu Komplikationen wie Strikturen, Fisteln oder Abszessen. Bei CU erhöht sich zudem das Karzinomrisiko“, betonte Bettenworth und fügte an: „Eine frühzeitige und effektive Therapie hat möglicherweise das Potenzial, das Fortschreiten der Darmschädigung zu reduzieren und damit den progressiven Krankheitsverlauf zu verändern.“ [4-6] Für diese Aussage würden auch die Ergebnisse einer Post-hoc-Analyse der LOVE-CD-Studie bei MC sprechen, erklärte Ehehalt. Sie zeigten, dass bei frühem Therapiebeginn, d. h. bei kürzerer Krankheitsdauer (< 2 Jahre und Biologika-naiv) deutlich höhere endoskopische Remissionsraten erzielt werden können als bei Therapiebeginn bei längerer Krankheitsdauer (> 2 Jahre und Biologika-erfahren). [7]

CDST – Unterstützung bei der Therapieauswahl bei MC

Bisher gibt es keine Biomarker, mit denen sich das Ansprechen auf eine bestimmte Therapieoption vorhersagen lässt. Unterstützung bei der individuellen Therapieauswahl in der Indikation MC kann ein einfach anzuwendender Algorithmus (Clinical Decision Support Tool, CDST) leisten, mit dessen Hilfe die Wahrscheinlichkeit eines Therapieansprechens auf Vedolizumab bestimmt werden kann. [13] Dazu wurden auf Basis der GEMINI-2-Daten [14] fünf gemeinsame Prädiktoren für das Erreichen einer steroidfreien, klinischen und dauerhaften Remission ermittelt und mittels Daten der Real-World-Kohorte des VICTORY-Konsortiums [15] gewichtet und validiert. [13]

Auch Sicherheits- und Persistenzdaten unterstützen bei der Therapiewahl

„Die guten Ergebnisse aus VARSITY8 sind mit ein Grund, warum wir Vedolizumab inzwischen immer häufiger als Firstline-Biologikum verschreiben“, so Ehehalt. Ein weiterer Grund sei das nachgewiesen günstige Langzeit-Sicherheitsprofil des Biologikums. [16]

„Für ein günstiges Nebenwirkungsprofil und eine gute Wirksamkeit von Vedolizumab bei MC und CU sprechen auch die Daten der großen deutschen Real-World-Studie VEDOIBD, die u. a. die Persistenz der Patient:innen auf Vedolizumab und TNFα-Inhibitoren untersuchte“, so Ehehalt weiter. In der Biologika-naiven MC-Kohorte hatten zwei Jahre nach Behandlungsbeginn nur 17 % in der Vedolizumab-Gruppe auf eine andere Therapie gewechselt, in der Anti-TNFα-Gruppe waren es 44 % (p < 0,0001). [17] In der Biologika-naiven CU-Kohorte wechselten 29 % der Patient:innen innerhalb von zwei Jahren von Vedolizumab auf eine andere Therapie im Vergleich zu 54 % unter TNFα-Antagonisten. [18] Das lege Ehehalt zufolge nahe, dass die Patient:innen auf der Therapie mit Vedolizumab bleiben, weil sie mit der Wirkung und dem Nebenwirkungsprofil zufrieden sind.

Quelle

Symposium „Umdenken bei CED in der Praxis: Wie erreichen wir eine Disease Clearance oder Disease Modification?“, 04.10.2024 im Rahmen des Kongresses Viszeralmedizin 2024 der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS); Veranstalter: Takeda Pharma Vertrieb GmbH & Co. KG, Berlin

Referenzen

1 Turner D et al. Gastroenterology 2021; 160: 1570-1583
2 Danese S et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2020; 17: 1-2
3 Danese S et al. J Crohns Colitis 2021; 15 (Supplement 1): S305-S305. P271
4 Colombel JF et al. Gastroenterology 2017; 152: 351-361
5 Allen PB et al. Curr Opin Gastroenterol 2013; 29(4): 397-404
6 Allen PB et al. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45(8): 1058-1072
7 Hens B et al. J Crohns Colitis 2024; 18(S1): i1560-i1561; Abstract P845
8 Sands BE et al. N Engl J Med 2019; 381: 1215-1226
9 Fachinformation Entyvio® 300 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, aktueller Stand
10 Fachinformation Entyvio® 108 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze/Entyvio® 108 mg Injektionslösung in einem Fertigpen, aktueller Stand
11 Yoon H et al. Gastroenterology 2020; 159: 1262-1275.e7
12 Jairath V et al. BMJ Open Gastroenterol 2024; 11: e001218
13 Dulai PS et al. Gastroenterology 2018; 155(3): 687-695.e10
14 Sandborn WJ et al. N Engl J Med 2013; 369(8): 711-721
15 Dulai PS et al. Am J Gastroenterol 2016; 111(8): 1147-1155
16 Loftus EV Jr et al. Aliment Pharmacol Ther 2020; 52: 1353-1365
17 Bokemeyer B et al. Inflamm Bowel Dis 2024; 30(5): 746-756
18 Bokemeyer B et al. Aliment Pharmacol Ther 2023, 58: 429-442
19 Center for Drug Evaluation and Research (CDER) & the FDA. The Voice of the Patient/Functional Gastrointestinal Disorder; 2016. https://www.fda.gov/media/95140/download
20 Jones R et al. Br J Gen Pract. 2009; 59(563):e199-208