Reform der Krankenhausfinanzierung: Erlösunabhängige Vorhaltepauschalen für akutstationäre Einrichtungen der Geburtshilfe

Seit 2003 werden Krankenhausleistungen durch das fallmengenabhängige, pauschalierende Vergütungssystem der G-DRG (German Diagnosis Related Groups) vergütet (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG/Reimbursement Institute 2023). Diagnose, Schweregrad der Erkrankung und die erbrachten Operationen und Prozeduren werden neben ggf. anderen Parametern in das Patientenklassifikationssystem für die Gruppierung eingegeben (Reimbursement Institute 2023). Obwohl auch andere Länder, wie beispielsweise das Vereinigte Königreich, Finnland oder die Niederlande, DRG-Systeme nutzen, so besteht in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern ein starker Leistungs- und Mengenanreiz1. Trotz der hinzugekommenen Refinanzierung der Pflege durch das in 2020 eingeführte Pflegebudget (Reimbursement Institute 2023) existiert keine fallmengenunabhängige Refinanzierung bedarfsnotwendiger Vorhaltung (Bundesministerium für Gesundheit 2023).

>> Diese Effekte verursachen hohe Ausgaben für die akutstationäre Versorgung, die sich 2020 in einem Anteil von 3,4% des Bruttoinlandprodukts widerspiegeln. In vergleichbaren Nachbarländern lag der Durchschnitt bei rd. 3,0% (Bundesministerium für Gesundheit 2023). Die Kalkulation der aDRG erfolgt auf Grundlage von Kalkulationsdaten, die teilnehmende Kalkulationskrankenhäuser an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) liefern (Bundesministerium für Gesundheit 2023). Eine Erstattung der Kosten erfolgt also nicht entsprechend der tatsächlich entstandenen Kosten des jeweiligen Krankenhauses (Reimbursement Institute 2023), sondern auf Basis von kalkulierten Durchschnittsgrößen. Derzeit besteht keine Verknüpfung zwischen den Vergütungen der jeweiligen Versorgungsstufe und den vorzuhaltenden Mindeststrukturvoraussetzungen (Klauber et al. 2020).
Die unzureichende Finanzierung der Investitionsmittel durch die Bundesländer stellt eine weitere Herausforderung dar. Diese Finanzmittel machen derzeit nur noch 3,4% der Krankenhauserlöse aus, während bis zu 8% jährlich investiert werden müssen, um die Unternehmenssubstanz erhalten zu können (Krankenhaus Rating Report 2022). Krankenhäuser müssen deswegen diese Investitionslücke aus eigenen Mitteln schließen (Bundesministerium für Gesundheit 2023).
Refinanzierung geburtshilflicher Leistungen

In Deutschland finden ca. 98,5% aller Geburten in einem Krankenhaus und 1,5% der Geburten außerklinisch, in Geburtshäusern oder zu Hause, statt (Bundesministerium für Gesundheit 2017). Die geburtshilflichen Leistungen werden damit hauptsächlich über das DRG-System abgebildet. Ziel ist, die tatsächlich erbrachten Leistungen in Abhängigkeit des Risikoprofils der Schwangeren/Gebärenden durch das DRG-System abzubilden (Schmidt 2010). Nach der DRG-Einführung zeigte sich zunächst ein starker Rückgang der geburtshilflichen Fachabteilungen (IGES Institut 2013). Bestanden 1991 noch 1.186 Geburtsstationen, so waren es 2017 nur noch 672 (IGES Institut 2019). Für diese Entwicklung werden vielfältige Einflussfaktoren zu benennen sein (Deutscher Bundestag 2018), da die Einführung eines neuen Vergütungssystems zu grundlegenden Veränderungen der Anreizstrukturen führt.
Kliniken, die Teil des Krankenhausplans und für die Sicherstellung der flächendeckenden Basisversorgung der Bevölkerung unverzichtbar sind, erhalten neben der regulären Vergütung über die DRG-Fallpauschalen einen Zuschlag (§ 136c Abs. 3 SGB V). Mit diesem Sicherstellungszuschlag können die sich aufgrund eines geringeren Versorgungsbedarfs einstellenden Defizite ausgeglichen werden. Das Versorgungsgebiet ergibt sich für Kliniken mit Geburtshilfe aus den bewohnten geografischen Einheiten, die sich im 40-Pkw-Fahrzeitminuten-Radius befinden (G-BA 2020). Die Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA 2023) listet 57 Standorte auf, die diesen Zuschlag erhalten (Bundesministerium für Gesundheit 2023). Davon zu unterscheiden sind weitere Sicherstellungszuschläge, die unabhängig von der Anzahl der Behandlungsfälle für bedarfsnotwendige Krankenhäuser u. a. mit Geburtshilfe in ländlichen Räumen ausgezahlt2 werden (§ 5 Abs. 2a KHEntgG/G-BA 2023). Trotz dieser Sicherstellungzuschläge gaben die Bundesländer für die Schließungen geburtshilflicher Stationen wirtschaftliche Defizite, fehlendes Personal (Hebammen, Ärzt:innen usw.) sowie Qualitätsmängel als Gründe an (Deutscher Bundestag 2018).
Da sich die Daten der Kalkulationshäuser ausschließlich nur auf Normalliegende beziehen, wurde direkt die Kalkulationsmethodik der Fallpauschalen hinterfragt. Die Refinanzierung von Langliegende (Hochrisikoschwangerschaften, usw.) verursacht einen hohen Ressourcenverbrauch (Beckmann et al. 2011). Die Fallpauschalenvergütungen werden spezifischen Leistungen, beispielsweise von Perinatalzentren Level 1, nicht gerecht (Grüßner/Gembruch 2011).
Reformvorschlag und Relevanz
für die Geburtshilfe
Bisher greifen die bundesweit geltenden Vergütungsabsprachen mit den bundeslandbezogenen Planungen nicht ineinander. Bedarfsgerechte, qualitätsorientierte Leistungserbringung und optimale Zuweisung der Patient:innen zu den Versorgungsangeboten sind nicht kompatibel. Der Reformvorschlag sieht deswegen eine Verknüpfung der Vergütungssystematik mit der Krankenhausplanung vor. So soll eine einheitliche Definition der Versorgungslevel, ein System von Leistungsgruppen und eine Reduktion der Mengenkomponente zugunsten einer Vorhaltefinanzierung erreicht werden (Bundesministerium für Gesundheit 2022).
Zukünftig soll sich die Krankenhausversorgung an bundesweit einheitlich definierten Versorgungsstufen orientieren. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses wird auf Ebene der Leistungsgruppen, anstelle der bisherigen Fachabteilungen regional und unabhängig von einem Krankenhausstandort zugeordnet. Für die einzelnen Level gelten festgelegte, strukturqualitative Mindestvoraussetzungen (Bundesministerium für Gesundheit 2022). Dazu werden 128 definierte Leistungsgruppen entsprechend bundeseinheitlicher Mindestvoraussetzungen für die Leistungserbringung vorgeschrieben. Die Leistungsgruppen werden dabei so gegliedert, dass die Behandlung innerhalb einer Gruppe ähnliche Qualifikationen, Kompetenzen und technische Ausstattungen benötigt. Jeder Leistungsgruppe wird ein normativ festgelegter Vorhalteanteil zugeschrieben. Dieser Anteil ist für die Vergütung des Personals und der technischen Ausstattung vorgesehen. Durch die Leistungsgruppen wird das beschriebene Versorgungslevel mit der zu finanzierenden Vorhaltung verknüpft. Die durch das Vorhaltekostenbudget verringerte DRG-Komponente, die residuale DRG (rDRG), soll den Mengenanreiz und ökonomischen Druck mindern.
Somit besteht die zukünftige Vergütung aus drei Komponenten:
rDRG + Pflegebudget + Vorhaltebudget = Krankenhausbudget
(Bundesministerium für Gesundheit 2022).

Aufgrund des hohen Anteils nicht elektiver Eingriffe zählt die Geburtshilfe zu einem Fachbereich mit hohen Vorhaltekosten. Eine normale Schwangerschaft kann nicht terminiert oder verschoben werden. Krankenhäuser müssen deswegen Strukturen vorhalten, können derzeit aber ausschließlich eine an die tatsächliche Fallbehandlung geknüpfte Vergütung erhalten. Dabei werden die vorgehaltenen Strukturen nur teilweise refinanziert (Schreyögg et al. 2020). Expert:innen diskutieren ein vorzuhaltendes Budget in Höhe von 60% (Bundesministerium für Gesundheit 2022). So soll eine flächendeckende, qualitativ hochwertige und wohnortnahe Versorgung mit Pädiatrie und Geburtshilfe gelingen (Bundesministerium für Gesundheit 2022).
Methodik
Mittels qualitativer Forschung in Form eines halbstrukturierten-leitfadenorientierten Experteninterviews wurden verschiedene Mitarbeitende aus Kliniken des Rhein-Main Gebiets unterschiedlicher perinatologischer Versorgungsstufen in die Analyse einbezogen. Die befragten Experten (E01 bis E06) wurden nach ihrer Berufserfahrung (<10 Jahre) und ihrer Position innerhalb der Organisation von Leis-tungserbringern unterschiedlicher Versorgungsstufen (siehe Tab. 1) ausgewählt. So kann gewährleistet werden, dass die Daten hinsichtlich der Versorgungsstufen breit abgebildet werden. Dabei wurden ausschließlich Experten aus dem Fachbereich der Geburtshilfe und/oder Finanzierung befragt. Experte E05 hat die leitende Funktion eines Referats mit den Themenschwerpunkten Medizin und Qualität inne. E06 besetzt die Leitung eines Referats zu den Themen Krankenhausfinanzierung und Entgelte (siehe Tab. 1).
Auf Basis der Interviews wurde herausgearbeitet, welche Auswirkungen das bisherige Vergütungssystem hat und welche Potenziale sowie Herausforderungen sich durch die Einführung von Vorhaltebudgets für die stationäre Geburtshilfe ergeben können. Zudem wurden die Wünsche der Expert:innen mit Bezug zur Vergütung der stationären Versorgung dokumentiert. Der verwendete Interviewleitfaden beinhaltete vier Themenfelder:
1. Allgemeine Auswirkungen der bisherigen Vergütung in der klinischen Geburtshilfe,
2. Fehlanreize,
3. Unterfinanzierung und flächendeckende Geburtshilfe,
4. Vorhaltefinanzierung und einen Schlussteil mit gewünschtem Ausblick der Befragten3.

Die derart gewonnenen Daten und Aussagen wurden entsprechend der induktiven Methode zusammengefasst und analysiert. So konnten die gesamten Aussagen systematisch auf wesentliche Inhalte reduziert werden (Mayring 2015). Zudem wurde ein frageübergreifendes Kategoriensystem gebildet, anhand dessen Begriffe festgelegt wurden, um die Kernaussagen zusammenzufassen.
Diskussion
Die Interviews zeigten in den Ergebnissen, dass die Auswirkungen der DRG-Vergütungssystematik von den Expert:innen durchaus vielschichtig wahrgenommen werden.
Die Verweildauer für Fälle der Geburtshilfe wird als zu kurz beschrieben (E01, E02 und E03). Dies gilt insbesondere für Fälle mit einem höheren Schweregrad. Das DRG-System bildet die Fallschwere nicht adäquat ab (E03). Des Weiteren vergütet „[…] das DRG-System […] den großen Block der Personalkosten nicht ausreichend […]“ (E03). Das umfasst Faktoren wie den zeitlichen Aufwand der Arbeit einer Hebamme mit der Frau vor einer vaginalen Entbindung (E01), die angestrebte 1:1-Betreuung (E02) sowie die Arbeit der Hebammen auf einer Mutter-Kind-Station (E06). E02 beschreibt den zunehmenden Aufbau ärztlicher Stellen, während Stellen „[…] anderen Personals […]“ abgebaut wurden (E02). Dies wird damit begründet, dass die fallbezogenen Überschüsse der Stationen über die DRG-Vergütung und nicht über das Pflegebudget erzielt werden (E02). Eine grundsätzliche Fallmengenausweitung wird von E04 und E06 ausgeschlossen. Geburten sind nicht planbar. Jedoch stehen diesem Umstand geschuldet hohen Vorhaltekosten keine planbaren Leistungen entgegen und die derart entstandenen Vorhaltekosten können nicht refinanziert werden (E04, E06). Das ist vor allem für die Perinatalzentren Level 1 herausfordernd.
Im Zusammenhang mit der Einführung des DRG-Systems wird auf die damaligen Schließungen kleinerer Geburtsstationen verwiesen (E01 und E04). Die genannten Punkte sind aber nicht nur der Finanzierungssystematik geschuldet, beinhalten aber entsprechende Anreize (E02, E04). E02, E03, E04, E05 und E06 halten die Sicherstellungszuschläge grds. für sinnvoll. Die Sicherstellung der bevölkerungsbezogenen Basisversorgung soll derart gelingen. Dabei soll auf eine wohnortnahe Versorgung für Schwangere und Mütter geachtet werden (E04). Die vom G-BA festgelegte Zeit von 40 Pkw-Minuten als Anfahrtsweg wird unterschiedlich bewertet. Während E05 diese als „gerade noch angemessen sieht“ (E05), beurteilt E04 diese als „[…] großzügig, [...] mit dem, was man der Bevölkerung zumutet“ (E04). Wie eine flächendeckende Geburtshilfe definiert wird, richtet sich gemäß E06 danach aus, was sich die Bevölkerung wünscht und an die Politik zurückmeldet (E06).
Die Expert:innen stimmen den Empfehlungen der Regierungskommission, eine Zentrumsbildung zu fördern, zu (E01, E03, E04 und E05). Diese Zentren bieten den Vorteil einer medizinisch-interdisziplinären Fachversorgung. So werden Patientenverlegungen an andere Standorte (auch in Notfällen) vermieden (E01). Werden spezifische Leistungsangebote beansprucht, so sind auch längere Anfahrtswege von den Patient:innen in Kauf zu nehmen (E04). Dabei müssen die vorherrschenden Siedlungs- und Bevölkerungscharakteristika als Determinanten beachtet werden (E04). Durch die unzureichende Investitionsförderung der Bundesländer ist in den Krankenhäusern ein Investitionsstau entstanden, der dazu führt, dass fallbezogene Überschüsse aus den DRG-Vergütungen bzw. aus anderen Erlösen erwirtschaftet werden müssen (E02, E03 und E05). Die Finanzierung von Baumaßnahmen oder von Maßnahmen rund um die Digitalisierung erfolgt derzeit aus den Erlösen anderer Fachbereiche der Klinik (E05). Als Mitarbeitende:r eines Hauses mit aktuellen Neubaumaßnahmen beschreibt E02, dass für diese nur eine „[…] marginale […]“ Förderung erfolgt (E02). Die bisherige Trennung der Betriebskostenfinanzierung und der Investitionsförderung verstärkt den ökonomischen Druck auf die stationäre Geburtshilfe. Im Falle einer (neu definierten) Vorhaltefinanzierung könnte diese Belastung, insbesondere bei der Bereitstellung der personellen und technischen Ausstattung4, deutlich gemindert werden (E02, E03, E04 und E05).
Je mehr nichtelektive Eingriffe innerhalb eines Fachgebietes versorgt werden, desto höher ist das Risiko, dass Vorhaltekosten nicht gedeckt werden (E04). Die Leistungsmenge der Geburtshilfe ist nicht beeinflussbar (E04). Die Vorhaltefinanzierung bietet die Möglichkeit, Geburtshilfe wirtschaftlich besser abzubilden (E02, E03, E04 und E05). Die Herausforderungen der Vorhaltefinanzierung, die sich vor allem bei der Einführung ergeben können, können mit folgenden drei Punkten zusammengefasst werden:
1. Das Problem des Personalmangels wird sich durch die Einführung nicht vermeiden lassen (E02 und E03). Jedoch sollte der Anteil des Vorhaltebudgets so kalkuliert werden, dass das Personal in der Klinik angemessen ausgelastet ist (E02) und die Versorgungsstufe bei der Kalkulation berücksichtigt wird (E02 und E05).
2. Nach welchem Schlüssel das Vorhaltebudget kalkuliert und verteilt wird, ist perinatologisch versorgungsrelevant (E02, E03, E04 und E05), sodass zumindest die tatsächlich anfallenden Kosten refinanziert werden (E02).
3. Der Anteil der DRG-Erlöse, der über die Krankenhausleistungen vergütet wird, soll sich auf 40% reduzieren. Somit sind zukünftig auch reduzierte, fallbezogene Überschüsse zu erwarten. Bisher macht der DRG-Anteil am Gesamterlös des Krankenhauses rd. 75% über alle Fachbereiche aus. Nach Einführung eines Vorhaltebudgets müssen bestehende Fremdfinanzierungen mithilfe verringerter Finanzmittel getilgt werden (E03).

E01, E03 sowie E04 äußern als weitergehenden Wunsch, dass die Arbeit der Hebammen in der Vergütung adäquat abgebildet wird (E01, E03 und E04), da dieser zeitliche Aufwand bisher nicht leistungsgerecht in der DRG-Vergütung berücksichtigt wird (E01 und E03). Zudem sollen Tariferhöhungen rascher und umfänglicher refinanziert werden (E03).
Fazit
Diese Ausarbeitung ist als explorativer Ansatz zu verstehen, mögliche Potenziale und Herausforderungen einer Vorhaltefinanzierung zu untersuchen (siehe Abb. 1). Trotz größter vorsichtiger Neutralität beim Angehen der Fragestellung sind limitierende Einflüsse auf die Ergebnisse nicht auszuschließen. Die Aussagen der Expert:innen sind stellenweise heterogen, sodass auch mit Blick auf den Umfang dieser qualitativen Forschung kein repräsentatives Ergebnis, aber zumindest eine Vorstrukturierung sich möglicherweise ergebender Fragestellungen zeigt. Damit können auch diese Einschätzungen und Tendenzen wertvoll sein. Dementsprechend konnten erweiterte Forschungsfelder angeschnitten werden, die für weiterführende Forschungen genutzt werden können. Zu beachten ist auch, dass der Vorschlag der Regierungskommission zum Zeitpunkt dieser Ausarbeitung noch nicht konkretisiert wurde.
Bezüglich der Notwendigkeit einer Veränderung in der Vergütung stationärer Leistungen besteht nach den Aussagen der Expert:innen Konsens. Die von den Expert:innen wahrgenommene Unterfinanzierung der Geburtskliniken ist u. a. auf das derzeitige Finanzierungssystem zurückzuführen. Dies ist der Grund für die aktuelle gesundheitspolitische Gesetzesinitiative. Umfang und Auswirkungen der Reform werden davon abhängig sein, ob die bis dato festzustellenden Fehlanreize der Fallpauschalenvergütungen gemäß der DRG-Klassifikation korrigiert werden können (Schreyögg 2020). Die Finanzierung im Rahmen von Vorhaltekosten, vor allem für Fachbereiche mit hohen nichtplanbaren Fallanteilen, wie sich dies in der Geburtshilfe darstellt, ist mehr als herausfordernd.
Die Möglichkeit einer entsprechenden Einnahmesteuerung durch die Krankenhäuser sind eher eingeschränkt und es bestehen hohe Risiken für die Geburtskliniken, Leistungen nicht ausreichend kos-tendeckend zu erbringen. Derzeit kompensieren Krankenhäuser eine derart unzureichende Vergütung und Finanzierung u. a. mit Fallmengenausweitungen. Eine Ausweitung der Fallmengen ist aus einer auf die Schonung der knappen Ressourcen ausgerichteten gesundheitspolitischen Perspektive in der Geburtshilfe eher weniger problematisch. Um die Sicherheit und das Wohlergehen von Mutter und Kind zu wahren, sollten insbesondere auch Aspekte der Versorgungsqualität betrachtet werden. Das medizinische Personal soll nicht durch monetäre Anreize zu einem bestimmten Verhalten bewegt werden.
Grundsätzlich kann das Vorhaben, für bedarfsnotwendige Leistungen einen zu finanzierenden Vorhaltekostenanteil einzuführen, um damit die ökonomischen Belastungen von den Kliniken zu nehmen, unterstützt werden. Der Ansatz dabei, unterschiedliche perinatologische Versorgungsstufen zu berücksichtigen und Mindeststrukturvoraussetzungen für die Verteilung der Finanzmittel vorzusehen, scheint in eine passende Richtung zu gehen. Die bis dato gezahlten Sicherstellungszuschläge, die im Rahmen des Krankenhausstrukturgesetzes eingeführt wurden, können dabei als Vorgriff auf die Finanzierung von Vorhaltekosten verstanden werden, der zukünftig in die neue Regulatorik eingebettet werden sollte. Dass sich der Anteil, aus dem Krankenhäuser fallbezogene Überschüsse generieren können, durch die Einführung des Vorhaltebudgets reduzieren wird, wird sich zukünftig nicht nur allein auf die Stationen der Geburtshilfe, sondern auch auf andere Leistungsbereiche des Krankenhauses auswirken. Damit werden Spielräume für die Krankenhäuser tendenziell eher kleiner, was ggf. zu Unmut über die derart reduzierten Freiheitsgrade führen könnte. <<