13. MVF-Fachkongress „Mit PROM und PREM zu Patient Centered Care“ (9.12.24)

Keynote 1: Mit PROM und PREM zur Patient Centered Care

Keynote 2: Wie in Dänemark mit PROM/PREM die Versorgung zum Nutzen aller gesteuert wird

• Organisation der nationalen PRO-Arbeit mit einer breiten Vertretung des Gesundheitswesens und der Patienten
• Das Konzept der Einbindung der Nutzer (Kliniker und Patienten) in die Entwicklung und Erprobung der nationalen Programme
• Das Konzept von PRO in der täglichen Praxis und die anschließende Möglichkeit, PRO-Daten für die Qualitätsentwicklung zu nutzen
• Was Patienten und Kliniker sagen
• Status der nationalen PRO-Arbeit

Wie mit PROMs und PREMs eine patientenzentrierte Versorgung gelingen kann

Die Qualität der gesundheitlichen Versorgung wurde in der Vergangenheit vornehmlich anhand klinischer Parameter erhoben. Seit einigen Jahren werden diese jedoch vermehrt um Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) und Patient-Reported Experience Measures (PREMs) ergänzt. Durch die Steuerung der Versorgung mit PROMs und PREMs kann eine zeitnahe medizinische Reaktion initialisiert werden. Hierdurch können Krankheitsüberwachung und Therapiesteuerung neu gedacht und geplant werden. In der Onkologie sind diese von besonderer Bedeutung, weil sowohl die Krebserkrankung selbst als auch die Therapien mit erheblichen Symptomen und Beeinträchtigungen der Lebensqualität einhergehen. Wir diskutieren am Beispiel der onkologischen Versorgung die Vorteile und Herausforderungen der Versorgungssteuerung mit PROMs und PREMs und zeigen anhand ausgewählter internationaler Beispiele, wie in anderen Ländern Lösungsansätze strukturiert implementiert werden und welche Erfahrungen damit gemacht wurden.

„Was brauchen wir für ein lernendes Gesundheitssystem?“

Erfahrungen mit der Erhebung von PROM- und PREM-Daten im PaRIS Survey der OECD in 20 Ländern“

Die PaRIS-Studie der OECD verfolgt das Ziel – analog zur PISA-Studie im Bildungswesen –, die Leistung von Gesundheitssystemen zu bewerten. Hierfür wurden PROMS und PREMS bei Menschen über 45 Jahren erhoben, die in den letzten sechs Monaten hausärztliche Versorgung genutzt haben. Ergänzend wurden verknüpfte Daten von Primärversorgungspraxen erfasst, um zu analysieren, wie sich ihre Praxisorganisation und ihre Versorgungsprozesse auf die Erfahrungen und Ergebnisse der Patient:innen auswirken.

OptiMedis hat gemeinsam mit den Partnern Nivel, der Universität Exeter, dem Avedis Donabedian Institut Barcelona und Ipsos Mori von der OECD die Methodik für die PaRIS-Studie entwickelt und die ersten Datenerhebungen umgesetzt. Diese Phase, an der sich 20 Länder beteiligten, wurde 2024 erfolgreich abgeschlossen. Insgesamt nahmen 1.810 Hausarztpraxen und 114.580 Patient:innen teil.

Die Ergebnisse dieses internationalen Gesundheitssystemvergleichs werden erstmals im Februar 2025 im Flagship Report der OECD präsentiert. Dabei werden der Hintergrund, das konzeptionelle Modell, die Datenerhebungsstrategien und -instrumente sowie Ergebnisse aus ersten Publikationen erläutert.

PROM/PREM: Erfahrungen aus der Schweiz – Praxisbeispiel aus dem Kantonsspital Winterthur

In der Schweiz fördern verschiedene nationale und kantonale Initiativen und Pilotprojekte die Anwendung und Weiterentwicklung von PROMs und PREMs. Die Gesundheitsdirektion Zürich begann Mitte 2019 eine obligatorische Messung der Indikations- und Ergebnisqualität bei Patienten mit Hüft- und Knieprothesenoperationen für die 21 Listenspitäler des Kantons Zürich. Im Vortrag wird erläutert, welche inhaltlichen und technischen Hürden für die Implementierung von PROMs in der klinischen Routine bestehen und inwiefern automatisierte Lösungen die praktische Umsetzung der PROM-Erhebung in großem Umfang ohne zusätzlichen Personalaufwand ermöglichen. Am Beispiel des Kantonsspitals Winterthur mit jährlich ca. 120.000 Befragungen wird aufgezeigt, inwiefern sowohl gesetzliche Anforderungen erfüllt, als auch Instrumente zur klinikinternen Verbesserung der Indikations- und Behandlungsqualität eingesetzt werden können.

PROMs und PREMs zur Umsetzung von Value-based Healthcare in Deutschland. Wo stehen wir und was sollten wir jetzt sinnvoll machen?

Das Konzept von Value-based Healthcare (VBHC) stellt den gesundheitlichen Nutzen für die Patient:innen in den Mittelpunkt der Gesundheitsversorgung. In Deutschland gewinnt dieser Ansatz zunehmend an Bedeutung, doch welche Schritte sind erforderlich, um das Potenzial von Patient Reported Outcome Measurement (PROMs) zur Umsetzung von VBHC auszuschöpfen? Einblicke hierzu geben zwei Berichte der Bertelsmann Stiftung. Sie analysieren den Stand und die Erfolgskriterien für die Einführung von PROMs und zeigen wie andere Länder in der Umsetzung voranschreiten.

Vertieft wird das Thema auch durch zwei Innovationsfonds-Projekte der TU Berlin. Das abgeschlossene Projekt PROMoting Quality nutzte elektronische PROMs im Bereich der Endoprothetik für ein digitales Remote Patient Monitoring. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein PROM-basiertes Remote Monitoring die patienten-relevanten Ergebnisse verbessern kann und gleichzeitig auch zu einer Kostenreduktion im Jahr nach dem stationären Eingriff führt. Ein weiteres Projekt, PROMchronic, widmet sich aktuell der Frage, wie PROMs in der Versorgung von chronisch erkrankten Menschen eingesetzt werden können.

Die vorgestellten Ansätze und Erkenntnisse bieten eine spannende Perspektive darauf, wie die Gesundheitsversorgung patientenzentrierter und werteorientierter gestaltet werden kann.

PROM und PREM zur Versorgungssteuerung in Deutschland?“

Anstatt das Gesundheitssystem systematisch von PatientInnen her zu denken und zu gestalten – deren Versorgung schließlich sein Zweck und Rechtfertigung der Finanzierung durch Versicherte/PatientInnen ist – dominieren in Deutschland Partikularinteressen die gesundheitspolitischen Entscheidungen entlang von Legislaturperioden, Sektorengrenzen und der korporatistischen Selbstverwaltung. [1]

Das konservativ aufgestellte deutsche Gesundheitssystem ist hierarchisch organisiert und hinsichtlich seines Mindsets nach wie vor maßgeblich ärztlich-männlich dominiert. So steht es einer patientenzentrierten Versorgungssteuerung eher entgegen, trotz des oft verbreiteten Narrativs, dass „der Patient im Mittelpunkt“ stehe. [2]

Was muss/kann geschehen, um diese immer offensichtlicher werdende ineffektive und ineffiziente Ausrichtung aufzubrechen? Auf der gesundheitspolitischen Makroebene haben Patient:innen und deren von der Regierung bestimmte Vertretung – im Gegensatz zu anderen Stakeholdern – weder im zuständigen Ministerium noch in den Gremien der Selbstverwaltung derzeit eine ausreichend starke Lobby. [3][4]

Und das, obwohl bereits 1996 die Gesundheitsministerkonferenz der 40 Staaten des Europarates einen „trilateralen Sozialpakt zwischen Patienten, Leistungserbringern und Kostenträgern“ forderte, durch den der politische und soziale Dialog zwischen diesen Partnern gestärkt werden sollte, um ihnen „die gleichen Möglichkeiten zur Mobilisierung der öffentlichen Meinung“ zu geben. Der partizipative Verhandlungsprozess für diese Vereinbarung sollte das Interesse an demokratischen Verfahren erneuern und das Vertrauen in die Demokratie erhöhen (sic!) sowie zu einem Bewusstsein der Teilhabe und der Verantwortung führen. [5]

Das überkomplex gestaltete deutsche Gesundheitssystem mit seinen vielfachen partikular zugestandenen Gestaltungsrechten macht es Bürger:innen jedoch nahezu unmöglich, wenigstens alle vier Jahre an der Wahlurne die Gestaltenden des Versorgungssystems in die Verantwortung zu nehmen.

Ermutigend wirkte da die „Siebente Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung, Weiterentwicklung der Qualitätssicherung, des Qualitäts- und des klinischen Risikomanagements“ in Hinsicht auf eine Weiterentwicklung der Patientenzentrierung wenigstens auf der Mikro- und Mesoebene. [6] Neben erhöhter Qualitätstransparenz, der Einführung von Instrumenten zur Unterstützung des Shared Decision Making (SDM) sollten demgemäß insbesondere PREM und PROM mit maßgeblicher Steuerungsfunktion implementiert werden. Diese Vorschläge sollen vorgestellt werden.

Eine Umsetzung der Empfehlungen war allerdings auch vor dem Scheitern der Ampelkoalition noch nicht in Sicht.

[1] Piwernetz, K., Neugebauer, E.: „Gesundheitssystem: Wege aus der Sackgasse: Können oder wollen sie nicht?“, in „Monitor Versorgungsforschung“ (04/24), S. 36-41. http://doi.org/10.24945/MVF.04.24.1866-0533.2640

[2] https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/publikationen/details/schaubild-das-gesundheitssystem-alles-auf-einen-blick.html,

[3] https://www.aerzteblatt.de/archiv/231101/Patientenvertretung-Ein-schlafender-Riese-im-Gesundheitswesen

[4] https://patientenvertretung.g-ba.de/media/dokumente/23-07-21_forderungen_der_patv_zum_gvsg.pdf

[5] GMK-Europarat. 1996. Soziale Herausforderungen an die Gesundheit: Gerechtigkeit und Patientenrechte im Kontext von Gesundheitsreformen, Fünfte Konferenz der europäischen Minister für Gesundheit, Warschau 07.–08.11.1996, Abschlusstext. Übersetzung aus: Kranich, Christoph und Jan Böcken (Hrsg). 1997. Patientenrechte und Patientenunterstützung in Europa. Anhang. Baden-Baden: Nomos.

[6].https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/K/Krankenhausreform/BMG_Stellungnahme_7_Qualitaetssicherung_QM_kRM_Transparenz_und_Entbuerokratisierung.pdf

Wie kommen wir zu einem situativ angepassten Umgang mit Endpunkten bei besonderen Therapiesituationen?

Der wissenschaftliche Fortschritt ermöglicht zunehmend neue Therapieansätze für eng definierte Patientengruppen mit unzureichenden Behandlungsalternativen oder frühe Erkrankungsstadien. Für solche besonderen Therapiesituationen besteht eine Reihe an Herausforderungen für die Evidenzgenerierung, sowohl bei der Durchführung von randomisierten Studien an sich wie auch bei der Erfassung von Therapieeffekten. Hier bedarf es eines situativ angemessenen Umganges mit der bestverfügbaren Evidenz, u.a. wenn noch keine Aussagen zu bestimmten patientenrelevanten Endpunkten möglich sind, die Häufigkeit einer Erkrankung gering ist, validierte PRO-Instrumente nicht vorliegen oder ein erlaubter Therapiewechsel ethisch unvermeidbar ist.

Möglichkeiten und Grenzen des Einsatzes von PROMS/PREMS im Krankenversicherungsrecht

Diskutiert werden mögliche zukünftige Anwendungsbereiche von PROMs und PREMs, vor allem in der ambulanten Versorgung, mithin in einem Bereich, in dem sie bisher noch keine Rolle spielen. Ruppel zeigt dabei auch die Grenzen ihres Einsatzes insbesondere vor dem Hintergrund der Anonymität der Auswertungen und der Anforderungen an den Rechtsschutz auf.

PRO Erhebungen im Rahmen von anwendungsbegleitenden Datenerhebungen (AbD)

Patienten berichtete Endpunkte (PROs) werden regelhaft für die Bewertung von Therapieeffekten im Rahmen der Nutzenbewertung von Arzneimitteln nach AMNOG herangezogen. Auch für die anwendungsbegleitende Datenerhebung (AbD) werden vom G-BA Ergebnisse zu PROs gefordert. Die Verwertbarkeit von PRO Daten für die Nutzenbewertung setzt ein adäquates Studiendesign sowie eine hohe Datenqualität voraus. Bei der AbD sind darüber hinaus noch weitergehende Anforderungen an die Daten zu erfüllen. Erste laufende AbDs zeigen, wie dies gelingen kann.