DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2: Überarbeitungsbedarf

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) empfiehlt dem Bundesministerium für Gesundheit für die Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 SGB V Anforderungen an die Ausgestaltung von Disease-Management-Programmen (DMP). Dabei soll der aktuelle Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz für den jeweiligen Versorgungssektor beachtet werden. Der G-BA ist darüber hinaus verpflichtet, die DMP regelmäßig auf ihre Aktualität hin zu prüfen. Eine letzte Aktualisierung der DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 erfolgte per Verordnung im Juni 2009 (Bundesministerium für Gesundheit 2009). Im Dezember 2009 hat der Gemeinsame Bundesausschuss das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, eine Recherche nach evidenzbasierten Leitlinien zum Thema Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 durchzuführen. Die hierbei aus den identifizierten Leitlinien extrahierten Empfehlungen bilden die Grundlage der gesetzlich festgelegten Aktualisierung der DMP Diabetes mellitus.

>> Ziel der Untersuchungen war es, einen möglichen Überarbeitungsbedarf der bestehenden DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 zu prüfen.
Methoden
Eine systematische Recherche nach Leitlinien zum Thema Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 wurde durchgeführt. Die Recherche erfolgte in Leitliniendatenbanken der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, des Guidelines International Network und des National Guideline Clearinghouse. Zusätzlich fand eine Suche auf den Internetseiten von fachübergreifenden und fachspezifischen Leitlinienanbietern sowie in den bibliografischen Datenbanken MEDLINE und EMBASE statt.
In die Untersuchung wurden Leitlinien eingeschlossen, die im Zeitraum Januar 2005 bis April 2011 in den Sprachen Deutsch, Englisch oder Französisch publiziert worden waren. Da nur Leitlinien ausgewählt werden sollten, die auf das deutsche Gesundheitssystem übertragbar sind, wurde die Recherche auf Staaten des Stratum A der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beschränkt (WHO 2003). Die WHO unterteilt ihre Mitgliedsstaaten in 5 Strata (A bis E) in Abhängigkeit von der geografischen Region, der ökonomischen und demografischen Entwicklung sowie den beobachteten Mortalitätsraten. Deutschland wird dabei dem Stratum A zugeordnet. Ein weiteres Einschlusskriterium war die Evidenzbasierung einer Leitlinie. Unter evidenzbasierten Leitlinien werden Leitlinien verstanden, deren Empfehlungen grundsätzlich mit einer Evidenz- und/oder Empfehlungseinstufung (Level of Evidence und/oder Grade of Recommendation) versehen und deren Empfehlungen mit den Referenzen der ihnen zugrunde liegenden Primär- und/oder Sekundärliteratur verknüpft sind.
Aus den in die Untersuchung eingeschlossenen Leitlinien wurden für die Fragestellung relevante Empfehlungen extrahiert und den Gliederungspunkten der DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 zugeordnet. Diese Gliederungspunkte sind in den Anlagen 7 und 1 der 20. Risikostrukturausgleichs-Änderungsverordnung (RSA-ÄndV) vom 23.06.2009 festgelegt (Bundesministerium für Gesundheit 2009). Die extrahierten Empfehlungen wurden anschließend für jeden Gliederungspunkt zusammengefasst und inhaltlich mit den bestehenden DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 abgeglichen.
Für die Identifizierung eines möglichen Überarbeitungsbedarfs wurde folgendermaßen vorgegangen: Bei im Vergleich zum bestehenden DMP abweichenden Empfehlungen, die in verschiedenen Leitlinien inhaltlich konsistent und mehrheitlich mit hohem Empfehlungs- bzw. Evidenzgrad versehen sind, wurde ein möglicher Überarbeitungsbedarf festgestellt. Dieser wurde bei im Vergleich zum bestehenden DMP abweichenden Empfehlungen zur Diskussion gestellt, die in verschiedenen Leitlinien inhaltlich konsistent und mindestens teilweise mit einem hohen Empfehlungs- bzw. Evidenzgrad belegt sind. Des Weiteren wurde ein möglicher Überarbeitungsbedarf zur Diskussion gestellt, wenn neue Aspekte für das DMP von nur einer einzelnen Leitlinie dargelegt werden und mit hohem Empfehlungs- bzw. Evidenzgrad versehen sind. Dabei wurden die beiden höchsten Empfehlungsgrade des jeweiligen Graduierungssystems für die Empfehlungs- und Evidenzgrade der Leitlinienanbieter berücksichtigt. Die Graduierungssysteme sind von Organisation zu Organisation unterschiedlich.
Wurde für einen Gliederungspunkt des bestehenden DMP ein möglicher Überarbeitungsbedarf identifiziert, dann wurde durchgehend geprüft, ob bereits abgeschlossene IQWiG-Berichte zu diesem Thema existieren. Entsprechende IQWiG-Berichte und die indikationsspezifische Verordnungsfähigkeit der Medikamente für gesetzlich Versicherte in Deutschland wurden bei der abschließenden Festlegung eines möglichen Überarbeitungsbedarfs berücksichtigt.
Ergebnisse
Für das DMP Diabetes mellitus Typ 1 (DM 1) wurden insgesamt 23, für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 (DM 2) 35 evidenzbasierte Leitlinien eingeschlossen. Die Leitlinien stammen aus Deutschland (n = 8), Europa (n = 4), den USA (n = 14), Kanada (n = 4) und Australien (n = 8) sowie von internationalen Arbeitsgruppen (n = 2). 17 Leitlinien thematisieren sowohl den Typ-2- als auch den Typ-1-Diabetes.
5 der 23 eingeschlossenen Leitlinien zum DM 1 und 2 der 35 eingeschlossenen Leitlinien zum DM 2 behandeln fast alle Versorgungs-aspekte des jeweiligen DMP. Jeweils eine der eingeschlossenen Leitlinien zum DM 1 konzentriert sich auf die medizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen bzw. auf die Betreuung von Schwangeren. In 16 eingeschlossenen Leitlinien zum DM 1 werden Empfehlungen zu einzelnen oder mehreren ausgewählten Versorgungsaspekten gegeben. 21 Leitlinien zum DM 2 thematisieren Teilaspekte zur Therapie (einschließlich Basistherapie, blutglukosesenkende Therapie und Behandlung hyper- und hypoglykämischer Stoffwechselentgleisungen). 26 Leitlinien zum DM 2 geben Empfehlungen zu makro- und mikrovaskulären Begleit- und Folgeerkrankungen. Psychische, psychosomatische und psychosoziale Beeinträchtigungen sowie Schulungen der Versicherten thematisieren 18 der 35 eingeschlossenen Leitlinien zum DM 2. Von insgesamt 8 deutschen Leitlinien beinhalten 5 Empfehlungen zur Kooperation der Versorgungssektoren.
Potenzieller Aktualisierungs- und
Ergänzungsbedarf
Die Empfehlungen der eingeschlossenen Leitlinien (siehe Tabelle 1) zum DM 1 und DM 2 stimmen im Wesentlichen mit den bestehenden DMP überein. Die Leitlinien sind einerseits meist ausführlicher als die DMP, thematisieren aber andererseits nicht alle relevanten Aspekte der medizinischen Versorgung. Darüber hinaus finden sich für einige Gliederungspunkte der bestehenden DMP Abweichungen von den Empfehlungen der Leitlinien. Tabellen 2 und 3 zeigen Gliederungspunkte der DMP, für die ein möglicher Überarbeitungsbedarf festgestellt wurde bzw. diskutiert werden kann. Im Folgenden wird zunächst der mögliche Überarbeitungsbedarf für das DMP DM 2 dargelegt, danach für das DMP DM 1.
DMP Diabetes mellitus Typ 2
Für die folgenden Gliederungspunkte des bestehenden DMP DM 2 geben die Leitlinien mit mehrheitlich hohem Empfehlungs- bzw. Evidenzgrad, inhaltlich konsistent und vom bestehenden DMP abweichend Empfehlungen, so dass ein möglicher Überarbeitungsbedarf vom IQWiG festgestellt wurde:
Gliederungspunkt „Antihypertensive Therapie“: Die von den Leitlinien empfohlenen Blutdruckzielwerte liegen unterhalb der im DMP DM 2 (< 140/90 mmHg) genannten Therapiezielwerte. Zum Nutzen einer langfristigen Blutdrucksenkung in den unteren normotonen Bereich bei Diabetikern wird darüber hinaus vom IQWiG in Kürze der gleichnamige Rapid Report A05-10 veröffentlicht.
Gliederungspunkt „Statintherapie“: Mehrere Leitlinien empfehlen Blutfettzielwerte und die Therapie mit Fibraten bei Statinunverträglichkeit, beides wird im DMP bisher nicht erwähnt.
Gliederungspunkt „Nephropathie bei Diabetes mellitus Typ 2“: Die Leitlinien geben im Gegensatz zum DMP DM 2 Referenzwerte für die glomeruläre Filtrationsrate an. Wenn diese erreicht werden, sollte eine Überweisung an den qualifizierten Facharzt erfolgen. Außerdem nennen die Leitlinien Kriterien für die Diagnosestellung der chronischen Niereninsuffizienz. Auch diese Punkte finden sich bisher nicht im DMP.
Gliederungspunkt „Diabetische Neuropathie“: Drei Leitlinien sprechen sich für Opioidanalgetika zur Behandlung der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie aus. Zwei weitere Leitlinien empfehlen dafür die topische Anwendung von Isosorbiddinitrat. Laut DMP sollen dazu bevorzugt Antikonvulsiva und Antidepressiva eingesetzt werden.
Gliederungspunkt „Das diabetische Fußsyndrom“: Drei Leitlinien geben Empfehlungen zur Überprüfung des Gefäßzustands mittels Knöchel-Arm-Index, der bisher nicht Bestandteil des DMP ist.

Für die folgenden Gliederungspunkte des bestehenden DMP DM 2 kann ein möglicher Überarbeitungsbedarf diskutiert werden. Die Empfehlungen sind in verschiedenen Leitlinien inhaltlich konsistent und mindestens teilweise mit einem hohen Empfehlungs- bzw. Evidenzgrad belegt oder neue Aspekte für das DMP werden von einer einzelnen Leitlinie dargelegt und sind mit hohem Empfehlungs- bzw. Evidenzgrad versehen:
Gliederungspunkt „Antihypertensive Therapie“: Eine Leitlinie rät vom Einsatz eines Betablockers oder eines Alphablockers als Medikament der ersten Wahl zur Hypertoniebehandlung ab. Betablocker werden im DMP neben Diuretika und ACE-Hemmern als Antihypertensiva genannt, Alphablocker werden im DMP nicht erwähnt.
Eine Leitlinie empfiehlt für hypertone Diabetiker, und zwar ohne Erwähnung einer diabetischen Nephropathie, entweder einen AT1-Rezeptorantagonisten oder einen ACE-Hemmer als Mittel der ersten Wahl. Eine weitere Leitlinie bezeichnet ACE-Hemmer und AT1-Rezeptor-
antagonisten als gleichwertig für die Behandlung von Diabetikern mit arterieller Hypertonie.
Gliederungspunkt „Diabetische Neuropathie“: Eine Leitlinie empfiehlt, die topische Anwendung von Capsaicin-Spray zur Behandlung der schmerzhaften diabetischen Neuropathie zu erwägen.

Für die Gliederungspunkte „Definition des DM 2“ und weitere Unterpunkte des Gliederungspunkts „Antihypertensive Therapie“ wurden keine Empfehlungen in den Leitlinien identifiziert, so dass keine Aussagen über einen möglichen Überarbeitungsbedarf gemacht werden können. Alle weiteren Gliederungspunkte des bestehenden DMP DM 2 entsprechen entweder den aktuellen Leitlinienempfehlungen oder es ergab sich unter Berücksichtigung weiterer IQWiG-Berichte und der indikationsspezifischen Verordnungsfähigkeit kein Überarbeitungsbedarf.
DMP Diabetes mellitus Typ 1
Für die folgenden Gliederungspunkte des bestehenden DMP DM 1 geben die Leitlinien mit mehrheitlich hohen Empfehlungs- bzw. Evidenzgrad, inhaltlich konsistent und vom bestehenden DMP abweichend Empfehlungen, so dass ein möglicher Überarbeitungsbedarf vom IQWiG festgestellt wurde:
Gliederungspunkt „Strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme“: Die Leitlinien empfehlen eine Ernährungsberatung oder eine Ernährungstherapie. Sie wird bisher im DMP DM 1 nicht erwähnt.
Gliederungspunkt „Hypoglykämische und ketoazidotische Stoffwechselentgleisungen“: Drei Leitlinien empfehlen die Anhebung des HbA1c-Werts nach mehreren Hypoglykämien. Im DMP wird bisher nur auf die zeitnahe Ursachenklärung nach schwerer Hypoglykämie und Notfallbehandlung hingewiesen.
Gliederungspunkt „Allgemeinmaßnahmen“ (bei mikrovaskulären Folgeerkrankungen): Zwei Leitlinien empfehlen für Patienten mit Typ-1-Diabetes und fortgeschrittener Niereninsuffizienz sowie potenziell reversiblen diabetesassoziierten Komplikationen, die Option der Nieren-/Pankreastransplantation zu überprüfen. Transplantationen werden bisher im DMP DM 1 nicht erwähnt.
Gliederungspunkt „Diabetische Retinopathie“: Mehrere Leitlinien geben Empfehlungen zur Therapie des klinisch relevanten Makulaödems, diese Therapie ist bisher nicht Bestandteil des DMP DM 1.
Gliederungspunkt „Diabetische Neuropathie“: Drei Leitlinien geben verschiedene Empfehlungen zum Vorgehen bei der Untersuchung auf eine Neuropathie bei Diabetikern. Darüber hinaus geben drei Leitlinien Empfehlungen zur Behandlung mit Opioidanalgetika. Diese Punkte werden bisher im DMP nicht erwähnt.
Gliederungspunkt „Therapeutische Maßnahmen bei Hypertonie“: 2 Leitlinien empfehlen den Einsatz von Kalziumkanalblockern. Das DMP sieht Kalziumantagonisten bei der antihypertensiven Behandlung bisher nicht vor.
Gliederungspunkt „Statintherapie“: Zwei Leitlinien raten in der Primärprävention bei Patienten mit Typ-1-Diabetes im Alter von 40 Jahren und älter zu einer Statintherapie. Darüber hinaus empfehlen mehrere Leitlinien Statine für Patienten mit moderatem Risiko für Folgeerkrankungen und Alternativmedikamenten bei Statinunverträglichkeit. Das DMP sieht bisher Statine nur für Typ-1-Diabetiker mit stark erhöhtem Risiko für makroangiopathische Komplikationen bzw. mit koronarer Herzkrankheit vor.
Gliederungspunkt „Schwangerschaft bei Diabetes mellitus Typ 1“: Mehrere Leitlinien empfehlen eine Folsäuresubstitution vor und während der Schwangerschaft. Zusätzlich raten zwei Leitlinien Schwangeren eine sonografische Untersuchung des fetalen Herzens anzubieten. Beide Punkte werden bisher im DMP nicht genannt.

Für die folgenden Gliederungspunkte des bestehenden DMP DM 1 kann ein möglicher Überarbeitungsbedarf diskutiert werden. Die Empfehlungen sind in verschiedenen Leitlinien inhaltlich konsistent und mindestens teilweise mit einem hohen Empfehlungs- bzw. Evidenzgrad belegt oder neue Aspekte für das DMP werden von einer einzelnen Leitlinie dargelegt und sind mit hohem Empfehlungs- bzw. Evidenzgrad versehen:
Gliederungspunkt „Hypoglykämische und ketoazidotische Stoffwechselentgleisungen“: Eine Leitlinie empfiehlt, Patienten mit nicht leichten Ketoazidosen stationär zu behandeln. Im DMP wird dabei bisher nicht zwischen ambulanter und stationärer Behandlung unterschieden.
Gliederungspunkt „Diabetische Nephropathie“: Eine Leitlinie gibt mehrere Empfehlungen zur Nierenersatztherapie. Im DMP wird bisher nur auf die Vermeidung einer Nephropathieprogression und der Nierenersatztherapie hingewiesen.
Gliederungspunkt „Diabetische Neuropathie“: Eine Leitlinie empfiehlt beim Restless-Leg-Syndrom den Einsatz von Dopamin oder Dopaminagonisten. Das Restless-Leg-Syndrom und seine Behandlung werden bisher im DMP nicht angesprochen.
Gliederungspunkt „Therapeutische Maßnahmen bei Hypertonie“: Mehrere Leitlinien geben Empfehlungen zu den Blutdruckzielwerten (130/80 mmHg), die unterhalb der im DMP genannten Therapieziele (< 140/90 mmHg) liegen.
Des Weiteren rät eine Leitlinie von Alpharezeptorblockern als Medikament der ersten Wahl zur antihypertensiven Behandlung ab. Alphablocker werden im DMP nicht erwähnt.
Gliederungspunkt „Schulung“ (von Kindern und Jugendlichen): Eine Leitlinie gibt mehrere Empfehlungen zum Umgang mit Nadeln und Spritzen sowie Injektionstechniken, die im DMP bisher nicht enthalten sind.
Gliederungspunkt „Ausschluss von Folgeschäden und assoziierten Erkrankungen“ (bei Kindern und Jugendlichen): Eine Leitlinie empfiehlt, zur Verringerung von Folgeschäden alle drei Monate den HbA1c-Wert zu kontrollieren. Diese Untersuchungshäufigkeit für den HbA1c-Wert ist im DMP bisher nicht vorgesehen.
Eine Leitlinie empfiehlt außerdem bei schlecht eingestelltem Diabetes bzw. ab einer Krankheitsdauer von 5 Jahren Kinder auf Neuropathie hin zu untersuchen. Eine Untersuchung auf Neuropathie für Kinder wird im DMP für Kinder nicht erwähnt.

Darüber hinaus rät eine Leitlinie zur Untersuchung auf Dyslipidämien bei Kindern und ggf. zu einer Ernährungsberatung. Auch diese Maßnahme wird im DMP bisher nicht genannt.
Eine Leitlinie empfiehlt, Kinder mit Typ-1-Diabetes regelmäßig auf Schilddrüsenerkrankungen hin zu untersuchen, diese Untersuchung ist bisher nicht Bestandteil des DMP.
Mehrere Leitlinien äußern sich zum Thema Zöliakie. Eine Leitlinie rät zur Untersuchung auf eine Zöliakie bei symptomatischen Kindern und ggf. zur Behandlung bei pathologischem Befund. Das Thema Zöliakie wird im DMP bisher nicht genannt.

Für die Gliederungspunkte „Definition des DM 1“ wurden keine Empfehlungen in den Leitlinien identifiziert, so dass keine Aussage über einen möglichen Überarbeitungsbedarf gemacht werden kann. Alle weiteren Gliederungspunkte des bestehenden DMP DM 1 entsprechen entweder den aktuellen Leitlinienempfehlungen, oder es ergab sich unter Berücksichtigung weiterer IQWiG-Berichte und der indikationsspezifischen Verordnungsfähigkeit kein Überarbeitungsbedarf.
Diskussion und Schlussfolgerung
Im Wesentlichen entsprechen die bestehenden DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 den aktuellen evidenzbasierten Leitlinien. Durch den Abgleich der extrahierten Empfehlungen aus den in die Untersuchung eingeschlossenen Leitlinien mit den bestehenden DMP zum Diabetes mellitus konnte aber für einige Gliederungspunkte ein möglicher Überarbeitungsbedarf identifiziert werden. Dabei wurden die Qualität der zugrundeliegenden Evidenz einschließlich der Empfehlungsgraduierung, die Konsistenz der Empfehlungen zwischen den Leitlinien und die Abweichungen der Empfehlungen von den bestehenden DMP berücksichtigt. Der mögliche Überarbeitungsbedarf wurde in Abhängigkeit von der Belastbarkeit der Informationen, die den Empfehlungen zugrunde liegen, in 2 Stufen als „festgestellt“ oder als „zu diskutieren“ beschrieben.

Im Folgenden werden ausgesuchte Ergebnisse der Untersuchung (IQWiG 2011: 22; 2011: 23) diskutiert:
Blutzuckersenkende Medikamente
Für Medikamente zur blutzuckersenkenden Therapie wurde in der Untersuchung kein Überarbeitungsbedarf identifiziert. Das bestehende DMP DM 2 gibt Glibenclamid, Metformin oder Humaninsulin als bevorzugt zu verordnende Medikamente an. Dies steht teilweise im Gegensatz zu den Empfehlungen der Leitlinien. Sie empfehlen für die blutglukosesenkende Therapie bei Diabetikern mehrere Substanzgruppen, z. B. auch Glitazone, die nach der Arzneimittelrichtlinie des G-BA vom 17.06.2010 von der Verordnung verschreibungspflichtiger Arzneimittel ausgeschlossen sind (Gemeinsamer Bundesausschuss 2010: 11; 2010: 12; 2010: 13). Dieser Ausschluss erfolgte wegen des belegten Schadenpotenzials, z. B. der Verstärkung einer Herzinsuffizienz (Gemeinsamer Bundesausschuss 2010: 11; 2010: 13; IQWiG 2008). Andere von den Leitlinien empfohlene Medikamente sind in Deutschland nur eingeschränkt verordnungsfähig; so ist z. B. Vildagliptin nur in Kombination mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 2009) verordnungsfähig.
Einige der in die Untersuchung eingeschlossenen Leitlinien (National Collaborating Centre for Chronic Conditions 2010, Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2010, Canadian Diabetes Association 2008) empfehlen kurz- und langwirksame Insulinanaloga als Alternative zu einer Therapie mit Humaninsulinen, und zwar zum Teil mit hohem Empfehlungsgrad. Diese Empfehlung wird auch für diabetische Kinder gegeben (Canadian Diabetes Association 2008, Holterhus 2009, Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2010). Diese Empfehlungen zu den Insulinanaloga stehen im Gegensatz zu den Ergebnissen der IQWiG-Berichte A05-01, A05-02 und A08-01 (IQWiG 2010; 2007; 2009: 19) zur Nutzenbewertung von Insulinanaloga für Typ-1-Diabetiker und A05-03, A05-04 (IQWiG 2009: 20, IQWiG 2005) entsprechend für Typ-2-Diabetiker. Sowohl für kurz- als auch für langwirksame Insulinanaloga ließen sich in den systematischen Übersichtsarbeiten keine Vorteile bezüglich patientenrelevanter Endpunkte gegenüber Humaninsulin belegen. Über die Gründe für diese Unterschiede zwischen Leitlinien und Nutzenbewertungen kann diskutiert werden. Möglicherweise wurden von den Leitlinienautoren andere Publikationszeiträume oder andere Endpunkte für die Bewertung her-angezogen als für die IQWiG-Berichte. Auch die Einbeziehung unpub-lizierter Daten in die IQWiG-Berichte könnte zu den Unterschieden in der Bewertung geführt haben.
Behandlung der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie
Lokal anzuwendendes Capsaicin wird von 2 Leitlinien neben Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioiden für die Therapie der schmerzhaften Polyneuropathie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes als zu erwägen empfohlen (Bril et al. 2011, Rodbard et al. 2007). Mögliche Nebenwirkungen werden jedoch nicht erwähnt (Bril et al. 2011). Eine amerikanische Leitlinie weist aber auf die mögliche Neurotoxizität bei längerfristigem Gebrauch von lokal angewandtem Capsaicin hin (Rodbard et al. 2007). Die Leitlinie NVL „Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter“ (Abholz et al. 2011) rät von Capsaicin zur Behandlung der schmerzhaften Polyneuropathie ab. Die analgetische Wirksamkeit von Capsaicin bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie sei laut NVL nicht ausreichend belegt. Darüber hinaus bestehe die Gefahr irreversibler Nebenwirkungen, z. B. von Sensibilitätsstörungen (Abholz et al. 2011). Da die NVL zum Zeitpunkt der letzten Recherche für die IQWiG-Berichte nur in einer Konsultationsfassung vorlag (Abholz et al. 2010), konnte sie für die Ermittlung des möglichen Überarbeitungsbedarfs der DMP aber nicht berücksichtigt werden.
Therapiezielwerte für den Blutdruck
Mehrere Leitlinien empfehlen Blutdruckzielwerte unterhalb von 130/80 mmHg bei einer antihypertensiven Therapie bei Patienten mit Diabetes (Canadian Diabetes Association 2008, Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2010, Rodbard et al. 2007, Haute Autorité de Santé 2006, American Diabetes Association 2011, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 2007). Die in den bestehenden DMP genannten Therapiezielwerte liegen mit < 140/90 mmHg darüber (Bundesministerium für Gesundheit 2009). Eine Leitlinie der European Society of Cardiology rät für hypertone Diabetiker zu einer Senkung des Blutdrucks unter 130/80 mmHg (Ryden et al. 2007). Die Deutsche Hochdruckliga (DHL) empfahl 2008 ebenfalls diese Blutdruckzielwerte (Deutsche Hochdruckliga 2008). Im Herbst 2010 diskutierte die DHL jedoch die Blutdruckzielwerte auf der Grundlage neuer klinischer Studien erneut (Deutsche Hochdruckliga 2010). Danach konnte nicht gezeigt werden, dass eine intensive Blutdrucksenkung bezüglich patientenrelevanter Endpunkte einen Vorteil gegenüber einer moderaten Blutdrucksenkung bietet. Im Gegensatz dazu gibt auch der Bericht „Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2011“ von diabetesDE und der DDG (DiabetesDE 2010) die von den Leitlinien empfohlenen Blutdruckzielwerte von unter 130/80 mmHg an.
Übertragbarkeit von Leitlinienempfehlungen
Empfehlungen von Leitlinien, die in einem anderen als dem deutschen Gesundheitssystem erstellt worden sind, sind nicht ohne weiteres auf das deutsche System übertragbar. Im Zweifelsfall muss eine umfassende Prüfung der Übertragbarkeit einzelner Empfehlungen auf das deutsche Gesundheitssystem erfolgen. Dies würde eine Analyse einerseits der zugrunde liegenden Evidenz und andererseits der landesspezifischen Bedürfnisse, Wertesysteme, Organisations- bzw. Versorgungsstrukturen des Gesundheitssystems, Kosten-Nutzen-Verhältnisse, Zulassungsbedingungen und Verfügbarkeit der Ressourcen voraussetzen.
Basierend auf den Ergebnissen der Untersuchung (IQWIG 2011: 22; 2011: 23) müssen die DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 nicht unbedingt überarbeitet werden, Ergänzungen für einzelne Gliederungspunkte könnten aber erfolgen. Die Entscheidung über die Überarbeitung der bestehenden DMP trifft der Gemeinsame Bundesausschuss. <<