Einbeziehung von Patient:innen zur Förderung von Patientensicherheit in Gesundheitseinrichtungen in Deutschland

Patientensicherheit in der Gesundheitsversorgung ist vermehrt in den Fokus globaler Aufmerksamkeit gerückt. Sie wird definiert als die „Vermeidung, Prävention und Verbesserung von unerwünschten Ereignissen oder Verletzungen, die sich aus Prozessen der Gesundheitsversorgung ergeben“ (Campbell et al., 2020). Auf der 74. Weltgesundheitsversammlung (2021) wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein globaler Aktionsplan zur Vermeidung von Gesundheitsgefährdungen und -schäden bei Patient:innen, die durch die Gesundheitsversorgung entstehen, vorgestellt (World Health Organization, 2021). Das strategische Ziel 4 dieses Aktionsplans fordert explizit die aktive Patienteneinbeziehung (PE) in der Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung. Vor dem Hintergrund der auch in Deutschland weiterhin signifikanten Anzahl an vermeidbaren, unerwünschten Ereignissen im Rahmen medizinischer Gesundheitsversorgung wurde 2022 das zehnte Nationale Gesundheitsziel Patientensicherheit etabliert (Holtz & Jonitz, 2023). Auch hier wird die aktive Einbindung von Patient:innen, deren Angehörigen oder Vertreter:innen gefordert, z. B. durch die Förderung der Patientensicherheitskompetenz von Patient:innen und die Unterstützung von Patient:innen bei deren aktiver Beteiligung an der Entwicklung von Maßnahmen.

>> Das Gesundheitsziel beruht auf dem Grundsatz, dass Patientensicherheit eine gemeinsame Anstrengung aller Beteiligten erfordert und die Erfahrungen von Patient:innen wichtig zur Gestaltung einer sicheren Gesundheitsversorgung sind.
Während das Gesundheitspersonal auf strukturierte und erlernte Kompetenzen zur sicheren Patientenversorgung zurückgreift, verfügen Patient:innen über erlebte Erfahrungen und können daher wertvolle Erkenntnisse zu einer sicheren und qualitativen Gesundheitsversorgung beitragen (Abid et al., 2021; Bergerum et al., 2020; Canadian Patient Safety Institute, 2018). Aus der Literatur können die folgenden patientensicherheitsrelevanten Handlungsfelder in Gesundheitseinrichtungen abgeleitet werden, die wesentlich von PE-Maßnahmen profitieren können (Ahmadi et al., 2022; Anderson et al., 2022; Holtz & Jonitz, 2023; Sahlström et al., 2016; Saut et al., 2022):
(1) Information: Patientengerechte Gestaltung von Informationsmaterial für Patient:innen (z. B. Aufklärungsbögen für Eingriffe und Behandlungen, Erläuterungen zu Abläufen),
(2) Prozessgestaltung und Design: Ermittlung von fehlerbegünstigenden Einflüssen und ursächlichen Schwachstellen (z. B. fehlende Kommunikation zwischen unterschiedlichen Abteilungen),
(3) Barrierefreiheit: Aufdecken von Problemstellen bei baulichen Maßnahmen (z. B. zugängliche Aufzüge, inklusive Sanitäranlagen) und barrierefreie Gestaltung von Prozessen,
(4) Qualitätssicherung und Risikomanagement: Entwicklung und Überwachung von Qualitätskriterien und -zielen.

Eines der in der Literatur am häufigsten genannten Hindernisse ist die Finanzierung partizipativer oder kooperativer Maßnahmen (Herrin et al., 2016; Hughes, 2020; Zerbe et al., 2020). Zudem sind Ressourcen wie Zeit, organisationale Infrastrukturen, Ansprechpersonen und Erfahrungen relevant (APS e. V., 2022). Da viele Einrichtungen über wenige Erfahrungen hinsichtlich PE verfügen, ist auch die Entwicklung und Förderung einer partizipativen Grundhaltung und eines Vertrauensverhältnisses erforderlich (Elsner, 2021; Zerbe et al., 2020).
Rahmenmodell: drei Stufen der Patienteneinbeziehung in der strategischen Förderung von Patientensicherheit
Aufbauend auf einem Modell von Carman et al. (Carman et al., 2013) schlagen wir das folgende Rahmenmodell zur Einordnung von PE-Maßnahmen vor (Abb. 1):
Jede Stufe der Einbeziehung bringt eigene Vor- und Nachteile sowie unterschiedliche Anwendungsmöglichkeiten mit sich. Das Ziel ist nicht, die höchste Stufe zu erreichen, sondern vielmehr die passende PE-Methode für Bedarfe und Handlungsfelder zu finden (Carman et al., 2013). Ein flexibel angepasstes und bedarfsorientiertes Vorgehen dürfte am ehesten zu einer effektiven und bedeutsamen Einbeziehung der Kenntnisse von Patient:innen zur Patientensicherheit beitragen (Anderson et al., 2021).
Fragestellung
Angesichts des Mangels einer Übersicht zu Maßnahmen der PE zur strategischen Förderung der Patientensicherheit in Deutschland sind fundierte Recherchen notwendig. Um Patientenerfahrungen zum effektiven Erkennen und Beheben von Sicherheitsrisiken in der Gesundheitsversorgung zukünftig besser nutzen zu können, ist eine Evaluation des aktuellen Implementierungstands in Deutschland mit folgenden Zielsetzungen notwendig:
(1) Exploration der in Deutschland durchgeführten institutionellen PE-Aktivitäten unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Voraussetzungen verschiedener Versorgungssektoren.
(2) Erarbeitung einer vorläufigen Agenda für zukünftige Forschungsprojekte und Entwicklung erster Handlungsempfehlungen für die klinische Praxis.
Methodik
Durchgeführt wurden eine explorative, unsystematische Online-recherche und Analyse deutschsprachiger (Fach-)Literatur und Website-Angaben (Koch et al., 2022). Dazu wurden einschlägige wissenschaftliche Datenbanken (z. B. PubMed) als auch Suchmaschinen (z. B. Google/-Scholar) verwendet.
Für die Onlinerecherche wurden unter anderem folgende Begriffe verwendet: Patient:in, Interview, Befragung, Fragebogen, Perspektive, Beschwerde(management), Risiko(management), Qualität(ssicherung), Erfahrung, Rückmeldung, Feedback, Vorschlag(box), Lob & Tadel, Fürsprecher:innen, Vertreter:innen, Beteiligung, Einbindung, Einbeziehung, Austausch, Kommunikation, Kooperation, Expert:, Dialog, Mitbestimmung, Repräsentation, Engagement,
(Bei)Rat, Sicherheit.
Relevante Suchergebnisse der Recherche wurden jeweils nach Sekundärliteratur durchsucht, d. h. Screening der zitierten Literatur. Zusätzlich wurden Internetauftritte diverser Gesundheitseinrich-tungen (z. B. Kliniken, Arztpraxen) stichprobenhaft nach relevanten Inhalten durchsucht.
Als Ergänzung zu der beschriebenen Onlinerecherche wurden insgesamt fünf Sachverständige zur Beratung unseres Vorgehens konsultiert, die über praktische Erfahrungen aus den Bereichen Pati-entenfürsprache, Leitung einer Selbsthilfegruppe und Mitarbeit im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verfügten. Alle Recherche-ergebnisse wurden strukturiert und aufbereitet.
Ergebnisse
Die am häufigsten etablierte Einbeziehung von Patientenerfahrungen als Rückmeldung zur Evaluation und Weiterentwicklung in Gesundheitseinrichtungen sind Befragungen, die häufig im Rahmen des Qualitätsmanagements eingesetzt werden (Satzinger, 2002). Das Ziel einer Befragungsmaßnahme kann sowohl die Feststellung zu priorisierender Problembereiche sein (z. B. Sauberkeit) als auch die Identifikation konkreter Ideen und Vorschläge. Es zeigt sich, dass die meisten Krankenhäuser über eine solche Befragungsmaßnahme verfügen und diese als Standard etabliert haben. In ambulanten Arztpraxen sind Patientenbefragungen deutlich weniger verbreitet (Pfaff et al., 2007). Einige Unterschiede und Faktoren sind bei den Befragungsmaßnahmen beschrieben (Schmidt et al., 2013):
• Systematik und Umfang (z. B.: Finden die Befragungen regelmäßig in angemessenen Zeitabschnitten statt oder punktuell? Werden bei den Befragungen möglichst diverse Patientengrup-pen in angemessen großem Umfang befragt?)
• Art der Befragung (z. B. Fragebogen oder mündliche Interviews? Werden Fragebögen vor Ort ausgeteilt, zugeschickt oder sind sie online verfügbar? Werden Befragungen kombiniert?)
• Anwenderfreundlichkeit (z. B.: Sind die Fragen verständlich formuliert bzw. auch für besondere Personengruppen wie Kinder, Senior:innen, Menschen mit Sehbehinderung lesbar?)
• Verwendung der Ergebnisse (z. B.: Sind Ergebnisse öffentlich zugänglich? Werden Ergebnisse ausreichend ausgewertet, analysiert, intern kommuniziert und für Weiterentwicklungen verwendet?).

Das Lob- und Beschwerdemanagement einiger Einrichtungen ist auch eine Art der retrospektiven Informationssammlung und Befragung. Patient:innen können Vorschläge und Verbesserungsansätze anbringen, allerdings ist diese Variante weniger proaktiv gestaltet (d. h., Patient:innen werden nicht aktiv um einen Beitrag angesprochen, keine systematische und repräsentative Gestaltung).
Die nächste in Krankenhäusern und Kliniken gut etablierte Maßnahme sind Patientenfürsprechende. Die zumeist ehrenamtlichen und unabhängigen Fürsprechenden erfüllen mehrere Funktionen: Sie stehen als Kontaktpersonen zur Verfügung, leisten emotionalen Beistand, dienen als Bindeglied zwischen Einrichtung und Patient:innen und können aufgrund ihrer Sach- und Kontextkenntnisse vermittelnd auftreten (Geschäftsstelle des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten, 2018). Die Fürsprechenden leisten einen wichtigen Beitrag im Rahmen der patientenorientierten Versorgung. Aber nur unter bestimmten Umständen und Fällen sind sie eine effektive Maßnahme im Sinne der Förderung von Patientensicherheit und Qualitätsverbesserung (Hamann et al., 2008). Sie arbeiten zumeist nicht proaktiv. Dabei entsteht eine Art Filtereffekt, sodass nur Perspektiven derjenigen Patient:innen aufgenommen werden, die sich selbst aktiv melden. Gleichzeitig können die Belange und Rückmeldungen der Patient:innen nur genutzt werden, wenn auch ein regelmäßiger, konstruktiver Dialog zwischen Einrichtungsmanagement und den Fürsprechenden gewährleistet ist.
Die gut etablierten und zum Teil an klinische Einrichtungen angegliederten Selbsthilfegruppen bzw. -organisationen in Deutschland (Kofahl, 2019) verfügen häufig über eine Verbindungsperson oder einen anderen Kommunikationskanal zu den betreffenden Kliniken oder Praxen. Die Kooperation von Gesundheitseinrichtungen und Selbsthilfegruppen bietet ebenfalls das Potenzial, die dort auftretenden und zusammengetragenen Patientenerfahrungen zur Förderung von Patientensicherheit zu nutzen (Trojan, 2014). Dennoch gibt es hierzu keinen fundierten Kenntnisstand, inwieweit dies in der Praxis tatsächlich passiert. Die international als Patient-Advisory-Boards bezeichneten Patientenräte sind in Deutschland bisher wenig etabliert. Im Rahmen unserer Recherche wurden solche Aktivitäten kursorisch erwähnt, eine systematische Darstellung und (einrichtungs-)übergreifende Beschreibung dieser Patientenräte oder -beiräte fehlt für Deutschland bislang jedoch.
Eine tiefergehende Darstellung der Ergebnisse kann im Projekt-Sachbericht nachvollzogen werden, der auf der Website des Bundesgesundheitsministeriums zur Verfügung gestellt wird (Koch et al., 2022).

Diskussion
Was bedeuten die Ergebnisse hinsichtlich des WHO-Aktionsplans Patientensicherheit und das Nationalen Gesundheitsziels Patientensicherheit? Die für Deutschland auffindbaren Maßnahmen zur Einbeziehung von Patient:innen in die strategische Förderung der Patientensicherheit erfüllen bereits zu Teilen die Forderungen des WHO-Aktionsplans Patientensicherheit als auch des Nationalen Gesundheitsziels. Nichtsdestotrotz besteht ein großes Potenzial an Erfahrungen und Kenntnissen von Patient:innen, welches noch nicht ausgeschöpft wird.
Weitere Maßnahmen sind nötig, um Patientenperspektiven systematisch und strukturiert auf Leitungs- und Managementebene (z. B. Qualitätsmanagement, Risikomanagement) in Gesundheitseinrichtungen zu berücksichtigen; auch um in kooperativer Zusammenarbeit auf Augenhöhe eine sichere und effektive Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Die im Nationalen Gesundheitsziel Patientensicherheit angestrebte aktive Rolle von Patient:innen bei der Stärkung der Patientensicherheitskultur in Deutschland spiegelt sich in den aktuell implementierten Maßnahmen nur eingeschränkt wider. Vor allem eine dialogisch gestaltete Zusammenarbeit von Patient:innen bzw. deren Vertreter:innen mit Mitarbeitenden von Gesundheitseinrichtungen wird nur selten realisiert. Hier besteht weiterer Handlungsbedarf.

Vorschläge zur Agenda für empirische Erhebungen und weitere Forschung
Die Ergebnisse dieser Recherche zeigen, dass – betrachtet man die im Rahmenmodell (Abb. 1) vorgestellten drei Stufen der PE – vor allem Befragungen (Stufe 1) von Patient:innen in klinischen und außerklinischen Einrichtungen in Deutschland durchgeführt werden. Projekte und Initiativen zur dialogischen Einbeziehung oder sogar geteilter Führung (Stufen 2 und 3) sind weit weniger etabliert (Wild & Weltermann, 2020). Gleichzeitig existieren kaum systematische Berichte und Forschungsarbeiten, die bestehende strategische Ansätze zur PE und Patientensicherheit evaluieren (Bergerum et al., 2019). Wir schlagen daher folgende Schwerpunkte für die zukünftigen Erhebungen in Deutschland vor:
(1) Tiefergehende empirische Erfassung bereits durchgeführter oder geplanter PE-Aktivitäten und deren Akzeptanz durch Patient:innen, Personal und Einrichtungsmanagement.
(2) Analyse bestehender Hindernisse und Barrieren und Erfassung nötiger Rahmenbedingungen und Realisierungspotenziale zur PE in der strategischen Förderung von Patientensicherheit.
(3) Evaluation der Effektivität der PE-Maßnahmen durch versorgungswissenschaftliche Begleitforschung, um Evidenz im inner- und außerklinischen Versorgungsalltag zu generieren.
(4) Entwicklung von Handlungsempfehlungen für die praktische Arbeit in Gesundheitseinrichtungen, um den Transfer der gewonnenen Erkenntnisse und die nachhaltige Etablierung weiterer Ansätze auf allen Stufen der PE möglich zu machen.

Limitationen dieser Recherche und Berichterstattung
Die hier vorgestellte Übersicht von PE-Maßnahmen basiert auf einer explorativen und nichtsystematischen Onlinerecherche. Es kann somit nicht ausgeschlossen werden, dass einzelne etablierte Projekte hier keine Erwähnung finden, da sie durch diese Art der Recherche nicht abgedeckt werden konnten. Dies schließt auch nicht berichtete oder in der Planung befindliche Maßnahmen ein. Zudem sollten zukünftige Übersichten auch die verschiedenen Akteure des Gesundheitswesens mit adressieren (wie bspw. Beteiligte im G-BA-Verfahren, Qualitätsinstitutionen im Gesundheitswesen, wie z. B. ÄZQ, IQTIG, IQWiG, AWMF oder auch den GKV-Spitzenverband).

Fazit
Die Anerkennung und Einbindung der Patientenperspektive als wichtige Ressource zur Weiterentwicklung einer sicheren Gesundheitsversorgung ist essenziell. Sowohl Forschung als auch Maß-nahmen zur Einbeziehung von Patient:innen in die strategische Förderung von Patientensicherheit in der Gesundheitsversorgung sind im Vergleich zu skandinavischen und angloamerikanischen Ländern erst am Anfang. Insofern können der hier berichtete Stand und eine erste Systematik eine Grundlage für kommende Entwicklungen sein, um die Rolle von Patient:innen und ihrer Vertreter:innen in der strategischen Förderung der Patientensicherheit in deutschsprachigen Gesundheitsrichtungen weiter zu stärken. <<