Veränderungen im Verbrauch von Blutzucker-teststreifen bei Patienten in Deutschland, die FGM-Systeme anwenden

In Deutschland leben etwa 7,5 Millionen Menschen mit Diabetes (IDF2017) [1]. Insgesamt 95% von ihnen haben Diabetes Typ 2 (T2D) und 5% Diabetes Typ 1(T1D) oder einen anderen Typ gemäß der Diabetesklassifikation [2]. In vielen Fällen können orale Antidiabetika für T2D oder Insulin für T1D und T2D sehr erfolgreich eingesetzt werden [3-4]. Ziel des Diabetesmanagements ist immer, eine gute Blutzuckerkontrolle zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Wie von der American Diabetes Association empfohlen, sollte ein Glukosewert von 70-180 mg/dl (3,8-10 mmol/l) erreicht werden. Dieser Wert kann natürlich nach Bedarf individuell angepasst werden. Das zweite Ziel besteht darin, Hypoglykämien (<70 mg/dl oder
<3,8 mmol/l) und Hyperglykämien (>180 mg/dl oder
10 mmol/l) weitestgehend zu vermeiden. Das langfristige Ziel der Diabetesbehandlung ist die Prävention von Diabeteskomplikationen wie beispielsweise Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie [5-10]. Die größte Belastung im täglichen Leben eines Patienten mit Diabetes ist die Überwachung des Blutzuckers. Täglich sind viele Blutentnahmen aus der Fingerkuppe notwendig, um das individuelle Insulinregime anpassen und eine gute Blutzuckerkontrolle erreichen zu können. Um mit intensiver Therapie eine optimale Blutzuckerkontrolle zu erreichen, sind häufige Blutzuckermessungen erforderlich (Selbstüberwachung der Blutzuckerwerte (SMBG)). Leider vermag die kapillare Blutentnahme es nicht, Hypoglykämien und Hyperglykämien ausreichend zu verhindern. Hypo- und Hyperglykämien wirken sich auf die Lebensqualität aus, und insbesondere Hypoglykämien sind eine große Belastung im Leben mit Diabetes [11]. Blutzuckermessungen sind sehr zeitaufwändig und schmerzhaft und viele Faktoren müssen berücksichtigt werden. Außerdem stellen kapillare Blutzuckermessungen nur eine Momentaufnahme des aktuellen Glukosespiegels dar. Das Flash Glucose Monitoring (FGM) ist seit 2014 in Deutschland erhältlich und wird von den Krankenkassen für Erwachsene und Kinder ab 4 Jahren mit T1D und T2D erstattet.

>> Das Flash Glucose Monitoring (FGM) ist eine sehr einfach anzuwendende, schmerzfreie und benutzerfreundliche Methode zur blutlosen Überwachung des Blutzuckerwertes. Ein kleiner Sensor wird an einem Arm unter die Haut eingeführt und bleibt dort 14 Tage lang. Der Patient kann den Sensor selbst einsetzen und durch einen neuen Sensor ersetzen, wenn der derzeitige Sensor abgelaufen ist. Der aktuelle interstitielle Glukosewert wird bestimmt, indem der Patient den FGM-Leser über den Sensor führt. Dies kann beliebig oft und in jeder Situation erfolgen und ist sehr diskret und schnell. Der aktuelle Wert wird auf dem Bildschirm des Lesegeräts angezeigt. FGM-Systeme liefern eine größere Anzahl an Glukosewerten, sodass über einen Zeitraum von 24 Stunden eine Glukosekurve erstellt werden kann, die zusammen mit der Rate und Richtung der Blutzuckerveränderungen dem Patienten dabei hilft, die Glukosevariabilität zu reduzieren und die Zeit im Zielbereich zu verlängern [12].
Das FGM-System funktioniert ohne Kalibrierung, d. h. es sind keine regelmäßigen Tests mit Kapillarblut erforderlich, um das System funktionsfähig zu halten. Dies kann je nach Genauigkeit des Sensors ein Vor- oder Nachteil sein. Die auf dem deutschen Markt verfügbaren CGM-Systeme könnten das Diabetesmanagement erleichtern, Patienten in ihrem Alltag unterstützen, indem sie deren Belastung reduzieren, und ihnen helfen, eine gute Blutzuckerkontrolle zu erreichen und aufrechtzuerhalten [13].
Das Selbstmanagement des Blutzuckerspiegels wird durch FGM- oder andere CGM (Continuous Glucose Monitoring)-Systeme jedoch noch nicht vollständig ersetzt.
Bisher wurden keine realen Daten zur Verwendung und Anzahl von Blutzuckerteststreifen (BZTS) nach Initiierung von FGM veröffentlicht. Ziel dieser Studie war daher, den täglichen Verbrauch von BZTS vor und nach Beginn der Anwendung von FGM bei T1D- und T2D-Patienten zu vergleichen.
Material und Methoden
Datenbank
Die vorliegende Studie basiert auf Daten aus der Disease Analyzer-Datenbank (IQVIA). Diese trägt Information zu Arzneimittelverordnungen und Diagnosen sowie grundlegende medizinische und demografische Daten zusammen, die direkt und in anonymisierter Form von den Computersystemen in allgemeinärztlichen und fachärztlichen Praxen geliefert werden [14]. Die Datenbank umfasst ca. 3% aller ambulanten Praxen in Deutschland. Diagnosen (laut der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision [ICD-10]), Verordnungen (laut dem Anatomisch-therapeutisch-chemischen [ATC] Klassifikationssystem) und die Qualität der gemeldeten Daten werden von IQVIA überwacht. Die zur Auswahl der Arztpraxen verwendeten Stichprobenverfahren sind angemessen, um eine repräsentative Datenbank allgemeinmedizinischer und fachärztlicher Praxen in Deutschland zu schaffen [14].

Studienpopulation
Diese retrospektive Kohortenstudie umfasste erwachsene (≥18 Jahre) T1D- und T2D-Patienten, die zwischen Januar 2015 und Juli 2018 (Indexdatum) in 323 hausärztlichen (HA) und diabetologischen Praxen in Deutschland eine Erstverordnung für einen Flash Glucose Monitoring-Sensor erhielten. Dieser Sensor wird zur Verwendung des Flash Glucose Monitoring-Systems benötigt. Weitere Einschlusskriterien lauteten wie folgt: (1) ein Beobachtungszeitraum von mindestens 12 Monaten vor dem Indexdatum und ein Nachbeobachtungszeitraum von mindestens 12 Monaten nach dem Indexdatum und (2) eine FGM-Sensor-Verordnung innerhalb von 7 bis 12 Monaten nach dem Indexdatum, um sicherzustellen, dass die Patienten den FGM-Sensor für einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten verwendeten.

Studienoutcomes und Kovariaten
Der Hauptzielparameter der Studie war der tägliche Verbrauch von BZTS innerhalb von 0 bis 183 Tagen nach dem Indexdatum im Vergleich zum Zeitraum von 1 bis 183 Tagen vor dem Indexdatum. Der berechnete tägliche BZTS-Verbrauch wurde anhand von Verordnungsinformationen (Packungsgröße multipliziert mit der Anzahl der Packungen geteilt durch die Anzahl der Tage zwischen zwei aufeinanderfolgenden Verordnungen) bewertet. Anschließend wurden die Mittelwerte pro Patient über einen Zeitraum von sechs Monaten vor dem Indexdatum und sechs Monaten nach dem Indexdatum berechnet.
Diese Analyse wurde für alle FGM-Patienten gemeinsam sowie getrennt für Männer und Frauen, T1D- und T2D-Patienten, die vier Altersgruppen (≤40, 41-50, 51-60 und >60) und von HÄ und Diabetologen behandelte Patienten durchgeführt. Darüber hinaus wurde zur Beschreibung der Studienpopulationen die Ausgangsprävalenz der folgenden Diagnosen geschätzt: renale Komplikationen (ICD-10: E10.2, E11.2, N18, N19), neurologische Komplikationen (ICD-10: E10.4, E11.4), periphere Gefäßerkrankung (ICD-10: E10.5, E11.5, I73.9), Hypertonie (ICD-10: I10), Dyslipidämie (ICD-10: E78), Schlaganfall oder TIA (ICD-10: G45, I63, I64) und Myokardinfarkt (ICD-10: I21-I23, I25.2). Da Adipositas und ophthalmologische Komplikationen von Hausärzten nicht regelmäßig dokumentiert werden, wurden diese Diagnosen in der Studie nicht verwendet. Die Anteile der Patienten, die nur mit Insulin, nur mit oralen Antidiabetika (OAD) oder mit Insulin plus OAD behandelt wurden, wurden ebenfalls angegeben.

Statistische Analysen
Der deskriptive Vergleich des durchschnittlichen täglichen BZTS-Verbrauchs nach und vor dem Indexdatum wurde unter Verwendung des Wilcoxon-Tests durchgeführt. Um die Assoziation zwischen vordefinierten Variablen und der Wahrscheinlichkeit, dass BZTS nach dem Indexdatum nicht mehr verwendet werden, zu untersuchen, wurde ein multivariates Regressionsmodell mit „keine BZTS nach dem Indexdatum“ (1= keine BZTS, 0≥1 BZTS pro Tag) als abhängige Variable ausgestattet. Alter, Geschlecht, Diabetestyp, Fachgebiet der Praxis, orale Antidiabetika (OAD), HbA1c-Wert, Kodiagnosen und durchschnittliche tägliche Verwendung von BZTS vor dem Indexdatum dienten als Einflussvariablen. P-Werte von <0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Die Analysen wurden mit Hilfe von SAS Version 9.4 durchgeführt.
Ergebnisse
Basischarakteristika der Studienpatienten
Die vorliegende Studie umfasste 1.343 Patienten, denen Flash Glucose Monitoring-Sensoren verordnet worden waren. Insgesamt 48,5% von ihnen waren T1D-Patienten, die restlichen 51,8% waren T2D-Patienten. Das Durchschnittsalter [SA] betrug 51,4 [16,0] Jahre; 39,1% waren weiblich. Der durchschnittliche HbA1c-Ausgangswert war 7,9% (SA: 1,4).
Von den Patienten erhielten 79,2% eine Insulintherapie, 20,8% erhielten Insulin + OAD und 5,4% erhielten nur OAD. Insgesamt waren bei 34,9% neurologische Komplikationen, bei 24,1% renale Komplikationen und bei 15,6% periphere Gefäßerkrankungen diagnostiziert worden (Tabelle 1).

Durchschnittlicher täglicher Verbrauch von Blutzuckerteststreifen innerhalb von sechs Monaten vor und sechs Monaten nach Beginn des FGM
Der tägliche BZTS-Verbrauch ist eine nicht normalverteilte Variable. Tabelle 2 zeigt sowohl Mittelwerte als auch Medianwerte für den täglichen Verbrauch vor und nach dem Indexdatum. Insgesamt sank der durchschnittliche Verbrauch von 2,7 (SA:3,0) vor dem Indexdatum auf 1,4 (SA: 2,4) nach dem Indexdatum. Der BZTS-Verbrauch sank bei T1D- und T2D-Patienten, Frauen und Männern in den verschiedenen Altersgruppen und in diabetologischen und HA-Praxen in ähnlichem Maße (Tabelle 2). 40% verwendeten jedoch weiterhin BZTS, und 30% verwendeten sie mindestens einmal täglich.

Assoziation zwischen vordefinierten Variablen und der Wahrscheinlichkeit, dass nach dem Indexdatum keine BZTS mehr verwendet werden
Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse des multivariaten Regressionsmodells. Drei Variablen (Männliches Geschlecht (OR: 1,63, p<0,001), HbA1c <6,5% (OR: 1,67, p=0,045) und die Verwendung von weniger als einem BZTS pro Tag vor dem Indexdatum) waren signifikant mit der Nichtverwendung von BZTS nach Beginn des FGM assoziiert.
Diskussion
Zentrale Erkenntnisse
Die vorliegende Studie, die zwischen Januar 2015 und Juli 2018 in hausärztlichen und diabetologischen Praxen in Deutschland durchgeführt wurde, führte zu zwei wichtigen Erkenntnissen. Erstens nahm der durchschnittliche Verbrauch von Blutzuckerteststreifen pro Tag stark ab, sobald die Patienten mit der Verwendung von FGM-Systemen begannen. Diese Verringerung des BZTS-Einsatzes war unabhängig von der Art des Diabetes, vom Geschlecht, der Altersgruppe und der Behandlung in diabetologischen oder haus-
ärztlichen Praxen. Zweitens war der Anteil der Patienten, die trotz der Verwendung eines FGM-Systems weiterhin eine große Anzahl an BZTS verwendeten, relativ hoch. Darüber hinaus nahm der durchschnittliche HbA1c-Wert in der Population der FGM-Anwender ab.

Reduzierung des BZTS-Einsatzes
In der vorliegenden Studie sank der durchschnittliche tägliche Verbrauch von 2,7 auf 1,4 Teststreifen pro Tag. In der Studie von Tyndal et al. mit T1D-Patienten in Schottland wurde von einer Reduzierung von 3,8 auf 0,6 Teststreifen berichtet [15].
Bolinder et al. fanden in ihrer Studie heraus, dass die Verwendung von FGM-Systemen bei Erwachsenen mit gut kontrollierter T1D verglichen mit Patienten, die mit Kapillarteststreifen messen, die Zeit verringert, die Patienten in einem hypoglykämischen Zustand verbringen [16].
Diabetespatienten, die kein FGM-System verwenden, müssen ihren Blutzucker regelmäßig mit Hilfe von Teststreifen überwachen. FGM-Systeme können einige dieser SMBG-Messungen ersetzen, indem sie entweder zur Verbesserung der Stoffwechselkontrolle und zur Verringerung der Glukosevariabilität beitragen oder sich auf die Glukosewerte des Sensors stützen, ohne dass eine doppelte Überprüfung anhand von Blutzuckermessungen erforderlich ist. Eine weitere Studie in Deutschland und Österreich zeigte, dass der moderate Rückgang der durchschnittlichen Häufigkeit der Selbstüberwachung des Blutzuckers von 2016 bis 2017, insbesondere in den jüngsten Altersgruppen mit den höchsten CGM-Anteilen, auf die Zunahme der nicht begleitenden CGM-Anwendung zurückzuführen sein könnte, die weniger routinemäßige SMBG-Messungen erfordert [17].

Weitere Verwendung von BZTS
Szadkowska et al. haben gezeigt, dass FGM bei Kindern genaue Messungen liefert, die Genauigkeit aber vom Glukosetrend abhängt. Wenn der Glukosewert sank, waren die Glukosewerte nicht so zuverlässig, daher empfahlen die Autoren unter diesen Bedingungen eine Blutzuckermessung [18]. Eine andere Studie deckte sich mit diesem Ergebnis und zeigte, dass das Flash Glucose Monitoring-System bei körperlicher Aktivität und im hypoglykämischen Zustand nicht so genau maß.
In solchen Situationen ist es für Menschen mit T1D unpraktisch und schwierig aber sehr notwendig, kapillare Blutzuckermessungen durchzuführen, und die Patienten müssen dazu ermutigt werden [19]. Es gibt möglicherweise viele Patienten, die sich immer noch für eine Kapillarblutzuckermessung entscheiden, weil sie die Genauigkeit der FGM-Messungen insbesondere in den ersten Tagen der Verwendung dieses Systems anzweifeln.
Physiologisch gibt es eine Differenz zwischen Blutzuckerwerten und den Sensorglukosewerten, wenn der Blutzuckerwert steigt oder fällt (z. B. nach einer Mahlzeit oder nach einer Insulininjektion). Dies ist das Intervall, in dem die Glukose aus dem Blutkreislauf in das Interstitium diffundieren muss. Unter diesen Umständen muss der Patient einen Kapillarbluttest durchführen, um therapeutische Anpassungen vornehmen zu können.
Mit der eingestellten Verwendung von BZTS assoziierte Variablen
Männliches Geschlecht war mit einer höheren Wahrscheinlichkeit assoziiert, zusätzlich zum FGM-System keine BZTS zu verwenden. Andere Studien berichteten nicht über geschlechtsspezifische Unterschiede in der Anzahl an BZTS während der Verwendung eines CGM-Geräts [17].
Ein HbA1c-Wert <6,5 war mit der Nichtverwendung von BZTS nach dem Indexdatum assoziiert. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit einer anderen Studie. Aleppo et al. fanden heraus, dass bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes mit guter Blutzuckerkontrolle die Verwendung eines CGM-Geräts ohne regelmäßige Kontrollmessungen (SMBG-Messungen) genauso sicher und wirksam ist, wie die Verwendung eines CGM-Geräts mit Kontrollmessungen [20].
Patienten, die vor dem Indexdatum weniger als einen BZTS pro Tag verwendeten, wiesen eine höhere Wahrscheinlichkeit auf, nach dem Indexdatum keine BZTS mehr zu verwenden. Dieses Ergebnis erscheint sehr logisch. Regelmäßige SMBG-Messungen sind bei jedem Diabetesmanagement mit glukosesenkenden Mitteln erforderlich, um eine gute Blutzuckerkontrolle zu erreichen. Die Belastung ist hier sehr hoch [21]. Patienten, die vor Beginn der FGM mit dieser Belastung zu kämpfen haben, ersetzen wahrscheinlich jede SMBG-Messung durch FGM-Scans und führen keine Blutzuckermessungen durch.

Studienlimitationen
Im Allgemeinen sind retrospektive Datenbankanalysen zur Primärversorgung durch die Validität und Vollständigkeit der Daten, auf denen sie basieren, begrenzt. Die aktuelle Studie unterlag mehreren Einschränkungen, die an dieser Stelle Erwähnung finden sollten.
Erstens werden Hypoglykämien nur selten in der Datenbank dokumentiert, und der Zusammenhang zwischen Hypoglykämien und der Verwendung von BZTS konnte nicht untersucht werden.
Zweitens waren bei den meisten Patienten nur die HbA1c-Werte zu Studienbeginn verfügbar. Nur bei einer kleinen Zahl von Patienten standen die Werte während der Zeit der Verwendung von FGM-Geräten zur Verfügung, welche die Analyse der Assoziationen zwischen der Verwendung von FGM-Geräten und der HbA1c-Reduktion in der gesamten Studienpopulation ermöglichen.
Drittens fehlten auch Daten zum sozioökonomischen Status (wie z. B. Bildung und Einkommen) und zu lebensstilbedingten Risikofaktoren (wie z. B. Rauchen, Alkoholkonsum und körperliche Aktivität). Viertens standen keine Daten zur Diabetesdauer zur Verfügung. Zu guter Letzt waren keine Informationen aus Krankenhäusern verfügbar. Die Stärken dieser Arbeit sind die Anzahl der für die Analyse verfügbaren Patienten und die Verwendung realer Daten, die eine unverzerrte Expositionsbewertung (kein Recall-Bias) ermöglichten.
Schlussfolgerung

Der tägliche Verbrauch von BZTS reduzierte sich nach Beginn der Anwendung von FGM bei Diabetespatienten stark. Ein relativ hoher Anteil der Patienten verwendete jedoch zusätzlich zu den FGM-Messungen weiterhin BZTS. Weitere Längsschnittstudien sind erforderlich, um den Zusammenhang zwischen der Verwendung von FGM und BZTS besser zu verstehen. Zukünftige Studien müssen außerdem die realen Ergebnisse der Verwendung von FGM-Geräten, einschließlich verbesserter HbA1c-Werte, Reduzierung hypoglykämischer Ereignisse und verringerter Inzidenz von Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes untersuchen. <<