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Wenn Patienten Überweisungen fordern – eine Analyse von Einzelinterviews mit Hausärzten

Aktuelle Daten einer Querschnittuntersuchung mit Überweisungspatienten von 29 Hausarztpraxen in Deutschland lassen vermuten, dass rund ein Viertel der Überweisungen auf Wunsch oder Forderung der Patienten stattfindet [1]. Informationen über solche Überweisungen in Deutschland beruhen hauptsächlich auf Meinungsbeiträgen und Erfahrungsberichten. Im offenen Internetsuchdienst Google finden sich zahlreiche Treffer zum Thema, vor allem in gesundheitsbezogenen Publikumsveröffentlichungen und medizinischen Allgemeinpublikationen („medical tribune“, „Ärztezeitung“, etc.). Hiernach werden mitunter Überweisungen ausgestellt, ohne dass ein Arzt-Patient-Kontakt stattgefunden hat [2-3]. Derartige Überweisungen können zu einer Überversorgung führen und somit die Patientensicherheit gefährden sowie die ärztlichen und solidarisch finanzierten Ressourcen belasten.Aufgrund der spärlichen wissenschaftlichen Datenlage für das deutsche Versorgungssystem war es das Ziel der vorliegenden Arbeit Erfahrungen und Meinungen von Hausärzten im Rahmen der aktiven Forderung von Patienten einer Überweisung zu explorieren.

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Erstveröffentlichungsdatum: 24.01.2013

Abstrakt: Wenn Patienten Überweisungen fordern – eine Analyse von Einzelinterviews mit Hausärzten

Hintergrund: Hausärzte nehmen bei Überweisungen zum Gebietsarzt durch ihre koordinierende Funktion eine zentrale Rolle ein. Der Praxisalltag zeigt, dass Patienten Überweisungen von ihrem Hausarzt auch wünschen bzw. fordern. Bisher liegen kaum wissenschaftliche Untersuchungen zu Überweisungsforderungen vor und darüber wie Hausärzte mit solchen umgehen. Vor diesem Hintergrund wurden im Rahmen der Studie „Interaktion“ des Kompetenzzentrum Allgemeinmedizin Baden-Württemberg Erfahrungen und Meinungen zu diesem Sachverhalt aus der Perspektive von Hausärzten exploriert. Methode: Zweiundzwanzig leitfadengestützte Einzelinterviews mit Hausärzten aus Heidelberg, Ludwigsburg, Tübingen und Ulm. Computergestützte inhaltsanalytische Auswertung nach Mayring. Ergebnisse: Der Wunsch oder die Forderung einer Überweisung komme häufig vor und finde häufig vor dem Behandlungszimmer statt. Es wurden verschiedene Gründe von Forderungen einer Überweisung identifziert (z. B. aufgrund der Präferenz von oder Forderung durch Spezialisten). Außerdem konnte der Umgang der Hausärzte mit dem Wunsch oder Forderung einer Überweisung mit zahlreichen Verhaltenweisen attribuiert werden (z. B. Verweigerung, Hinterfragung, Ausstellung bei Insistieren des Patienten oder aus juristischen oder zeitlichen Gründen). Schlussfolgerung: Überweisungen auf Wunsch oder Forderung können vom Patienten initiiert oder vom Arzt (mit-)initiiert sein. Sie finden im oder vor dem Behandlungszimmer statt. Die Abgrenzung zu Überweisungen im Rahmen von indizierten Kontrolluntersuchungen erscheint schwierig. Die meisten der hier präsentierten Aussagen von Hausärzten beziehen sich vermutlich auf Patienten aus der Sprechstunde. Ob sich diese Aussagen unterscheiden von Aussagen über Patienten, die Überweisungen vor dem Behandlungszimmer wünschen (und sie dort erhalten), bleibt somit offen.

Abstract: When Patients ask for Referrals – Analysis of Interviews with General Practitioners

Background: Due to their coordinating function, general practitioners (GPs) play central role in referrals to specialists. Daily routine shows that patients also ask their GP for referrals to specialists. Scientific data on such referrals and how do GPs deal with them is sparse. Therefore, experiences and opinions of GPSs to this topic were explored in the study “InteraKtion” conducted by the Competence Centre Primary Care Baden-Württemberg. Method: Twenty-two single interviews with GPs, computer-assisted content analysis according to the approach of Mayring. Result: Requests or demands for referrals would be found to be frequently and would mainly take place in front of the examination room. Several reasons why referrals are requested could be identified (e. g. preference of or request by specialists). Further, GPs´ handling with requests or demands of referrals could be attributed to a set of behavioural pattern (e. g. refusal, questioning, writing referrals when patients insist upon it and due to legal or time reasons). Conclusion: Referrals on request or demand may be patient- and/or physician-initiated. Such referrals take place inside or in front of the examination room and they are difficult to distinguish from indicated routine referrals. Most of the statements in this study refer most likely to patients from consultation-hour. It remains open, whether these statements are differ from statements on patients requesting referrals in front of the examination room.

Literatur

[1] Hirsch O, Trager S, Bosner S, Ilhan M, Becker A, Baum E, et al. Referral from primary to secondary care in Germany: developing a taxonomy based on cluster analysis. Scand J Public Health 2012;40(6):571-8. [2] Schlingensiepen I. Quartalsbeginn - Vorsicht mit den Wunschüberweisungen. Springer Medizin; 2012 [updated 30.11.2012; cited 2012 06.12.2012]; Available from: http://www.springermedizin.de/vorsicht-mit-den-wunschueberweisungen/3665910.html. [3] Rosemann T. Überweisungen vom Hausarzt zum Facharzt - Naht oder Bruchstelle: Schlusswort. Deutsches Ärzteblatt 2007;104(8):A 507. [4] Kleining G. Umriss zu einer Methodologie Qualitativer Sozialforschung. Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie 1982;34:224-53. [5] Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse: Grundlagen und Techniken Weinheim: Beltz Verlag 2003. [6] Grober-Gratz D, Mosshammer D, Bolter R, Ose D, Joos S, Natanzon I. [Which criteria affect the cooperation between general practitioners and specialists in ambulatory care? A qualitative study about general practitioners‘ perception]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011;105(6):446-51. [7] Dahmen A. Führt die Praxisgebühr zu Patientenforderungen ohne ärztlich verifizierte Indikation - eine empirische Analyse auf der Basis von Daten aus Hausarztpraxen.2010. [8] Bösner S, Träger A, Hirsch O, Becker A, Muazzez I, Baum E, et al. Vom Hausarzt zum Facharzt - aktuelle Daten zu Überweisungsverhalten und -motiven. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2011;87(9):371-7. [9] Schneider A, Hilbert B, Horlein E, Wagenpfeil S, Linde K. The effect of mental comorbidity on service delivery planning in primary care: an analysis with particular reference to patients who request referral without prior assessment. Dtsch Arztebl Int 2013;110(39):653-9. [10] Natanzon I, Szecsenyi J, Gotz K, Joos S. [The image of general practitioners‘ profession in a changing society]. Med Klin (Munich) 2009;104(8):601-7. [11] Gröber-Grätz D, Gulich M, Zeitler HP. Überweisungspraxis zwischen niedergelassenen Allgemeinärzten und Gebietsärzten in Baden-Württemberg vor Einführung der Hausarztverträge. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2011;87(10):415-21. [12] Armstrong D, Fry J, Armstrong P. Doctors‘ perceptions of pressure from patients for referral. BMJ 1991;302(6786):1186-8. [13] Gandhi TK, Puopolo AL, Dasse P, Haas JS, Burstin HR, Cook EF, et al. Obstacles to collaborative quality improvement: the case of ambulatory general medical care. Int J Qual Health Care 2000;12(2):115-23. [14] Jenkins RM. Quality of general practitioner referrals to outpatient departments: assessment by specialists and a general practitioner. Br J Gen Pract 1993;43(368):111-3. [15] Williams PT, Peet G. Differences in the value of clinical information: referring physicians versus consulting specialists. J Am Board Fam Pract 1994;7(4):292-302. [16] Tattersall MH, Butow PN, Brown JE, Thompson JF. Improving doctors‘ letters. Med J Aust 2002;177(9):516-20. [17] Piterman L, Koritsas S. Part II. General practitioner-specialist referral process. Intern Med J 2005;35(8):491-6.

Zusätzliches

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Wenn Patienten Überweisungen fordern – eine Analyse von Einzelinterviews mit Hausärzten Aktuelle Daten einer Querschnittuntersuchung mit Überweisungspatienten von 29 Hausarztpraxen in Deutschland lassen vermuten, dass rund ein Viertel der Überweisungen auf Wunsch oder Forderung der Patienten stattfindet [1]. Informationen über solche Überweisungen in Deutschland beruhen hauptsächlich auf Meinungsbeiträgen und Erfahrungsberichten. Im offenen Internetsuchdienst Google finden sich zahlreiche Treffer zum Thema, vor allem in gesundheitsbezogenen Publikumsveröffentlichungen und medizinischen Allgemeinpublikationen („medical tribune“, „Ärztezeitung“, etc.). Hiernach werden mitunter Überweisungen ausgestellt, ohne dass ein Arzt-Patient-Kontakt stattgefunden hat [2-3]. Derartige Überweisungen können zu einer Überversorgung führen und somit die Patientensicherheit gefährden sowie die ärztlichen und solidarisch finanzierten Ressourcen belasten.Aufgrund der spärlichen wissenschaftlichen Datenlage für das deutsche Versorgungssystem war es das Ziel der vorliegenden Arbeit Erfahrungen und Meinungen von Hausärzten im Rahmen der aktiven Forderung von Patienten einer Überweisung zu explorieren. >> Die vorliegende Analyse des Textmaterials der 22 Leitfragen gestützten Interviews bezieht sich auf den Themenbereich „Arzt-Patient-Kontakt“ mit Fokus „Aktive Forderung des Patienten einer Überweisung“. (Die Frage im Leitfragenkatalog lautete: „Wie gehen Sie mit der Situation um, wenn Patienten aktiv eine Überweisung fordern?“). Berücksichtigt wurden außerdem Äußerungen mit dem Terminus „Wunschüberweisungen“ oder „Überweisungen auf Wunsch“. Ergebnisse dieser Studie zum Themenbereich „Arzt-Facharzt-Kontakt“ wurden bereits an anderer Stelle veröffentlicht [6]. Ergebnisse Aus dem Textmaterial wurden drei Hauptkategorien mit jeweiligen Unterkategorien gebildet (siehe Tabelle 3). Die Hauptkategorien (im Fließtext als Überschrift gekennzeichnet) und ihre Unterkategorien werden im Folgenden ausgeführt: Quantitative Einschätzungen Der überwiegende Anteil aller Überweisungen würde an der Anmeldung auf Wunsch des Patienten ausgestellt. Angaben zum Anteil der Überweisungen, der auf Wunsch der Patienten stattfinde, liegen bei 30 und 70%; Gründe Medien (z. B. Fernsehen oder Internet) oder das soziale Umfeld (z. B. Nachbarn), der Hausarztvertrag und die Präferenz des Spezialisten (z. B. Dermatologe, Urologe, Orthopäde) wurden als Gründe für Forderungen von Überweisungen genannt. Einige Interviewte äußerten, dass Überweisungen, die Patienten wünschen oder anfordern, aus wirtschaftlichen Gründen von Spezialisten initiiert würden. Umgang Eine Reihe von Verhaltensweisen konnte eruiert werden. Hierunter fallen beispielsweise unterschiedliches praxis-internes Dokumentieren oder das (Nicht-)Mitgeben von Befunden durch den Arzt bei Forderung einer Überweisung, das Verweigern von gewünschten Überweisungen, das Erläutern (im Sinne von Erklären) oder das Hinterfragen des Arztes bezüglich der Notwendigkeit solcher Überweisungen und das Zustimmen bei Nachvollziehbarkeit. Einige Ärzte berichteten, dass sie die Forderung oder den Wunsch einer Überweisung aus „juristischen Gründen“ oder aus „Zeitmangel“ erfüllen würden. Überweisungen auf Wunsch würden auch ausgestellt, um negative Folgen zu vermeiden; explizit wurde das „Vergraulen“ von Patienten bei Nicht-Überweisung genannt. Für detaillierte Informationen siehe Tabelle 4. Diskussion Die Ergebnisse dieser Untersuchung lassen vermuten, dass Überweisungsforderungen ein relevantes Phänomen an der Schnittstelle von Hausarzt und Gebietsarzt sind. Es wird deutlich, dass das Thema viele Facetten aufweist. Die drei Hauptkategorien sollen im Folgenden diskutiert werden. Quantitative Angaben „Der Hauptprozentsatz der Überweisungen“ würde vor dem Behandlungszimmer (und zwar auf Wunsch der Patienten) ausgestellt werden. Im Jahre 2004 wurde im Rahmen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) die Praxisgebühr eingeführt und mittlerweile wieder abgeschafft. Um nicht erneut 10 Euro beim Facharzt bezahlen zu müssen, benötigten Patienten eine Überweisung vom Hausarzt. Die Auswirkungen der Einführung der Praxisgebühr auf die Überweisungshäufigkeit ist in der Promotionsarbeit von Dahmen in Hausarztpraxen in Nordrhein-Westfalen untersucht worden: Patienten forderten nach Einführung der Praxisgebühr häufiger Überweisungen vom Hausarzt [7]. Ob sich diese überwiegend vor dem Behandlungszimmer abspielten, ist unklar. Welchen Stellenwert „beim Hauptprozentsatz der Überweisungen“ Routineüberweisungen ausmachen und ob eine Rücksprache der medizinischen Fachangestellten mit dem Arzt bezüglich dieser Patienten erfolgt, geht aus den vorliegenden Daten nicht hervor. Die Einschätzungen der Hausärzte zur Häufigkeit (siehe Tabelle 4) von geforderten Überweisungen sind beträchtlich und durchaus realistisch. Bösner et al. vermuten aufgrund der Ergebnisse der einleitend zitierten Querschnitterhebung in 29 deutschen Hausarztpraxen, dass sogar rund 70% aller Überweisungen von Patienten (mit-)initiiert werden [8]. Ob Überweisungen an der Anmeldung, von denen die Rede in den vorliegenden Ergebnissen ist, alleinig vom Patienten gefordert werden, eine Würdigung des medizinischen Sachverhalts durch den Arzt vorliegt/fehlt oder bei fehlender Indikation ausgestellt wird, bleibt ebenso offen. In der Querschnitterhebung von Rosemann et al. zum Thema „Überweisung vom Hausarzt zum Facharzt“ wurden die Überweisungen von 26 deutschen Hausärzten gesichtet. In gut 5% der „direkten Überweisungen“ (also Überweisungen, bei denen eine persönliche Konsultation stattgefunden hat) waren die Hausärzte der Meinung „eigentlich gegen die Überweisung zu sein“ [8]. In der Querschnittuntersuchung von Schneider et al. in 13 deutschen Hausarztpraxen unterschieden sich „Patienten mit Tresen-Überweisung“ (n=307) von Patienten aus der Sprechstunde (n=977) bezüglich psychischer Erkrankungen (Depression, Angst- und Panikstörung, somatoforme Störung) nicht [9]. Gründe Es konnten eine Reihe von Gründen, die zu Forderungen von Überweisungen führen, detektiert werden. Die Beeinflussung durch Medien ist plausibel und entspricht den Erfahrungen des praktizierenden Autors; sie wird zudem in Einzelinterviews mit Hausärzten zum Thema „Hausärztliches Image im gesellschaftlichen Wandel“ erwähnt [10]: Insbesondere jüngere Patienten, die mit dem Internet vertraut sind, verschaffen sich Informationen über ihre Erkrankungen oder Symptome. Auch der von den interviewten Ärzten erwähnte Punkt zur Beeinflussung durch ihr soziales Umfeld (z. B. durch Nachbarn) ist nachvollziehbar. Mit der Erwähnung der HZV (hausarztzentrierte Versorgung) wurde ein „System bedingter“ Grund angesprochen. Dies ist insofern relevant, da die an der HZV teilnehmenden Versicherten nur mit Überweisung durch ihren Hausarzt einen Gebietsarzt aufsuchen dürfen. Ein weiterer Steuerungsmechanismus von Überweisungen in Deutschland ist durch strukturierte Behandlungsprogramme (Disease Management Programme, DMP) gegeben. Aus dem hier vorliegendem Material wird deutlich, dass Patienten auch bei banalen Erkrankungen wie beispielsweise unkomplizierten Harnwegsinfekten, den Spezialisten, in diesem Fall Urologen, präferieren. Manche Patienten unterschätzen hier wohl generell die Fertigkeiten eines Hausarztes. Diese Vermutung und obiger Sachverhalt (des obersten Stellenwerts der Diagnosestellung durch den Spezialisten) spiegeln sich in der Aussage wider, „dass es eben der Orthopäde sein muss“, der bei muskuloskelettalen Beschwerden präferiert wird. Die Überweisungen zum Orthopäden scheinen insofern relevant, weil mindestens 35% aller Patienten den Orthopäden mit Überweisung vom Hausarzt aufsuchen [11]. Auch würden Hausärzte mit Überweisungen, die von Seiten der Gebietsärzte angefordert werden, konfrontiert werden. Die Einzelmeinungen hierzu implizieren mögliche betriebswirtschaftliche Gründe und eine fehlende medizinische Indikation. Umgang Die vielen Unterkategorien zum Umgang zeigen, dass Hausärzte sich differenziert mit den jeweiligen Patienten auseinandersetzen (müssen). Welche Folgen das Ausstellen von Überweisungen bei Insistieren des Patienten haben kann, verdeutlichte eine Befragung von 160 britischen Hausärzten vor bereits mehr als 20 Jahren: Hier zeigte sich, dass die Gesamtzahl an Überweisungen zunimmt und dass eine höhere Überweisungsrate (bezogen auf die Gesamtkonsultationen in einer Praxis in einem definierten Zeitraum) assoziiert war mit jenen Hausärzten, die über stärkeren „Druck vonseiten des Patienten“ bezüglich einer Überweisung berichteten [12]. Der Umgang mit Forderungen von Überweisungen beinhaltet außerdem die Verweigerung/Ablehnung und Hinterfragung sowie die Erklärung des Hausarztes über etwaige Unnötigkeit. Verständlicherweise scheinen solche Auseinandersetzungen mit den Patienten im Praxisalltag aus zeitlichen Gründen aber nicht immer von den Hausärzten zu leisten zu sein. Hinter der „Zustimmung aus juristischen Gründen“ verbirgt sich vermutlich die Absicherung oder Angst des Hausarztes, dass in (seltenen) Fällen eben doch eine Überweisung indiziert sein könnte. Leider konnten hierzu im Interview keine weiteren Informationen eruiert werden. Die Mitgabe von Befunden (inklusive Medikamentenplänen) sowie die Definierung der klinischen Fragestellung durch Hausärzte sind essenziell bei der problem- und patientenorientierten Behandlung. In diesem Zusammenhang beklagen Spezialisten die oft unzureichende Ausstattung von überwiesenen Patienten mit solchen Informationen [13-16]. Nach den hier vorliegenden Daten scheint die unzureichende Mitgabe von Befunden insbesondere im Rahmen von Forderungen von Überweisungen aufzutreten. Wir denken, dass die „Angst Patienten zu vergraulen“ bei Nicht-Überweisung korreliert mit Überweisungen, die medizinisch nicht indiziert sind. In einer Stellungnahme bzw. Standpunktausführung von australischen Autoren zum Thema Überweisungsprozess vom Hausarzt zum Spezialisten hat die Einholung einer Meinung vom Spezialisten obersten Stellenwert für Patienten bei der Diagnosestellung. Außerdem sei die (großzügige) Ausstellung von Überweisungen zum Spezialisten im Rahmen einer gemeinsamen Betreuung durch beide Arztgruppen zu verstehen und bewirke eine Verbesserung des Arzt-Patient-Verhältnisses [17]. Stärken und Schwächen Die vorliegende Studie ist die erste Studie, die versucht, Forderungen einer Überweisung durch Hausarztpatienten qualitativ zu untersuchen. Sie wurde in mehreren Regionen (von Baden-Württemberg) von einem interdisziplinären Team durchgeführt und war darauf ausgelegt, das Phänomen auf einer breiten Basis zu beschreiben. Die Heterogenität des befragten Kollektivs gewährleistet die nötige strukturelle Variation zur Eruierung eines möglichst breiten Meinungsspektrums. Eine Limitation besteht darin, dass die Gründe der Nichtteilnahme der Praxen in der Region Heidelberg und Ludwigsburg nicht erhoben wurden. Eine Kontrolle auf potenziellen Selektionsbias konnte somit nicht stattfinden. Zentrum dieser Untersuchung war die Befragung von Hausärzten; obwohl mit Forderungen von Überweisungen auch beim Spezialisten zu rechnen ist, sind die hier erhobenen Informationen nicht ohne Weiteres auf die anderen Bereiche der ambulanten (und stationären) Versorgung übertragbar. Schlussfolgerung Die Daten verdeutlichen, dass Hausärzte im Rahmen von Überweisungsforderungen sich differenziert mit den jeweiligen Patienten auseinandersetzen (müssen). Forderungen von Überweisungen scheinen von Fall zu Fall vom Arzt (mit-)initiiert zu sein. Die Abgrenzung zu Überweisungen im Rahmen von indizierten Kontrolluntersuchungen erscheint schwierig. Überweisungsforderungen finden im oder vor dem Behandlungszimmer statt. Im letzteren Fall bleibt offen, inwieweit sie mit und ohne eingehende Würdigung des medizinischen Sachverhalts durch den Hausarzt einhergehen. Die meisten der hier präsentierten Aussagen von Hausärzten beziehen sich vermutlich auf Patienten aus der Sprechstunde. Ob sich diese Aussagen unterscheiden von Aussagen über Patienten, die Überweisungen vor dem Behandlungszimmer wünschen (und sie dort erhalten), bleibt somit offen. <<