14. MVF-Fachkongress „Agenda 2030: Primärversorgung gestalten“ (28.11.25) – Danke, dass Sie dabei waren!

Reformbedarf im deutschen Gesundheitssystem: Primärversorgung wird regionale Versorgung

Der demografische Wandel führt nicht nur zu einer alternden Bevölkerung, sondern gleichzeitig zu einer Zunahme von altersassoziierten, chronischen Erkrankungen (epidemiologischer Wandel) und – daraus folgend – zu einer Änderung des Versorgungsbedarfes (Reform des Versorgungssystems).

Die größten Änderungen betreffen aber nicht die Älteren, sondern die Kinder. Deren Versorgungsbedarf ist zum größten Teil in der Basisversorgung angesiedelt. Kleine Kinder haben einen hohen Bedarf an (kinder)ärztlichen Kontakten im präventiven Bereich, z.B. für Impfungen und U-Untersuchungen. Der Bedarf an (hoch)spezialisierter Versorgung ist gleichzeitig deutlich geringer als bei erwachsenen Patienten. Aufgrund des relativ geringen Anteils von Kindern und Jugendlichen an der Bevölkerung sind Einrichtungen für spezialisierte Versorgung (z.B. Universitätskliniken) nicht überall wohnortnah erreichbar. Die pädiatrische spezialisierte Versorgung ist deswegen häufig mit langen Anfahrtszeiten für die Patienten verbunden. Insbesondere im hausärztlichen Bereich, bei den Kinderärzten, in der Geriatrie, in der Pflege und im therapeutischen Sektor verschärft ein wachsender Fachkräftemangel die Herausforderungen – in der Folge stößt unser Gesundheitssystem zunehmend an Grenzen.

Mögliche Strategien umfassen eine regionale, sektorverbindende, interprofessionelle Arbeitsteilung, Einsatz von Telekonsultation und Telemedizin, die Stärkung der informellen Pflege, eine konsequentere Orientierung an Präventionszielen und die Erhöhung der Gesundheitskompetenz auf allen Ebenen.

Alle benannten Lösungselemente erfordern ein Weiterdenken der bisherigen Strukturen – in vielen Fällen auch ein Umdenken und Fallen-Lassen von Über- und Fehlversorgung und einiger ebenso verbreiterter wie überkommener Vorstellungen.

Was steht eigentlich der Einführung eines Primärversorgungssystems entgegen?

Die Einführung eines umfassenden Primärversorgungssystems gilt als zentrale gesundheitspolitische Zielsetzung vieler europäischer Länder. Ein solcher Ansatz soll die erste Versorgungsebene stärken, die Kontinuität der Betreuung sichern und die Effizienz des Gesamtsystems erhöhen. Dennoch stößt die Umsetzung – auch im deutschsprachigen Raum – auf erhebliche strukturelle, institutionelle und kulturelle Hürden. Die Frage, was der Einführung eines Primärversorgungssystems tatsächlich entgegensteht, verlangt eine differenzierte Analyse verschiedener Ebenen.

Ein wesentliches Hindernis liegt in den historisch gewachsenen Strukturen der ambulanten Versorgung. In Deutschland und Österreich ist die hausärztliche Betreuung stark durch freiberufliche Einzelpraxen geprägt, die auf Selbstständigkeit und Autonomie beruhen. Diese Organisationsform steht im Spannungsfeld zu Primärversorgungsmodellen, die auf multiprofessionelle Teams, gemeinsame Verantwortung und koordinierte Versorgung setzen. Die Umstellung auf ein interdisziplinäres System wird daher nicht nur als organisatorische, sondern auch als kulturelle Herausforderung empfunden.

Hinzu kommen finanzielle und rechtliche Rahmenbedingungen, die kaum auf integrierte Versorgung ausgerichtet sind. Honorarsysteme, die Einzelleistungen belohnen, schaffen wenig Anreize für Kooperation, Prävention oder patientenzentrierte Koordination. Gleichzeitig sind Investitionen und Personalaufwand für den Aufbau von Primärversorgungseinheiten erheblich. Die Abgrenzung von Zuständigkeiten – etwa zwischen Kassenärztlicher Vereinigung, Krankenversicherungsträgern und regionalen Behörden – führt zudem zu Kompetenzkonflikten, die Reformen verlangsamen.

Ein weiterer zentraler Faktor ist die Ressourcenknappheit im Bereich der Allgemeinmedizin. Der Mangel an Hausärztinnen und Hausärzten, die zunehmende Feminisierung des Berufs und der Wunsch nach besserer Work-Life-Balance stehen im Widerspruch zu klassischen Einzelpraxismodellen. Primärversorgungseinheiten könnten hier Entlastung schaffen, doch dafür braucht es attraktive Rahmenbedingungen, moderne Ausbildungswege und klare Karriereperspektiven. Fehlt dies, bleibt der Nachwuchs aus – und Reformen laufen ins Leere.

Darüber hinaus fehlt oft ein klares Rollenverständnis. Während internationale Modelle – etwa in Skandinavien, Kanada oder Großbritannien – die Primary Care als Gatekeeper und Koordinator definieren, bleibt diese Rolle in kontinentaleuropäischen Kontexten diffus. Die Angst vor Einschränkung der freien Arztwahl oder vor bürokratischer Steuerung führt dazu, dass notwendige Strukturveränderungen politisch abgeschwächt oder vertagt werden.

Nicht zuletzt spielt die gesellschaftliche Wahrnehmung eine Rolle. Primärversorgung ist in der öffentlichen Diskussion selten mit Prestige verbunden. Während Spitzenmedizin und High-Tech-Versorgung medial Aufmerksamkeit erhalten, bleibt die wohnortnahe Betreuung oft unsichtbar. Ein Kulturwandel, der Primärversorgung als Schlüssel zur Systemstabilität versteht, steht daher noch aus.

Insgesamt stehen der Einführung eines Primärversorgungssystems weniger medizinische oder technische Hürden entgegen als vielmehr institutionelle, kulturelle und politische Blockaden. Eine erfolgreiche Implementierung verlangt eine langfristige Strategie, die strukturelle Reformen mit einer professionellen und gesellschaftlichen Neubewertung der Primärversorgung verbindet. Erst wenn diese Ebene als zentrale Säule des Gesundheitssystems verstanden und entsprechend ausgestattet wird, kann die Vision einer integrierten, patientenzentrierten Versorgung Realität werden.

Abstract – „ProReVers“ – Ein Methodenkoffer für die regionale Planung der Versorgung

Ausgangslage und Zielsetzung

Der Versorgungslandschaft in Deutschland stehen grundlegende strukturelle Veränderungen bevor. In besonderer Weise betroffen sind die Bewohnerinnen und Bewohner ländlicher Regionen „vor ihrer Haustür“, sei es in Form von Krankenhausumwandlungen, -schließungen oder Leistungsverlagerungen, sei es in Form von zunehmenden Engpässen in der haus- und in Teilen der fachärztlichen Versorgung sowie in der Betreuung und Pflege einer zunehmenden Zahl Pflegebedürftiger zu Hause und in Heimen. Von Region zu Region variiert die Ausgangskonstellation, so dass regional angepasste Lösungen gefunden werden müssen. Welche Analysedesigns, Instrumente und Verfahren sind dafür in der Praxis geeignet? Und welche Anpassungen in den bestehenden planerischen und weiteren gestaltenden Strukturen und Prozessen der Regelversorgung sind erforderlich, damit erarbeitete regionale Lösungsansätze sinnvoll eingebettet werden können? Diese Fragestellungen sollen in dem aus dem Innovationsfonds geförderten Projekt Prospektive regionale sektorenübergreifenden Versorgungsplanung im ländlichen Raum (ProReVers, Förderkennziechen 01VSF23044) beantwortet werden.

Vorgehen und Ergebnisse

Der Zugang zur Entwicklung regional angepasster Versorgungslösungen erfolgt im Projekt ProReVers über ein stufenweises Vorgehen, das seinen Ausgang bei einer systematischen Bestandsaufnahme ambulanter und stationärer Versorgungskapazitäten vor Ort nimmt. Vor Ort bezeichnet die Landkreise Prignitz und Ostprignitz-Ruppin, die exemplarisch ausgewählt wurden. Die Ergebnisse werden über Befragungen von Versicherten und Versorgenden in den beiden Landkreisen, über Expertenworkshops zu ausgewählten Themenfeldern sowie über eine demografisch adjustierte Vorausberechnung ambulanter und stationärer Inanspruchnahmeparameter angereichert. Darauf aufbauend werden für die Versorgungsregion zentrale Themen geclustert, die anhand der zusammengetragenen Informationen einer an die Zwecke regionaler Gestaltung angepassten Stärken-Schwächen-Analyse unterzogen werden. Es erfolgt die Aufbereitung in einem Regionaldossier, das Basis für die Erarbeitung von Lösungen für regionale Anpassungserfordernisse in der Regionalen Planungskonferenz (RPK) ist. In der RPK sind die Landkreise, Krankenhausverantwortliche, niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, KV, Rettungsdienst und Pflege vertreten. Aufgabe der RPK ist es, für Themen, die für die Versorgung der Bevölkerung von übergeordneter Bedeutung sind, unter den gegebenen Bedingungen vor Ort praktikable Lösungen zu entwickeln und in die Umsetzung zu bringen. Exemplarisch wurden im Projekt in der RPK die vier Themenfelder Patiententransport und Rettungsdienst, Haus- und fachärztliche Versorgung, Ambulantisierung sowie Innovative Versorgungsansätze und digitale Unterstützung der Versorgung behandelt. Die Ergebnisse der Befassung werden in einem Sektorenübergreifender Versorgungsplan (SüV) festgehalten.

Diskussion und Implikation für die Thematik Primärversorgung

Für die beiden Landkreise gilt im Ergebnis der Analysen, dass in naher Zukunft zunehmend mit Engpässen in der hausärztlichen Versorgung umgegangen werden muss. In der RPK wurden dazu u.a. Maßnahmen bezogen auf die finanzielle Förderung ärztlicher Nachwuchskräfte und Niederlassungen, die Gründung respektive der Ausbau von sektorenübergreifenden Weiterbildungsnetzwerken unter professionellem Management, der Ausbau des arztentlastenden Einsatzes nicht-ärztlichen Fachpersonals, Ermächtigungen auch von internistisch tätigen Krankenhausärzten bis hin zur Etablierung innovativer Angebots- und Organisationsformen, wie z.B. Primärversorgungszentren, behandelt und im SüV dokumentiert. Für die Umsetzung erarbeiteter Lösungen wurden verschiedentlich zahlreiche regulatorische und praktische Hürden identifiziert. Auch ein kohärenter Rahmen für den Einbezug erarbeiteter Lösungen in die bestehenden planerischen und weiteren gestaltenden Strukturen und Prozesse besteht noch nicht. An Lösungsvorschlägen wird im Projekt ProReVers aktuell gearbeitet.

Nuklei der Primärversorgung: Populationsorientierte Versorgungsnetze

Die kulturellen, finanziellen und organisatorischen Hindernisse für eine systematische Primärversorgung in Deutschland sind vielfältig beschrieben. Hier soll jetzt der Frage nachgegangen werden, wo wir ansetzen können, wenn ein Primärversorgungssystem in Deutschland aufgebaut werden soll. Damit soll der Blick darauf gerichtet werden, was sich heute schon „unten“ an der Basis tut und wo sich Aufbruchsmöglichkeiten zugunsten einer Weiterentwicklung zeigen.

Disruptive Innovationen entwickeln sich in Erweiterung der Arbeiten von Clayton Christensen, wenn vier Elemente vorhanden sind: „Unten“, „an der Basis“ müssen genügend Menschen unzufrieden sein, es braucht die Innovatoren, die das „Neue“ in die Welt bringen und dafür braucht es eine überlegene Technologie und die Entwicklung von Geschäftsmodellen, und letztendlich braucht es ein Wertschöpfungsnetzwerk, das sich gegenseitig in der neuen disruptiven Ökonomie verstärkt, sowie eine Rahmenordnung, die sich in Verbin-dung mit dem Aufstieg der disruptiven Innovation entwickelt, um die neuen Regulierungen und Standards zu generieren.

Anhand dieser Elemente wird eingegangen auf die eigenen, gut über 20-jährigen Erfahrungen mit dem Aufbau populationsorientierter Versorgungsnetze und der Reaktion der unterschiedlichen Berufsgruppen aus Ärzteschaft aber auch der Medizinischen Fachangestellten, der neuen weiterqualifizierten Berufsgruppen, aber auch der Pflege- und der Heilberufe. Eingegangen wird aber auch auf die heute möglich gewordenen technologischen Modelle und die Entwicklung eines Wertschöpfungsnetzwerks. Eine Skizze für die Rahmenordnung beschließt die Ausführungen.

Hildebrandt, H. (2014). Sprunginnovationen in der Organisation der Versorgung — Monitor Versorgungsforschung (Report), 01/2014, 29-33. Link

Hildebrandt, H., Gröne, O.: „Regionale Versorgung: Auf Landesebene Weichen stellen – vor Ort gestalten“, in „Monitor Versorgungsforschung“ (01/22), S. 40-42. http://doi.org/10.24945/MVF.01.22.1866-0533.2367 Link

Deutschland braucht eine explizite „Primärversorgungsstrategie“

PORT-Gesundheitszentren: Paradigmenwechsel in der Primärversorgung durch multiprofessionelle Teams

Hintergrund:
Die Primärversorgung in Deutschland steht vor Herausforderungen durch den demografischen Wandel, steigende chronische Erkrankungen und zunehmenden Fachkräftemangel. Klassische arztzentrierte Strukturen stoßen an ihre Grenzen. PORT-Zentren (Patientenorientierte Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung) repräsentieren einen Paradigmenwechsel: Sie organisieren die wohnortnahe Versorgung multiprofessionell, interdisziplinär und patientenzentriert. Unter einem Dach arbeiten Ärzt:innen, Pflegefachpersonen, Therapeut:innen und Sozialarbeiter:innen zusammen, um Prävention, Behandlung und Nachsorge sektorenübergreifend zu koordinieren (Robert Bosch Stiftung 2021).

Umsetzung:
An 12 Standorten in unterschiedlichen Rechtsformen und Trägerschaften wurde umfangreiche Erfahrungen gesammelt zu Erfolgsfaktoren, Herausforderungen und Entwicklungsperspektiven von Primärversorgungszentren. Besonderes Augenmerk liegt auf der multiprofessionellen Zusammenarbeit und den Auswirkungen auf Versorgungsqualität und Patientenzufriedenheit.

Ergebnisse:
Die verschiedenen PORT-Projekte zeigen, dass multiprofessionelle Versorgung die Belastung ärztlicher Ressourcen reduzieren und die Kontinuität der Versorgung verbessern kann. Erfolgsfaktoren sind flache Hierarchien, verbindliche Kommunikationsstrukturen, digitale Vernetzung und eine gemeinsame Versorgungsphilosophie. Die Einbindung von Pflegefachpersonen, insbesondere Community Health Nurses, unterstützt präventive und sozialraumorientierte Ansätze (DBfK 2021; BKK Dachverband 2023).

PORT-Zentren stehen für einen Paradigmenwechsel in der deutschen Primärversorgung – weg von einer arztzentrierten Einzelpraxis hin zu teamorientierten, patientennahen und gemeinwohlorientierten Strukturen. Sie zeigen, dass integrierte, multiprofessionelle Versorgungskonzepte nicht nur Zugang und Versorgungsqualität verbessern, sondern auch die Attraktivität der Primärversorgung als Berufsfeld erhöhen können. Dabei ist die multiprofessionelle Zusammenarbeit weder Selbstzweck noch Selbstläufer. Für eine nachhaltige Umsetzung sind dazu politische und finanzielle Rahmenbedingungen erforderlich, die interprofessionelle Zusammenarbeit unterstützen.

Literatur

1. Robert Bosch Stiftung (2020): Vision und Umsetzung eines PORT-Gesundheitszentrums www.bosch-health-campus.com/PORT_Trilogie
2. Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) (2021): Weiterentwicklung der Primärversorgung und Aufgabenverteilung unter den Gesundheitsprofessionen.
3. BKK Dachverband (2023): Primärversorgungszentren (PVZ) – integrativ medizinisch versorgt

Hausarztzentrierte Primärversorgung als Steuerungsinstrument

„Politik beginnt mit der schonungslosen Betrachtung der Wirklichkeit“ (Max Weber).

Immerhin: Es scheint zwischenzeitlich einen großen Konsensraum der relevanten Akteure zu geben, dass eine stabile und gut zugängliche Primärversorgung einen zentralen Pfeiler eines effektiven und effizienten Gesundheitssystems und eine zentrale Funktion der Daseinsfürsorge und nicht zuletzt einen wichtigen Faktor gesellschaftlichen Zusammenhalts darstellt. Weitreichender Konsens scheint auch zu sein, dass Primärversorgung begrifflich nicht verkürzend mit der hausärztlichen Versorgung im Sinne des heutigen EBM-Vergütungssystems gleichgesetzt werden darf, wenngleich die korrespondierenden Normen der §§ 73 bzw. 73b SGB V abstrakt schon vergleichsweise weitreichende Leistungs-bzw. Versorgungsaufträge beschreiben. Wirklichkeit bedeutet heute aber, dass die für alle Hausarztpraxen gleichen Normen faktisch zu höchst unterschiedlich gelebten Versorgungsumfängen und Leistungsschwerpunkten führen, da es an konkretisierenden, verbindlichen und ggf. auch sanktionsbewehrten Definitionen fehlt.

Aber: Auch wenn die jüngsten Verlautbarungen der relevanten Akteure den weiteren Begriff der Primärversorgung zum Gegenstand reformerischer Notwendigkeiten erklären, scheint sich der Konsens ab diesem Punkt in der Unübersichtlichkeit zahlreicher Interessen, Konzepte und Forderungen zu vernebeln oder gar aufzulösen. Damit vermischen sich höchst unterschiedliche Ziele wie etwa ein einfacher und möglichst gleicher bedarfsorientierter Zugang zu den Leistungen des Gesundheitssystems einschließlich „regionaler Gerechtigkeit“, dem effizienten Einsatz knapper Ressourcen, hoher Versorgungsqualität, der Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung und auch nicht zu vergessen der Gesundheitskompetenz. Überwölbt wird die Diskussion von grundsätzlichen Positionen höherer Eigenverantwortung der Menschen vs. staatlich paternalistischer Steuerung derselben einerseits und unterschiedlichen Vorstellungen geeigneter Betriebsformen, Arbeitsteilungen und institutioneller Entscheidungsstrukturen andererseits. Willkommen in der schonungslosen Realpolitik oder: „Politik ist die Lehre vom Möglichen“ (Otto von Bismarck).

Wie können uns Weber und v. Bismarck helfen? Zum einen bedarf es Klarheit in den Zielen einer Stärkung der Primärversorgung. Zum anderen braucht es darauf bezogene realistische Erwartungshaltungen, die sich an den vorhandenen Rahmenbedingungen und Möglichkeiten ausrichten. Zu empfehlen sind Pragmatismus und langer Atem und zumindest die konzeptionelle Berücksichtigung der vielfach beschriebenen Pfadabhängigkeiten von politischen Entscheidungen.

In diesem Lichte erscheint der vordergründig zuweilen widersprüchlich empfundene Inhalt des Koalitionsvertrages „Zu einer möglichst zielgerichteten Versorgung der Patientinnen und Patienten und für eine schnellere Terminvergabe setzen wir auf ein verbindliches Primärarztsystem bei freier Arztwahl durch Haus- und Kinderärzte in der Hausarztzentrierten Versorgung und im Kollektivvertrag“ sehr weise. Dann nämlich, wenn er Ausdruck sowohl unterschiedlicher Bedarfe von Patienten als auch faktischer angebotsseitiger Begrenzungen und Unterschiedlichkeiten ist. Auf dieser Grundlage könnten die Akteure in den Austausch finden und in Anerkennung – auch regionaler – unterschiedlicher Realitäten zu parallelen Lösungswegen mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten finden. Voraussetzung dafür wäre freilich, dass die Politik den Spagat schafft zwischen klarer Zuschreibung von (regionalen) Verantwortlichkeiten für definierte Mindeststrukturen einschließlich entsprechender Instrumente zur Durchsetzung bei gleichzeitig hoher Entwicklungs- und Gestaltungsfreiheit im Sinne von regionalen Möglichkeitsräumen. An die Stelle lobbyistisch erkämpfter individueller Rechte tritt ergänzend zu den Mindeststrukturen ein freiwilliges Vertragssystem auf verschiedenen Ebenen unter Berücksichtigung der Prinzipien der Konnexität. Damit würde auch ein dynamisches, Innovationen förderndes Momentum etabliert, insbesondere wenn entsprechende Anreizstrukturen und Mittelbereitstellungen damit verbunden werden. Dafür müsste Politik den in den letzten Jahren zunehmend eingeübten Reflex der detaillistischen Überregulierung ablegen und sich damit auch programmatisch insofern der schonungslosen Betrachtung der Wirklichkeit öffnen, als damit letztlich in gewissem Umfang Ungleichheiten hinzunehmen sind. Siehe dazu auch die Empfehlungen seitens der „Initiative für einen handlungsfähigen Staat“, die den Preis höherer Systemeffizienz teilweise mit einer reduzierten Einzelfallgerechtigkeit beschreibt.

Im Ergebnis könnten dann mehrere Versorgungssäulen stehen, etwa eine regulatorisch überarbeitete und inhaltlich geschärfte praxiszentrierte Versorgung mit fester und auf Dauer angelegter Einschreibung sowie verbindlich klarem modularen sich weiter entwickelndem Versorgungsauftrag einerseits und eher distributiven Steuerungsansätzen (116117) sowie korrespondierenden jeweils anlassbezogenen Versorgungen.

Community Health Nursing (CHN): Potenzial und Herausforderungen für die Stärkung der Pflege in der Primärversorgung

In der Deklaration von Alma Ata 1978 wurde mit dem Konzept der “Primary Health Care“ Gesundheit zu einem grundlegenden Menschenrecht erklärt.  Als Primäre Gesundheitsversorgung bezeichnet die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein gesamtgesellschaftliches Gesundheitskonzept, das darauf abzielt, das höchstmögliche Maß an Gesundheit und Wohlbefinden und dessen gerechte Verteilung zu gewährleisten.(1) Die WHO hat 2018 mit der Deklaration von Astana ihre Vision von einer primären Gesundheitsversorgung erneuert. Es gilt den Bedürfnissen der Menschen in der gesamten Versorgungskette höchste Priorität einzuräumen.

In Zukunft wird der Primärversorgung eine noch viel größere Bedeutung als bisher beigemessen (werden müssen). Gleichzeitig steht sie aufgrund der demografischen Entwicklung vor enormen Herausforderungen. Fachkräftemangel und wachsende Versorgungsbedarfe sowie steigende Kosten erfordern neue Konzepte, damit eine gute Versorgung für alle zukünftig noch möglich ist. Vorhandene Ressourcen müssen ausgeschöpft und in neuen Formen der Zusammenarbeit organisiert werden. Hierbei geht es um die effizientere Umverteilung von Aufgaben unter den Professionen, um die Etablierung neuer Rollen im Versorgungssystem, um die Schaffung von förderlichen Strukturen in der Kommune/im Alltagsumfeld sowie um eine bedarfsgerechte und gezielte Steuerung.

Nicht alles was heute medizinisch machbar ist, ist auch sinnvoll, z.B. wenn die Lebensqualität sich nicht verbessert oder die Lebenserwartung sich nur marginal verlängert. In diesem Fall ist eine weniger arzt-zentrierte, dafür mehr pflegeorientierte Versorgung sinnvoll. Hausärzte und Hausärztinnen sind in Deutschland nach wie vor der Kern der primären Gesundheitsversorgung. In anderen Ländern dagegen erbringen auch akademisierte Pflegekräfte (Advanced Nurse Practitioner) primäre Gesundheitsdienstleistungen, z.B. haben sie die Berechtigung ausgewählte Medikamente zu verordnen. Die Akademisierung der Pflegefachpersonen steht in Deutschland noch am Anfang. Der Anteil akademisch qualifizierter Pflegefachpersonen lag im Jahr 2021 bei 1,75 % (BIBB). Der Wissenschaftsrat (WR) hat 2023 eine Quote von 20 % akademisch qualifizierter Pflegefachpersonen empfohlen, da Versorgungssituationen immer komplexer werden. Dafür braucht es ein Anteil an akademisch qualifizierten Pflegefachpersonen, so der WR. Vielerorts entstehen derzeit Studiengänge, die für neue Rollen wie Advanced Practice Nursing (APN) und Community Health Nurses (CHN) auf Masterniveau qualifizieren. Das Berufsbild der CHN steht dabei für ein breites Leistungsspektrum und sichert die wohnortnahe Gesundheitsversorgung in Zusammenarbeit mit den anderen Akteur:innen im Bereich Gesundheit, Pflege und Soziales. CHNs sind in diesen Teams eine herausragende Berufsgruppe: Sie identifizieren eigenständig Versorgungsbedarfe, koordinieren Maßnahmen, begleiten chronisch Erkrankte und setzen präventive und gesundheitsfördernde Angebote um. Das Konzept CHN reiht sich in die Public Health geprägten Rollen der professionellen Pflege ein und erweitert das pflegerische Handlungsfeld in der Primärversorgung. CHN richtet dabei den Blick auf das Krankheitsgeschehen, auf Versorgungsabläufe und sektorenübergreifende Versorgungsansätze, vernetzt die Akteure und/oder erbringt selbst heilkundliche Leistungen, wie die Betreuung chronisch kranker Menschen, nicht im Rahmen der Delegation, sondern in eigener Verantwortung.

Mit der Krankenhausreform sollen Patient:innen schneller aus der Akutversorgung in die primäre Versorgung entlassen werden. Das setzt diese zusätzlich unter Druck und erfordert neue Konzepte. Die CHN kann hier eine wichtige Funktion übernehmen und für Kontinuität in der Betreuung sorgen. Bisher ist die Rolle der CHN überwiegend in Pilotprojekten in unterschiedlichen Settings erprobt. Eine flächendeckende Implementierung von CHNs es bisher nicht, obwohl der Nutzen nachgewiesen ist.2  Dabei bieten CHNs ein enormes Potential für die Primärversorgung. Um dieses Potential zu heben müssen allerdings die rechtlichen Rahmenbedingungen angepasst werden. Hierzu gehören u. a.  das Berufsrecht (Heilkunde), das Leistungsrecht, das SGB V und SGB XI. Daneben braucht es in Bezug auf die erweiterte Rolle für die CHN und die Umverteilung von Aufgaben zwischen den Professionen auch ein anderes Mindset: Weg von der Arztfokussierung, hin zu einem teambasierten Ansatz. Wie das aussehen kann wird anhand von Beispielen aus den verschiedenen Settings, in denen die CHN im Einsatz ist, vorgestellt.

(1) https://www.who.int/europe/de/news-room/photo-stories/item/we-are-primary-health-care#:~:text=Die%20primäre%20Gesundheitsversorgung%20ist%20ein,der%20fachärztlichen%20Versorgung%20überdacht%20wird.

Regionale Gesundheitsversorgung sichern: Empirische Befunde aus Befragungen von Hausärzt:innen, Landkreisen und Gemeinden

Mit dem im Koalitionsvertrag geplante Primärarztsystem sollen die Hausärzt:innen stärker zum Dreh- und Angelpunkt der ambulanten medizinischen Versorgung werden und den Zugang zu Facharztpraxen verbindlich koordinieren. Doch welche hausärztlichen Kapazitäten stehen künftig zur Verfügung? Wie kann erreicht werden, dass auch ländliche und strukturschwache Regionen gut versorgt sind? Und was tun Städte und Gemeinden, um die ambulante Gesundheitsversorgung vor Ort aufrecht zu erhalten oder zu verbessern? Antworten auf diese Fragen liefern vier empirische Erhebungen aus dem Jahr 2025.

Demnach plant ein Viertel der Hausärztinnen und -ärzte in Deutschland, die eigene Tätigkeit innerhalb der nächsten fünf Jahre aufzugeben. Diejenigen, die ihren Beruf weiter ausüben möchten, wollen ihre Wochenarbeitszeit bis 2030 durchschnittlich um zweieinhalb Stunden reduzieren. Der medizinische Nachwuchs verstärkt diesen Trend: Nur noch eine Minderheit der Ärzt:innen in Weiterbildung will langfristig in Vollzeit arbeiten. Selbst wenn in den kommenden Jahren eine vollständiger Nachbesetzung aller freiwerdenden Hausarztsitze gelänge – die hausärztlichen Kapazitäten würde bei Umsetzung dieser Arbeitszeitpläne dennoch abnehmen.

Betroffen von unbesetzten Arztsitzen sind insbesondere ländliche und strukturschwache Kommunen. Allerdings zeigen die Befragungsergebnisse auch: Ländliche Standorte sind für Hausärzt:innen nicht zwangsläufig unattraktiv. Maßgeblich für die Praxiswahl sind insbesondere das Arbeitsklima und die Nähe zum Heimat- oder Ausbildungsort, d.h. Kriterien, die auch im ländlichen Raum erfüllbar sind. Wer ganz oder teilweise auf dem Land aufgewachsen ist oder dort eine Aus- oder Weiterbildungsstation hatte, arbeitet heute mit einer drei- bis fünfmal höheren Wahrscheinlichkeit in einer Landarztpraxis als Befragte ohne Bezug zum ländlichen Raum.

Fast alle Städte und Gemeinden ab 2.000 Einwohnern berichten über Versorgungslücken in der ambulanten Gesundheitsversorgung. Gut die Hälfte hat schon einmal Maßnahmen getroffen, um Hausärzt:innen zu gewinnen – je ländlicher, desto eher. Knapp die Hälfte hat andere Maßnahmen ergriffen, um die ambulante Gesundheitsversorgung vor Ort zu verbessern. Jede siebte Gemeinde ab 2.000 Einwohnern hat Personal für die Organisation der ambulanten Gesundheitsversorgung bzw. die Vernetzung der Akteure abgestellt oder eingeplant. Durch diese Aktivitäten kann es unterversorgten Kommunen gelingen, die hausärztliche Versorgung zu erhalten oder zu verbessern – für die Bevölkerung vor Ort ein bedeutender Aspekt. Allerdings bleibt das grundlegende Problem hausärztlicher Engpässe bestehen.

Entscheidend ist es daher, dass Hausärzt:innen sich zukünftig stärker auf ihre ärztlichen Kernaufgaben konzentrieren können. Eine Möglichkeit, sie zu entlasten, besteht in einer verstärkten Digitalisierung. Das setzt jedoch voraus, dass die digitalen Lösungen im Praxisalltag stabil laufen. Denn 25 Prozent der Befragten berichten, dass Softwareprobleme die Praxis- und Behandlungsabläufe ein- oder mehrmals am Tag beeinträchtigen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, neue Formen der fachübergreifenden Zusammenarbeit zu etablieren. Mehr Aufgaben aus dem Praxisalltag als heute können dann auf andere, nicht ärztliche Berufsgruppen im Gesundheitswesen übertragen werden – etwa speziell dafür ausgebildete medizinische Fachangestellte oder Pflegefachkräfte. Sieben von zehn befragten Hausärzt:innen schätzen das damit verbundene Entlastungspotenzial als groß ein.

„Regionale sektorenunabhängige Versorgung“ (RegioSV)“ – Wie kommen wir zu einer Primärversorgungsstrategie?

Primärversorgungssystemen wird vor allem eine effiziente Patientensteuerung in einer fragmentierten Versorgungslandschaft zugeschrieben. Sie können aber auch einen wesentlichen Beitrag zur Neuausrichtung der ambulanten Versorgung im Kontext von Notfall- und Krankenhausreform und Ambulantisierungsbestrebungen leisten. Damit bekämpft eine Primärversorgung nicht nur Symptome, sondern setzt an den Ursachen an.

Ziel muss aus Sicht der AOK-Gemeinschaft eine echte Transformation sein: Wir streben gemeinsam mit den Leistungserbringenden an, mehr vernetzte und aufeinander abgestimmte Strukturen zu schaffen. Diese müssen nach klaren Spielregeln für Leistungserbringende und Patient/-innen funktionieren. Die Primärversorgung stellt den verlässlichen, niedrigschwelligen Anlaufpunkt für einen bedarfsgerechten Zugang zur medizinischen Versorgung dar. Auf Basis einer Ersteinschätzung versorgt ein interprofessionelles Team die Patient(inn)en und steuert sie durch die nachgelagerten Versorgungsebenen. Die bestehende hausärztliche Versorgung muss dafür im Kollektivsystem zu einer umfassenden Primärversorgung weiterentwickelt werden. Hierfür müssen Mindeststandards für einen neuen Versorgungsauftrag definiert werden, der Grundlage für die ambulante Bedarfsplanung und die Vergütung wird.

Eine wichtige flankierende Rolle sollen sog. Akutleitstellen einnehmen. Sie beurteilen die Behandlungsdringlichkeit anhand eines standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens und vermitteln die passende Behandlung. Für die Patient/-innen dienen die Leitstellen neben der Primärversorgung als zentrale Schnittstelle zum Versorgungssystem. Durch diese strukturierte Prozessunterstützung wird ein bedarfsgerechter Zugang sichergestellt. Der Überlastung der Notfallversorgung sowie einer nicht sachgerechten Inanspruchnahme fachärztlicher Leistungen kann damit entgegengesteuert werden.

Der breite Versorgungsansatz in der Primärversorgung ermöglicht für viele Erkrankungen eine effektive Behandlung auf niedriger Versorgungsebene. In den Primärversorgungspraxen arbeiten Ärztinnen und Ärzte, Pflegefachpersonen, Physician Assistants und weitere Gesundheitsberufe zusammen. Diese verstärkte Zusammenarbeit der Gesundheitsprofessionen ist entscheidend, um die Versorgung vor dem Hintergrund des Fachkräftemangels abzufedern und die Qualität der Versorgung langfristig sicherzustellen. Krankenkassen können ihre Versicherten zudem durch weitere digitale Hilfestellungen unterstützen.

Die fachärztlichen Versorgungsaufträge sind komplementär weiterzuentwickeln. Mittels der Koordination durch eine Primärversorgung wird der bedarfsgerechte Zugang zur fachärztlichen Versorgung verbessert: Fehl- und Überversorgung werden abgebaut, Wartezeiten reduziert, die Versorgungs- und Patientensicherheit erhöht.

Perspektivisch ist eine sektorenübergreifende regionale Versorgungsplanung erforderlich, in der die erforderlichen Kapazitäten der Primärversorgung, der fachärztlichen Grund- und Spezialversorgung, des ambulanten Operierens und der ambulanten Leistungsanteile der Krankenhäuser sowie der Notfallversorgung gemeinsam geplant werden. Für alle ambulanten Leistungen müssen sektorenunabhängig die gleichen Rahmenbedingungen gelten.

Vor dem Hintergrund unterschiedlicher regionaler Voraussetzungen müssen zudem die Verantwortlichen auf regionaler Ebene zusätzliche Gestaltungsspielräume erhalten. Dies gilt insbesondere in Bezug auf die Einbeziehung unterschiedlicher Gesundheitsprofessionen, die Einbindung bisher stationärer Strukturen oder für eine ergänzende/ersetzende hausarztzentrierte Versorgung auf freiwilliger Basis. Damit Krankenkassen ihrer Initiativrolle vor Ort gerecht werden können, soll zusätzlich eine neue Rechtsgrundlage geschaffen werden, die es ermöglicht, erfolgreiche selektivvertragliche Versorgungsangebote in die Regelversorgung zu überführen. Mit diesem Ansatz der „regionalen sektorenunabhängigen Versorgung“ soll die ambulante Versorgung für die anstehenden Herausforderungen vorbereitet werden.

Vom Primärarzt- zum Primärversorgungsmodell – eine Lösung für Flächenländer?

Die Sicherstellung einer wohnortnahen medizinischen Versorgung ist insbesondere in ländlichen Regionen Deutschlands eine immer größer werdende Herausforderung. Das Primärarztmodell, das bisher in vielen Gebieten die Basis der Gesundheitsversorgung bildet, stößt dort zunehmend an seine Grenzen. Ein Mangel an Ärztinnen und Ärzten, aber auch an pflegerischen und administrativen Personal, sowie eine unzureichende Vernetzung der Versorgungseinrichtungen führen immer häufiger zu Engpässen und langen Wartezeiten für Patienten. In diesem Kontext wird das Primärversorgungsmodell zunehmend als eine Lösung angesehen, die vor allem für Flächenländer wie Brandenburg von Bedeutung sein könnte.

Hintergrund und Ziel des Primärversorgungsmodells

Das Primärversorgungsmodell geht über das klassische Modell des Primärarztes hinaus. Es zielt auf eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten und anderen lokalen Gesundheitsdienstleistern ab. Im Gegensatz zur traditionellen, eher auf Einzelpraxen ausgerichteten Versorgung setzt dieses Modell auf ein Netzwerk, das die Patienten ganzheitlich und koordiniert betreut. Neben der Behandlung akuter Erkrankungen sollen auch Prävention und langfristige Betreuung der Patientinnen und Patienten im Vordergrund stehen.

Vorteile für ländliche Regionen

Gerade in ländlichen Flächenländern, in denen die Fahrstrecken zu Fachärzten und Krankenhäusern auch mal länger sein können, kann das Primärversorgungsmodell eine Lösung bieten. Die Bildung von Primärversorgungszentren, in denen alle relevanten Gesundheitsdienstleistungen gebündelt werden, könnte die medizinische Versorgung vor Ort verbessern und den Patienten den Zugang zu unterschiedlichen Fachbereichen erleichtern. Dies würde nicht nur die ärztliche Versorgung verbessern, sondern auch die Lebensqualität der Bewohnerinnen und Bewohner steigern, da lange Anfahrtswege und Wartezeiten auf Arzttermine reduziert würden.

Ein weiterer Vorteil dieses Modells liegt in der stärkeren Integration digitaler Technologien wie Telemedizin und der aktiven Nutzung der elektronischen Gesundheitsakte. Diese Technologien helfen, die Versorgung effizienter zu gestalten und Barrieren im Zugang zur medizinischen Betreuung zu verringern. Insbesondere in Flächenländern, wo die physische Erreichbarkeit von Gesundheitsdienstleistern ein Problem darstellt, könnten digitale Lösungen eine entscheidende Rolle spielen.

Herausforderungen bei der Umsetzung

Trotz der potenziellen Vorteile gibt es auch erhebliche Herausforderungen bei der Einführung des Primärversorgungsmodells. Eines der größten Hürden ist die Finanzierung und die Gewinnung von ausreichend ärztlichen/pflegerischen/administrativen Fachpersonal. Um das Modell erfolgreich umzusetzen, sind Investitionen in Infrastruktur, digitale Technologien und die umfangreiche Ausbildung von Fachkräften erforderlich. In ländlichen Regionen, die bereits von einem Ärztemangel betroffen sind, könnte dies besonders schwierig werden. Zudem erfordert das Modell eine enge Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen, was organisatorische und strukturelle Veränderungen mit sich bringt. Die Zusammenarbeit muss gut koordiniert werden, damit die Patientenversorgung nahtlos und effizient erfolgt. Dies erfordert eine Veränderung in der Denkweise und Arbeitsweise der Gesundheitsdienstleister.

Fazit

Das Primärversorgungsmodell bietet vielversprechende Perspektiven für die Verbesserung der medizinischen Versorgung in ländlichen Gebieten. Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit und den verstärkten Einsatz digitaler Technologien könnte die Versorgung effizienter und wohnortnäher gestaltet werden. Doch die Umsetzung erfordert nicht nur finanzielle Investitionen und organisatorische Anpassungen, sondern auch eine politische und gesellschaftliche Akzeptanz. Ob dieses Modell die Lösung für die spezifischen Probleme der Flächenländer darstellt, bleibt abzuwarten. Die aktuelle Debatte zeigt jedoch, dass es einen vielversprechenden Ansatz darstellt, um die Gesundheitsversorgung auch in der Zukunft sicherzustellen.