Originalartikel
Wirtschaftliche Aspekte der Gesundheitsversorgung haben in den letzten 20 Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen und rechtfertigen die Einführung der Gesundheitsökonomie in die Ausbildung der Medizinstudenten. Deshalb wurde im Jahre 2002 das Querschnittsbereich Q3 „Gesundheitsökonomie / Gesundheitssystem / Öffentliches Gesundheitswesen“ in der ärztlichen Approbationsordnung verankert. Die Gestaltung der Themen und der Lehrform wurde den anbietenden Instituten überlassen, sodass die theoretischen Inhalte und auch der zeitliche Umfang dieses Unterrichts nicht einheitlich definiert sind. Das Fach ist an kein spezielles Institut gebunden und wird deshalb in Deutschland aus den Perspektiven unterschiedlicher akademischer Teilgebiete geprägt. Daraus ergeben sich große Unterschiede in den Lehrangeboten. Die Teilbereiche „Gesundheitssystem“ und „Öffentliches Gesundheitswesen“ des Q3 ergeben sich aus bestehenden Versorgungsstrukturen während der Teilbereich „Gesundheitsökonomie“ bisher lediglich als Disziplin in den Wirtschaftswissenschaften existiert. Das Medizinstudium umfasst neben den 21 Pflichtfächern 14 Querschnittsfächer (z.B. Q1: Epidemiologie/medizinische Biometrie/medizinische Informatik, Q7: Medizin des Alterns und des alten Menschen, Q14: Palliativmedizin) sowie Blockpraktika und Wahlfächer.
04.06.2018
Von allen Diskussionen um „Big Data“ interessiert uns hier nur ein kleiner Ausschnitt: Die Vorstellungen, die zu diesem Thema in der deutschen Gesundheitsforschung expliziert worden sind oder die in impliziter Weise die Diskussion beeinflusst hatten. Diesen Ausschnitt eingehender zu untersuchen ist deshalb wichtig, weil die biomedizinische Forschung weltweit dabei ist, ihr Instrumentarium entscheidend zu erweitern. Der Begriff „Big Data“ leistet jedoch leider wenig, um diesen Prozess zu verstehen – im Gegenteil. Es geht um die historisch nie dagewesene Möglichkeit, sehr viele Menschen im Hinblick auf die natürliche Entwicklung ihrer Gesundheit zu beobachten, und dabei auch die Anwendung und Einwirkung massenhaft verfügbarer Interventionen zu studieren. Dieser Ansatz hat ein Potenzial, das noch nicht begriffen worden ist. Die Frage, welchen Zugang Deutschland zu dieser Entwicklung finden wird, stellt sich genau aus dieser Perspektive.
04.06.2018
Mit dem Begriff des Delirs wird ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom erfasst, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dauer und der Schwergrad kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein [Dilling H et al., 2014]. Delirante Syndrome sind eine häufige Komplikation bei der stationären Behandlung älterer Patienten. Während bei ambulant behandelten über 65-jährigen Patienten delirante Syndrome mit einer Prävalenz von 1-2 % selten gefunden wurden (Lange et al., 2013; Davies et al., 2013), gab es teilweise sehr hohe Prävalenzraten von bis zu 70% in Pflegeheimen (zwischen 1,4% und 70,3%) und bis zu 82% in Krankenhäusern (zwischen 7% und 82%) (Inouye et al., 2014, Lange et al., 2013). Die weite Spanne dieser Befunde hängen in erster Linie von den verwendeten diagnostischen Kriterien, dem Alter der Patienten und der Demenzrate ab. Im Allgemeinen ist das Delir mit einer längeren Aufenthaltsdauer, erhöhten Pflegebedürfnissen, einer Zunahme der Heimunterbringungen und letztlich einer erhöhten Mortalitätsrate assoziiert (Inouye et al., 2014; Pendleburry et al., 2015). Es ist bekannt, dass Delire sowohl stationär als auch ambulant oft unentdeckt bleiben (Lange de, et al. 2013, Jenkin et al., 2016). Daher ist die Identifizierung von Risikofaktoren besonders wichtig, um so früh wie möglich präventive Maßnahmen einleiten zu können (z. B., Kratz et al., 2015; Pendlebury et al., 2017). Dies gilt insbesondere für präventive diagnostische Instrumente, wie sie z. B. für das Delir bei Demenz eingeführt wurden (Richardson et al., 2017). Für den ambulanten Versorgungsbereich gibt es jedoch nur geringe Informationen zur Prävalenz und den Risikofaktoren des Delirs (Lixouriotis et al., 2011; Lange et al., 2013). Ziel dieser Studie war es daher, die Prävalenz der dokumentierten Delirdiagnosen in einer großen Stichprobe von Patienten in deutschen Hausarztpraxen zu bestimmen und zu untersuchen, ob Risikofaktoren identifiziert werden können, die das Auftreten eines Delirs wahrscheinlicher machen.
04.06.2018
Die Früherkennung, das sogenannte Hautkrebsscreening, ist seit dem Jahr 2008 eine Leistung, die gesetzlich Versicherte ab 35 Jahren alle zwei Jahre kostenfrei in Anspruch nehmen dürfen. Dabei untersuchen Dermatologen und Ärzte bestimmter Fachgruppen mit entsprechender Fortbildung die Haut auf verdächtige Veränderungen, die entfernt werden sollten. Den Status Quo sowie Entwicklungstendenzen bei der Inanspruchnahme beschreiben die hier durchgeführten Analysen. Grundlage der Analysen ist die anonymisierte Forschungsdatenbasis der AOK Nordost mit ihren rund 1,75 Millionen Versicherten. Die vorgestellten Ergebnisse erfassen die Entwicklung zwischen 2008 – dem Jahr der Einführung des Hautkrebsscreenings als Versicherungsleistung – und dem Jahr 2015. Alle Versicherten der AOK Nordost ab dem Alter von 35 Jahren, die innerhalb des jeweils betrachteten Jahres vollständig versichert waren und in den drei Bundesländern Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern lebten, sind Teil der Studienpopulation. Im Jahr 2008 umfasste die Studienpopulation circa 1,23 Millionen Versicherte. Bis zum Jahr 2015 fiel sie auf circa 1,19 Millionen Versicherte ab (vgl. Tabelle 1). Für einige Analysen fand eine Betrachtung nach Nationalitäten statt. Dabei kann die Nationalität als Indikator für Unterschiede hinsichtlich individueller Risikofaktoren – wie dem Hauttyp – angesehen werden.
04.06.2018
Die Entwicklung neuer Operationsverfahren, medizin- und narkosetechnische Fortschritte sowie der Aufbau integrativer Versorgungsstrukturen ermöglichen es, operative Eingriffe in zunehmendem Maße ambulant durchzuführen. Gegenüber stationären Eingriffen bieten ambulante Operationen zahlreiche Vorteile: Einsparungen in Personal- und Krankenhauskosten, eine patientengerechtere Behandlung (z.B. durch eine geringere psychische Belastung insbesondere bei Kindern und älteren Patienten), die Möglichkeit einer flexibleren Zeitplanung sowie ein geringeres Risiko nosokomialer Infektionen (Castoro et al. 2007; Lemos et al. 2009; Shnaider & Chung 2006; Standl & Lussi 2012). Der zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geschlossene Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V „Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“ (AOP-Vertrag) ermöglicht Versicherten eine ambulante Durchführung ausgewählter Operationen. Trotz dieser kollektivvertraglichen Option liegt der Anteil ambulanter Operationen in Deutschland mit ca. 37% deutlich hinter Ländern wie z.B. den USA, Kanada oder Skandinavien, in denen bereits rund 50-90% aller operativen Eingriffe ambulant durchgeführt werden (Toftgaard 2003). Ursachen für den geringen Anteil ambulanter Operationen könnte die von den niedergelassenen Leistungserbringern (klinisch ausgebildete Fachärzte) als zu gering empfundene Vergütung oder fehlende Abrechnungsmöglichkeiten für diese Operationen der Regelversorgung sein.
04.06.2018
Seit Anfang des Jahres 2018 hat auch Deutschland nach dem Vorbild anderer Länder einen „Nationalen Aktionsplan zur Stärkung der Gesundheitskompetenz“. Von einer unabhängigen Expertengruppe erstellt, enthält der Plan fünfzehn Empfehlungen, die sich auf vier große Handlungsbereiche beziehen: die alltäglichen Lebenswelten, das Gesundheitssystem, das Leben mit chronischer Erkrankung und die Forschung (Schaeffer et al. 2018). In dem nachfolgenden Beitrag wird zunächst ein kurzer Überblick über den Diskussionsstand zum Thema „Gesundheitskompetenz“ gegeben und dann erläutert, warum ein Aktionsplan sinnvoll und notwendig ist, auf welchen empirischen Grundlagen er aufbaut und welche inhaltlichen Schwerpunkte er hat. Anschließend wird die Empfehlung zur Förderung der Forschung über Gesundheitskompetenz vorgestellt und erläutert. Gezeigt wird, dass der Nationale Aktionsplan auch als Agenda für neue Ansätze und Themen der Versorgungsforschung gelesen werden kann.
04.06.2018
Die pollenbedingte allergische Rhinitis (Heuschnupfen) gehört zu den häufigsten allergischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter (Schmitz et al. 2017). In Deutschland beträgt die 12-Monats-Prävalenz eines ärztlich diagnostizierten Heuschnupfens bei den 3 bis 17-Jährigen 9,9% (Poethko-Müller et al. 2018). Dabei kommt es zu einer allergischen Reaktion der Nasenschleimhaut sowie der Augenbindehaut auf bestimmte Pollen, zum Beispiel die der Birke, welche unter anderem zu vermehrter Sekretion, Niesen, Einschränkungen bei der Nasenatmung und Juckreiz führt. Obwohl die Symptome einer Pollenallergie sehr belastend sein und die Lebensqualität und auch den schulischen Erfolg sehr einschränken können, werden sie häufig bagatellisiert (Greiner et al. 2011). Darüber hinaus werden der allergischen Rhinitis und deren Folgeerkrankungen, zum Beispiel Asthma bronchiale und später COPD, hohe direkte und indirekte volkswirtschaftliche Kosten zugeschrieben (Pfaar et al. 2014).
04.06.2018
Orthopädische Operationen zählen zu den häufigsten Operationen in deutschen Krankenhäusern und werden ersten Prognosen zufolge im Zuge der zunehmenden Alterung der Gesellschaft weiterhin an Bedeutung gewinnen [1, 2]. Um Immobilisationsschäden zu vermeiden und den Heilungsverlauf gezielt unterstützen zu können, sollte bei Operationen an Kniegelenken möglichst frühzeitig mit Maßnahmen zur Mobilisation begonnen werden, die in der frühen postoperativen Phase (fast) ausschließlich passiv durchgeführt werden müssen. Dies gilt insbesondere dann, wenn seitens des Patienten noch keine aktiven Eigenübungen durchgeführt werden können oder dürfen [3-7]. Neben physiotherapeutischen Behandlungen hat sich zur passiven Bewegung der Gelenke der Einsatz von motorbetriebenen Bewegungsschienen (Continuous Passive Motion – CPM-Schienen) in der Praxis etabliert. Im Bereich des Knies werden CPM-Bewegungsschienen häufig nach endoprothetischem Gelenkersatz, Knorpel-, Sehnen- und Bandrekonstruktionen sowie bei übungsstabilen Osteosynthesen eingesetzt [8-13]. Zahlreiche Studien befassen sich mit der rehabilitativen Nachsorge von Patienten nach Gelenkoperationen, jedoch nur selten im Versorgungskontext der ambulanten Anschlussbehandlung in Deutschland. Die vorliegende Arbeit rückt die tatsächliche Versorgungssituation von Patienten in Deutschland im Sinne der real world evidence in den Vordergrund. Ausgangspunkt ist eine Prozesskostenanalyse, welche die postoperative Nachbehandlung von Patienten nach einer Operation am Kniegelenk dokumentiert. Der Fokus liegt dabei auf der Evaluierung der Wirtschaftlichkeit unterschiedlicher Behandlungsalternativen. Die postoperative Mobilisierung kann durch den Einsatz von CPM-Bewegungsschienen, Physiotherapie oder einer Kombination aus beidem realisiert werden. Über die Heilmittel-Richtlinie ist der Einsatz von Physiotherapie reguliert, CPM-Bewegungsschienen werden im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V unter anderem für das Kniegelenk als fremdkraftbetriebene Bewegungsschienen aufgeführt [14].
04.06.2018
Eines der Hauptmotive für die Abkehr vieler Mediziner von der ärztlichen Versorgung in Deutschland sind nachweislich als schlecht empfundene Arbeitsbedingungen mit einerunbefriedigenden Work-Life-Balance, systematisch zu hoher Arbeitsbelastung und langen sowie unflexiblen Arbeitszeiten (Via medici 2006). Diese resultieren zum einen aus dem Mangel per se (unbesetzte Stellen führen zur Überlastung kompensierender Stellen) zum anderen können sie aber auch als eine anhaltende Folge der 80er und 90er Jahren gesehen werden. In jener Zeit der „Ärzteschwemme“ wurde eine hohe Arbeitsbelastung von Medizinern hingenommen, da das Stellenangebot bei hoher Stellennachfrage sehr knapp war. Auch damit verbundene Verstöße gegen Arbeitsrecht oder das Arbeitszeitgesetz wurden und werden auch heute häufig nicht gemeldetoder geahndet (dpa 2017; Via medici 2014; Peters 2013). Die hohe Arbeitsbelastung entsteht aber nicht ausschließlich durch ärztliche Tätigkeiten an sich, sondern vermehrt auch durch eine zunehmende Bürokratisierung des Berufs. In einer Ärztebefragung aus dem Jahr 2010 äußerten mehr als 50 % der befragten Mediziner, dass sie mehr als ein Viertel der täglichen Planarbeitszeit für Verwaltungstätigkeiten verwenden (IQME 2011). Da in der Zeit der „Ärzteschwemme“ ausreichend finanzielle und personelle Ressourcen zur Verfügung standen, wurde in der Vergangenheit nur begrenzt Wert auf Effizienz oder eine Optimierung der Strukturen und Prozesse gelegt. Während die Struktur- und Prozessdefizite teilweise erhalten blieben, nahmen Personal- und wirtschaftliche Ressourcen kontinuierlich ab, sodass diese Konstellation für die gegenwärtige Arbeitsbelastung als ursächlich betrachtet werden kann. Dies bedeutet jedoch auch, dass sich in diesen Strukturen und Prozessen heute noch ein immenses Potential zur Steigerung der Effizienz verbirgt. So gibt es Stationen und Krankenhäuser, in denen an nicht-ärztliches Personal delegierbare Tätigkeiten wie Blutentnahmen oder die Organisation von Dokumenten weiterhin von ärztlichem Personal ausgeführt werden.
04.06.2018
In der Literatur finden sich bereits zahlreiche Studien sowie Rezensionen zum Thema CPM-Schienentherapie. Neben kontrollierten und randomisierten klinischen Studien zur Anwendung von CPM bei unterschiedlichen Indikationen [4-12] finden sich darunter auch vereinzelte Metaanalysen [13, 14] und Reviews [15, 16]. Die Studienlage erweist sich insgesamt als sehr heterogen im Bezug auf die Indikationsstellung, die Vergleichstherapie, die Studiendauer, den Behandlungsbeginn und die Endpunktbetrachtung. Zusätzlich zu dieser Heterogenität der Studienlage kommt erschwerend hinzu, dass die Studien aus unterschiedlichen Ländern stammen, deren Versorgungstruktur nicht ohne Weiteres auf das deutsche Gesundheitssystem übertragen werden kann [9, 17]. Methodisch werden die Studien u.a. dadurch limitiert, dass eine komplette Verblindung aller Beteiligten nicht praktikabel ist. Die Behandlungsergebnisse werden darüber hinaus von vielen Faktoren beeinflusst (z.B. Art der Gelenkverletzung, Operationstechnik, Begleiterkrankungen). Eine Zielsetzung der vorliegenden Studie bestand in der Beschreibung dieser Heterogenität, mit einem Fokus auf der realen Versorgungssituation. Ein zentraler Bestandteil dieser Versorgungssituation ist die Entscheidung der Krankenkassen, ob die CPM-Schienenbehandlung nach erfolgter Verordnung tatsächlich genehmigt wird. Dies entspricht im Sinne der „real-world-evidence“ nicht nur der tatsächlichen Versorgungsrealität, sondern wird darüber hinaus der Vielfalt möglicher Szenarien gerecht, in denen sich Patienten nach einer Knie- bzw. Schulteroperationen wiederfinden können.