Originalartikel
Einsätze der Bundeswehr im Ausland sind ein Stück Normalität geworden (Frank Bötel 2016). Doch diese Einsätze gehen für die SoldatInnen mit belastenden Erlebnissen und Folgen für ihre psychische Gesundheit einher. So erfüllten 2,9 % der 2009 im Rahmen der ISAF-Mission in Afghanistan eingesetzten SoldatInnen 12 Monate nach dem Einsatz die DSM-IV-TR-Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung (Wittchen et al. 2012). Diese 12-Monats-Prävalenz ist nicht nur gegenüber den Kontrollsoldaten ohne Einsatz deutlich erhöht, sondern auch gegenüber den Raten der alters- und geschlechtsadjustierten deutschen Allgemeinbevölkerung (Jacobi et al. 2014). Zudem muss befürchtet werden, dass die Prävalenzraten psychischer Erkrankungen nach Auslandseinsätzen allgemein (Kang und Hyams 2005), die der posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) im Besonderen (Brewin et al. 2012) mit den Jahren sogar noch zunehmen. Eine wesentliche Aufgabe, der sich nicht nur die Bundeswehr, sondern alle in der Versorgung psychisch kranker Menschen Tätigen zu stellen haben, ist also der Umgang mit SoldatInnen der Bundeswehr, die durch den Einsatz psychisch erkrankten (Holtherm 2014). Erschwert wird die Lage aus Sicht der Versorgung dadurch, dass SoldatInnen nach dem Ausscheiden aus der Bundeswehr in das zivile deutsche Versorgungssystem wechseln, in dem heute die überwiegende Mehrzahl der Leistungserbringer keine persönlichen Erfahrungen mit dem militärischen System mehr besitzen dürfte. Weder über die subjektiven Versorgungsbedürfnisse noch über den objektiven Versorgungsbedarf von ehemaligen SoldatInnen, die sich nun im zivilen Gesundheitswesen befinden, liegen bisher jedoch aussagekräftige wissenschaftliche Erkenntnisse für Deutschland vor.
06.12.2017
Mit dem Kostendämpfungsgesetz aus dem Jahr 1977 und den Reformgesetzen, die in den Jahren danach folgten, versuchte der Gesetzgeber, eine qualitativ hochwertige, bedarfsgerechte und ökonomisch effiziente Versorgung der Bevölkerung mit medizinischen Leistungen zu gewährleisten. Um dieses Ziel erreichen zu können, wurden verschiedene Instrumente entwickelt und eingesetzt; vor allem ging es darum, dem Wirtschaftlichkeitsgebot mehr Geltung zu verschaffen. Das erwähnte Ziel wurde indessen nur bedingt erreicht. Zwar werden die etwa 19 Millionen Patienten, die jährlich in die stationäre Behandlung aufgenommen werden, überwiegend gut versorgt. Dagegen ist es fraglich, ob das Ziel der Bedarfsgerechtigkeit in der Versorgungspraxis realisiert wird. Die seit Jahren zu beobachtende Zunahme der Zahl der stationär behandelten Patienten, der Zahl der Eingriffe sowie die des Casemix (CM) in den Krankenhäusern in Deutschland war deshalb der Anlass für das Erarbeiten mehrerer Studien mit dem Ziel, die Leistungsentwicklung und deren Ursachen zu untersuchen und zu evaluieren, ob die Zahl der erbrachten medizinischen Leistungen deren tatsächlichem Bedarf entspricht1. Die Studien wurden in der Zeit zwischen 2011 und 2014 veröffentlicht; Sie erklären die Mengenentwicklungen unter anderem mit der demografischen Entwicklung der Bevölkerung, dem medizinischen und medizin-technischen Fortschritt sowie den daraus resultierenden neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), der nicht ausreichenden Investitions-Finanzierung durch die Bundesländer, diversen (Fehl-)Anreizen des pauschalierenden G-DRG-Entgeltsystems sowie den wirtschaftlichen Interessen der Krankenhäuser.
06.12.2017
Zunächst hilft die Wiederholung einer Selbstverständlichkeit: Das Gesundheitswesen ist für die Bürger da, insbesondere soweit sie Patienten sind, und nicht umgekehrt. Patientenzentrierung ist somit die konsequente Ausrichtung aller Akteure und ihrer Leistungen/Beiträge sowie Prozesse an den Bedürfnissen von Patienten und Patientinnen1. Es kann nicht verkannt werden, dass der Begriff der Patientenzentrierung durch eine inflationäre Verwendung entwertet wurde. Die Autoren dieses Beitrages bevorzugen daher den Begriff der Patientenorientierung. Diese ist der Weg zu einem Gesundheitswesen, das tatsächlich seine Leistungen, einschließlich der Arzneimittelversorgung, an den Bedürfnissen der Patienten ausrichtet und einen zielgerichteten und leichten Zugang zu diesen Leistungen für die Patienten ermöglicht. Der Begriff wird auch in der Literatur heterogen interpretiert.
06.12.2017
Im Rahmen des 1. Kinderreports Nordost des Gesundheitswissenschaftlichen Instituts Nordost der AOK Nordost wurde auch die Entwicklung des Antibiotikagebrauchs im pädiatrischen Setting untersucht (Witte et al. 2017). Im allgemeinen Sprachgebrauch und auch im klinischen Kontext sind mit Antibiotika Wirkstoffe gemeint, die das Wachstum von Bakterien hemmen oder diese abtöten. Durch einen jahrzehntelangen, übermäßigen und ungezielten Antibiotikaeinsatz hat sich die Zunahme von Unempfindlichkeiten bakterieller Erreger weltweit zu einer bedeutenden Public-Health-Problematik entwickelt. Immer häufiger werden Patienten und Ärzte mit Bakterienstämmen konfrontiert, die eine Resistenz gegenüber vielen gängigen antibiotischen Wirkstoffen aufweisen (WHO 2011). Als Folge der Zunahme sogenannter multiresistenter Erreger steigen Behandlungsdauer, Erkrankungsschwere und das Sterberisiko durch schwerwiegende Infektionen. Gleiches gilt für die daraus resultierenden Kosten einer angemessenen medizinischen Versorgung (Aloush et al. 2006; Maragakis et al. 2008; Song et al. 2003; Qavi et al. 2005).
06.12.2017
Deutschland hat ein Pflegeproblem. Was lange Zeit im Stillen des täglichen Ringens der Pflegekräfte um eine irgendwie ausreichende Versorgung ihrer Patienten geblieben ist, erreicht nun die Öffentlichkeit und wird im politischen Prozess prominent aufgegriffen. Objektive Belege für den „Pflegenotstand“1 lieferte beispielsweise die von der EU finanzierte RN4CAST-Studie, die von 2009 bis 2011 durchgeführt wurde: Während in den USA eine Pflegekraft im Krankenhaus im Durchschnitt 5,3 Patienten betreute und in Norwegen für 3,4 bis 8,2 Patienten zuständig war, lag der Betreuungsschlüssel in Deutschland zwischen 7,5 und 19,2. Damit waren die besten Einrichtungen in Deutschland nur wenig besser als die schlechtesten in Norwegen. Deutschland ist damit Schlusslicht unter allen betrachteten Ländern.
06.12.2017
Seit einigen Jahren ist auf dem deutschen Arzneimittelmarkt eine deutliche Mengendynamik zu erkennen [1]. Zudem führen Faktoren wie der demografische Wandel, der medizinisch-technische Fortschritt und die Zunahme ambulanter Therapiemöglichkeiten zu steigenden Arzneimittelausgaben [2]. Diese fortschreitende Entwicklung hat der Gesetzgeber durch die Einführung des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) im Jahr 2011 aufgegriffen. Seitdem werden neue Medikamente hinsichtlich ihres Zusatznutzens bewertet. Es zeigt sich, dass weiterhin eine Vielzahl neuer pharmazeutischer Produkte auf den deutschen Markt gelangt, deren Zusatznutzen oftmals nicht belegt werden kann oder bei denen nur ein geringer Zusatznutzen festgestellt wird [3]. Zudem wurden im Zeitraum 2013 bis Anfang 2014 bereits zugelassene Arzneimittel im Rahmen des AMNOG hinsichtlich ihres Zusatznutzens bewertet (so genannter Bestandsmarktaufruf).1 Zu der einzigen Wirkstoffgruppe, deren Verfahren abgeschlossen wurde, zählen die DPP-4-Hemmer (auch Gliptine).
06.12.2017
Unter psychogenen Essstörungen werden verschiedene Arten von Essstörungen subsummiert, die sich in ihren Symptomen unterscheiden. Zu den psychogenen Essstörungen zählen die Anorexia nervosa (AN), auch als „Magersucht“ bezeichnet. Neben der Bulimia nervosa (BN), auch „Bulimie“ oder „Ess-Brech-Sucht“, und der Binge-Eating-Störung (BES, auch „Esssucht“) gehört die AN zu den am meisten beforschten Formen von Essstörungen. Charakteristisch für psychogene Essstörungen sind – je nach Art der Essstörung – unterschiedliche Symptome (DGPM/DKPM 2010). Das Chronifizierungsrisiko bei Essstörungen ist hoch. Betroffene haben in der Regel mehrere Jahre mit der Erkrankung zu kämpfen, benötigen mehrere Behandlungsanläufe und die Symptomatik bleibt auch nach erfolgreicher Therapie teilweise weiter bestehen. Zudem wird davon ausgegangen, dass die meisten Betroffenen nicht im Gesundheitssystem auffallen und sich von denen, die es tun, wiederum nur ein Bruchteil in Behandlung begibt (Hoek 2006; DGPM/DKPM 2010; Smink 2016). Zudem gehen Essstörungen mit zahlreichen körperlichen Folgeerscheinungen einher. Das Risiko, chronische Schäden davonzutragen, ist dabei umso höher, je früher die Krankheit ausbricht (Holtkamp/Herpertz-Dahlmann 2005). Außerdem sind Sterbefälle aufgrund einer Essstörung häufig auf die körperlichen Folgeerscheinungen zurückzuführen. Insgesamt ist die Mortalität bei Essstörungen deutlich erhöht: bei Bulimie um den Faktor 1,9, bei Anorexie sogar um den Faktor 5,9 (Smink 2016).
06.12.2017
Das am 01.01.2016 in Kraft getretene Krankenhausstrukturgesetz sieht einen vergütungs- und planungsrelevanten Einbezug von Qualitätsdaten in der stationären Krankenversorgung vor. Um Qualität kategorisieren zu können, wird vom Gesetzgeber Donabedians Modell zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (Bsp.: §136 Sozialgesetzbuch V) herangezogen. Dieses Modell impliziert, dass durch eine Verbesserung der Struktur- und Prozessqualität die Ergebnisqualität verbessert werden kann (Donabedian 1966; Donabedian et al. 1987). In diesem Zusammenhang wurde schon früh gute Evidenz über die Stärke des steuerbaren Einflusses struktur- und/ oder prozessbezogener Interventionen auf das Behandlungsergebnis gefordert (Donabedian 1980; Institute of Medicine 1990). Der Umsetzung des KHSG folgend, veröffentlichte der G-BA sowohl planungsrelevante Strukturindikatoren als auch eine sektorenübergreifend gültige Richtlinie für die Ausgestaltung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (Gemeinsamer Bundesausschuss 2015, 2016). Aus der Perspektive der Evidenzbasierten Medizin ist jedoch zu sagen, dass frühere Reviews auf eine vielfach schwache Evidenzlage zur Beeinflussung der Ergebnisqualität durch komplexe Interventionen auf Struktur- bzw. Prozessebene hindeuteten (Conry et al. 2012; Khan/Ollenschläger 2014). Eine aktuelle kritische Analyse der publizierten Studien zum Effekt komplexer Qualitätsinterventionen im Setting des deutschen Gesundheitssystems fehlt jedoch derzeit. Wir analysierten daher die Literatur zum Einfluss von geplanten komplexen Interventionen auf Struktur- und/oder Prozessebene auf die Ergebnisqualität im stationär-beteiligten Setting im deutschen Gesundheitswesen anhand eines systematischen Reviews.
06.12.2017
Die regionalen Disparitäten der Versorgung mit Gesundheitsdienstleistungen sind insbesondere vor dem Hintergrund der Diskussion über den demographischen Wandel in den Vordergrund gerückt. Im Fokus stehen hier vor allem bestehende und zu erwartende Versorgungsengpässe im ländlichen Raum (Greß/Stegmüller 2011, Lessing/Herr 2015, Ried 2016). Das System der kassenärztlichen Bedarfsplanung ist, gerade im Hinblick auf seine raumbezogene Steuerungsfunktion, in der Vergangenheit kritisiert worden, wobei die sowohl für Analyse- als auch Planungszwecke zu großräumig angesehen Planungsbereiche und die Nichtberücksichtigung der tatsächlichen Erreichbarkeit von Gesundheitseinrichtungen bemängelt wurde (Greß/Stegmüller 2011: 22ff.). Im Zuge der Reform der Bedarfsplanung im Jahr 2013 wurde diese Problematik bereits durch kleinräumigere Planungsebenen und die Möglichkeit regionaler Bedarfsanpassungen aufgegriffen (KBV 2013, Schulz et al. 2015).
06.12.2017
Seit dem Mittelalter ist bekannt, dass hinreichend Bewegung und Schlaf, eine ausgewogene Ernährung, wenig Alkohol und ein angemessener Umgang mit Stress die Gesundheit schützen. Dieses hergebrachte Präventionsquintett, um den Nikotinverzicht zu einem Sextett ergänzt und durch die Herausbildung eines „präventiven Selbst“ im 20. Jh. besser umgesetzt, ist um eine Dimension zu erweitern: die stratifizierte Prävention. Insbesondere die Erkenntnisse, die auf großen biomedizinischen Datensätzen und physiologischen Messungen im Alltag beruhen, werden es in naher Zukunft erlauben, individuelle Gesundheitsrisiken präziser als bisher einzuschätzen und genauere Präventionsstrategien zu entwickeln. Den immensen Chancen dieser Entwicklung, die eine gezieltere, effektivere und risikoärmere Verhinderung von Krankheiten ermöglicht, stehen berechtigte Bedenken und beachtliche Gefahren gegenüber, wenn vor einem „gläsernen Menschen“, vor Problemen der Chancengleichheit oder vor medizinisch für die meisten sinnvollen, aber im Einzelfall gesundheitsgefährdenden Maßnahmen zu warnen ist. Der vorliegende Beitrag fasst die Diskussionen einer interdisziplinären Tagung in Augsburg unter Beteiligung von Kardiologen, Epidemiologen, Juristen, Techno-Ökonomen, Ethikern und Gesundheitsmanagern zusammen. Die Teilnehmer haben gemeinsam versucht, die Ziele der stratifizierten Prävention zu benennen. Diese Prävention verlangt, Krankheitsbilder enger zu fassen. Ausgangspunkt und Leitbild ist der eigenverantwortliche Patient, der in einem über die Schule hinausgreifenden, lebenslangen, in der digitalen Technik auch individualisierten gesundheitlichen Bildungsauftrag zu informieren ist. Zu Recht unterstreichen das Sozialversicherungsrecht und das neue Präventionsgesetz den erheblichen Forschungsbedarf, der nötig ist, um eine ethische, effektive und evidenzbasierte stratifizierte Prävention zu entwickeln und allgemein zugänglich zu machen. Die notwendige interdisziplinäre Forschung im Bereich dieser präzisierten Prävention, die erst am Anfang steht, sollte durch eine bessere Regulierung von Biodatenbanken und eine Forschungs-Einwilligung, die Spenden „für die Wissenschaft“ ermöglicht, wissenschaftlich gestärkt und gesellschaftlich besser verankert werden.