Impact der Versorgungsforschung für die Versorgungsrealität

Versorgungsforschung und Versorgungsrealität sind eng miteinander verwoben. Ein konstituierender Bestandteil der Versorgungsforschung ist es, Versorgungsrealität zu analysieren, zu bewerten und zur Optimierung beizutragen. Insbesondere im Kontext der Gesetzlichen Krankenversicherung erhält dies eine besondere Bedeutung. Die Umsetzung und Optimierung von Versorgungsmodellen gehört zu einer der Kernaufgaben einer Krankenkasse. Wissenschaftliche Evidenz und Versorgungsmanagement bilden damit eine quasi natürliche Einheit. Die Umsetzung von Erkenntnissen der Versorgungsforschung in den Versorgungsalltag bildet damit den direkten Nutzen für Versicherte der Krankenkasse als auch für die GKV ab.

>> Das WINEG als wissenschaftliches Institut der Techniker Krankenkasse (TK) hat den Auftrag, Fragen im Sinne der Versicherten zu stellen und wissenschaftliche Antworten zu geben. Ziel ist es, die gesundheitliche Versorgung zu verbessern. Im Rahmen der vorliegenden Ausgabe von „Monitor Versorgungsforschung“ gehen wir der Frage nach, inwieweit gewonnene wissenschaftliche Erkenntnisse in die Versorgungsrealität umgesetzt werden.
Um dies zu erreichen, ist es notwendig, sowohl das Potenzial von GKV-Routinedaten für den medizinischen Kenntnisgewinn bzw. für Fragestellungen der Versorgungsforschung zu nutzen (wie oft gefordert, den „Datenschatz“ zu heben) als auch weitere Datenquellen (z.B. Primärdaten) zu generieren oder zu erschließen. Dazu werden sektorenübergreifend Abrechnungsdaten analysiert und auch eigene Erhebungen durchgeführt. Zur umfassenden Bearbeitung der wissenschaftlichen Fragestellungen werden Synergien durch die Kooperation z.B. mit unterschiedlichen universitären Einrichtungen realisiert. Aus den gewonnenen Erkenntnissen werden Versorgungsstrategien und Versorgungsmodelle für das strategische und operative Versorgungsmanagement abgeleitet. Die inhaltliche, aber auch die methodische Herangehensweise an Versorgungsfragen können u.a. eine Entscheidungsgrundlage für die Entwicklung neuer Versorgungsformen und Vertragsarten auf operativer Ebene bilden.
Soweit fließen die Erkenntnisse direkt in eigene Versorgungsmodelle ein. Sie können aber auch genutzt werden, um auf einer breiteren Ebene Kooperationen zu realisieren. Sie dienen somit als Modell innerhalb der GKV und entfalten eine Wirkung auf Versicherte innerhalb der GKV. Des Weiteren entfaltet sich Nutzen dadurch, dass Impulse aus dem Erkenntnisgewinn durch die Wissenschaftsgemeinde aufgegriffen und beispielsweise Innovationen im Gesundheitssystem reflektiert werden. Versorgungsforschung kann durchaus auch in Politikfolgenforschung bzw. Aspekte der Politikberatung münden (Abb. 1).
Versorgungsfragen, die aufgegriffen werden, schaffen dabei Erkenntnisse, wie die Versorgungsrealität aussieht, und geben somit Hinweise auf Optimierungspotenziale. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass die orale Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern ungeachtet der Leitlinienempfehlungen häufig versäumt wird (Wilke et al. 2012a). Bei Routinedatenanalysen zur Patientensicherheit zeigte sich, dass unter den Fall Risk Increasing Drugs insbesondere die Neuroleptika mit einer vermehrten Sturzgefahr einhergehen (Bauer et al. 2011).
Das Potenzial der Abrechnungsdaten von 8,1 Millionen TK-Versicherten ist insbesondere für epidemiologische Analysen extrem wertvoll, nicht nur für die Volkskrankheiten (Wilke et al. 2012b), sondern insbesondere für seltene Erkrankungen. So etwa wurden die Routinedaten im Rahmen einer BMBF geförderten Studie zu chronisch lymphatischer Leukämie (Blankart et al. 2012) und für Kostenanalysen zu angeborenen Neuralrohrdefekten (Bowles et al. 2012) genutzt.
Über diesen Erkenntnisgewinn für die Wissenschaftsgemeinschaft hinaus (Abb. 1, 2a) werden Themen aufgegriffen, die Systembedeutung haben und eine Positionierung als Krankenkasse erfordern. Beispielhaft sei die Untersuchung zu den Standzeiten von Endoprothesen erwähnt, welche die klare Forderung nach einem Endoprothesenregister aufgreift (Linder et al. 2012a). Mittlerweile sind auch die Krankenkassen am Aufbau des Deutschen Endoprothesenregisters (www.bqs-institut.de/innovationen/eprd.html) beteiligt (Abb. 1, 1b).
Die gemeinsam mit dem IPAM erarbeiteten Methoden zur Messung von Non-Adherence wurden innerhalb des Arzneimittelmanagements der TK aufgegriffen (Abb. 1, 1a), um niedergelassenen Ärzten ein entsprechendes Feedback zur Adherence ihrer Patienten zu ermöglichen (Wilke et al. 2012c). Dies illustriert deutlich, dass es möglich ist, die Erkenntnisse aus der Versorgungforschung in die Versorgungsrealität zu übertragen.
Durch die Primärdatenbefragungen des WINEG zur Patientenzufriedenheit konnte die Einbindung des Patienten in Entscheidungsprozesse als die - nach der Interaktion mit dem Arzt - zweitwichtigste Determinante für Patientenzufriedenheit identifiziert werden (Bestmann und Verheyen 2010). Damit werden die strategischen Ansätze der TK im Rahmen des Shared Decision-Making-Prozess untermauert und verstärkt. So bietet die TK bspw. Schulungen für Versicherte an, die die Eigenkompetenz der Versicherten stärkt (www.tk.de/tk/leistungen-und-services/beratungsangebote/kompetent-als-patient/225902).
Neben den wissenschaftlichen Ergebnissen tragen insbesondere die Implementierung wissenschaftlicher Methoden zur Umsetzung der Versorgungsforschung bei. So wurde das Propensity Score Matching (PSM; Wewering und Linder 2011) aufgegriffen und etwa zur Evaluation von diversen Versichertenangeboten eingesetzt. Die ebenfalls auf PSM beruhenden Evaluationen des WINEG zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 führten zu einer breiten Diskussion des Nutzens von Chronikerprogrammen in ihrer heutigen Ausgestaltung (Linder et al. 2011a, Linder et al. 2011b). Darüber hinaus zeigte die Politik lebhaftes Interesse an den Ergebnissen.
Die Gesundheitsversorgung ist eingebettet in gesundheitspolitische Entscheidungen und durch diese beeinflusst. Die gewonnenen Erkenntnisse sollten somit auch in das gesundheitspolitische System zurückfließen. Beispielhaft genannt seien die Arbeiten zur Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln (Dietrich 2009), zur Arbeitgeberbelastung im internationalen Vergleich (Albrecht, Schliwen und Wolfschütz 2012) oder der grenzüberschreitenden Versorgung von TK-Versicherten (Wagner und Linder 2010).
Insbesondere die vorgenommenen Innovationsbewertungen, so etwa die Untersuchungen zum Nutzen der Brachytherapie bei Prostatakarzinom (Horenkamp-Sonntag et al. 2011a) oder dem Nutzen der Vakuumversiegelungstherapie in der Wundversorgung (Horenkamp-Sonntag, Linder und Verheyen 2010a) haben eine direkte Beziehung zum Versorgungsalltag. Da eine abschließende Entscheidung aufgrund unzureichender Evidenz nicht möglich war, hat in beiden Fällen der G-BA nach langjährigen Beratungszeiten beschlossen, eine Entscheidung über die Aufnahme dieser Therapien in die ambulante Versorgung für weitere Jahre auszusetzen, im Fall der Brachytherapie bis 2030. Eine geeignete operationalisierte Nutzung der GKV-Sekundärdaten kann helfen, kurzfristiger über eine Entscheidungsgrundlage zu verfügen. Es zeigen sich dabei aber auch die Grenzen der Nutzung von Sekundärdaten. Die Operationalisierung der Fragestellung war nur eingeschränkt möglich. Insofern plant das WINEG eine zumindest teilweise Anreicherung der Sekundärdaten um Primärdaten (two phase design). Die Limitationen zeigen sich auch bei der Interpretation der Sekundärdaten im Rahmen der medikamentösen Therapie. Es gibt zwar Hinweise auf das Optimierungspotenzial der Arzneimitteltherapie (leitliniengerechte Therapie, Fehlversorgung, Unterversorgung, Überversorgung) bei der Behandlung chronischer Krankheiten (Linder et al. 2012b, Hadji et al. 2012), diese sind jedoch rein deskriptiv und enthalten keine belastbare Erklärungskomponente. Weiterführende Expertenbefragungen unter Haus- und Fachärzten wurden vom WINEG bereits durchgeführt und sollen auf qualitativer Ebene Erklärungsansätze für Therapie-Entscheidungen liefern. Eine Veröffentlichung der Ergebnisse wird vorbereitet.
Auf Probleme anderer Art ist das WINEG im Zusammenhang mit Analysen zur Politikfolgenforschung durch G-BA-Richtlinienänderungen gestoßen. Bei der Analyse zum G-BA-Zweitmeinungsverfahren bei besonderen Arzneimitteln zeigte sich in der laufenden Untersuchung (Horenkamp-Sonntag, Linder und Verheyen 2010b), dass durch eine SGB V-Änderung das Zweitmeinungsverfahren bereits wieder abgeschafft worden war, bevor eine bundesweite Umsetzung der Richtlinie für die Indikation pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) erfolgt war. Nichtsdestotrotz wurde die Versorgung von Patienten mit PAH weiter inhaltlich bearbeitet. Es konnte in diesem Zusammenhang bei den für die PAH zugelassenen Orphan Drugs eine massive Indikationsausweitung nachgewiesen werden, obwohl PAH als seltene Erkrankung klassifiziert ist (Horenkamp-Sonntag et al. 2011b).
Eine wichtige Erkenntnis des WINEG auf dem Weg zum Erkenntnisgewinn ist sicherlich, dass man diesen Weg nicht allein gehen sollte, sondern in Kooperation mit thematisch versierten Personen und Einrichtungen, deren Expertise es zu nutzen gilt. Zugleich steigt die Akzeptanz interdisziplinärer Forschungsergebnisse und damit die Wahrscheinlichkeit für Translationseffekte hinein in die Versorgungsrealität. Ausgehend von dieser Überzeugung haben das WINEG und das Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft (IMVR) der Universität zu Köln (Direktor: Prof. Dr. Pfaff) analog zur Registrierung klinischer Studien die Internetplattform „Versorgungsforschung Deutschland“ eingerichtet (www.versorgungsforschung-deutschland.de, Grenz-Farenholtz et al. 2011).
Neben der größeren Transparenz über Projekte der Versorgungsforschung bietet die Plattform gute Möglichkeiten, Vorerfahrungen zu nutzen und auf mögliche Kooperationspartner aufmerksam zu werden.
Auch ist die Kenntnis von Projekten und Forschungsergebnissen notwendige Voraussetzung für eine schnellere Implementierung neuer Erkenntnisse in den Versorgungsalltag. Hier einen Beitrag zu leisten und damit die Chancen für eine Verbesserung der Versorgung zu erhöhen, ist das Ziel der Initiative, vgl. vorliegende Ausgabe, S. 22.
Zusammenfassend sehen wir mehrere Gleise, auf denen die Erkenntnisse der Versorgungsforschung zu gelebter Versorgungsrealität werden (Abb. 1). Dabei sollte bei allem Forscherdrang der Nutzen für die Menschen stets im Fokus bleiben und regelmäßig hinterfragt werden. <<