Adhärenz von Herz-Kreislauf- und Diabetes-Therapien vor und während der Covid-19-Sperre

Hypertonie ist jedes Jahr weltweit für mehr als sieben Millionen Todesfällen verantwortlich, was etwa 13% aller Todesfälle ausmacht [1]. In Deutschland wird Hypertonie bei mehr als 60% der Personen im Alter von 65 Jahren und darüber diagnostiziert [2]. Diabetes mellitus (DM) ist eine der häufigsten chronischen Stoffwechselerkrankungen, von der etwa 7% der Menschen in Deutschland betroffen sind [3]. DM ist einer der Hauptrisikofaktoren für Hypertonie [4]. Die meisten Hypertonie- und DM-Patienten benötigen eine medikamentöse Therapie, häufig eine Polypharmakotherapie, um eine optimale Blutdruck- und Blutzuckereinstellung zu erreichen [4,5]. Zur Behandlung von Hypertonie [4] und DM [5] werden mehrere Medikamentenklassen empfohlen. Allerdings ist die Adhärenz in diesen Therapien nach wie vor ein häufiges Problem [6, 7]. Die aktuelle Coronavirus-Pandemie hat starke Auswirkungen auf die Gesundheitssysteme weltweit. Die Erhaltung der Adhärenz bei Patienten mit chronischen Krankheiten während einer Pandemie kann zu einer großen Herausforderung für Ärzte und Apotheken werden [8]. Es besteht die Gefahr, dass die gute Versorgung von Covid-19-Patienten die Versorgung von etwa 19 Millionen Patienten mit Hypertonie [9] und über 7 Millionen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 [10] negativ beeinflussen könnte. Bisher wurden noch keine Studien über Verordnungen von blutdrucksenkenden und antidiabetischen Medikamenten oder über die Einhaltung dieser Therapien durch die Patienten während der Pandemie veröffentlicht. Es ist zu erwarten, dass die Menschen in dieser Zeit mit geringerer Wahrscheinlichkeit therapietreu sind. Ziel dieser Studie war es, die Entwicklung der Zahl der Patienten zu untersuchen, die im ersten Quartal 2020 kardiovaskuläre oder diabetische Medikamente aus der Apotheke erhielten.

>> Diese Querschnittstudie basierte auf den Daten aus der IMS LRx-Datenbank (von IQVIA). Diese Datenbank hat Zugriff auf Apotheken-Rechenzentren in ganz Deutschland, da sie Verordnungsdaten aller deutschen gesetzlich versicherten Patienten verarbeitet, die für Erstattungszwecke verwendet werden. Die Datenbankeinträge erfassen patientenspezifische Daten über die Zeit, einschließlich anonymisierter Identifikationsnummer, Alter, Geschlecht, Region Verordnungsdatum und Präparate bis zur Packungsebene. Informationen zu Diagnosen sind in dieser Datenbank nicht enthalten. Im März 2020 enthielt die LRx-Datenbank über 80% aller landesweit ausgestellten Verschreibungen [11]. Schließlich wurde diese Datenbank auch in früheren Studien zur Medikamentenverwendung verwendet [12,13].
Das Outcome dieser Studie war die Entwicklung der Zahl der Patienten, die im März 2020 kardiovaskuläre oder diabetische Medikamente aus der Apotheke erhielten, im Vergleich zu März 2019. Die relative Differenz wurde wie folgt berechnet:

Patienten im März 2020 - Patienten im März 2019 * 100%
Patienten im März 2019

Dieser Anstieg wurde für alle Patienten berechnet sowie nach Altersgruppen (18-40, 41-60, 61-80, >80) und Geschlecht (männlich, weiblich) stratifiziert.
Die analysierten therapeutischen Klassen wurden auf der Grundlage der Anatomischen Klassifikation der pharmazeutischen Produkte ausgewählt. Zu den kardiovaskulären Medikamenten zählten Diuretika (DIU), Betablocker (BB), Kalziumkanalblocker (KKB), ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Antagonisten, Lipidsenker, und Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Zu den Antidiabetika gehörten orale Antidiabetika, GLP-1-Antagonisten und Insuline. In Deutschland können alle diese Medikamente nur auf ärztliche Verschreibung abgegeben werden.
Diese Studie ist deskriptiver Natur, und es wurden keine Hypothesen getestet.
Ergebnisse
Tabelle 1 zeigt die Anzahl der Patienten, die jedes Medikament erhalten haben, sowie Alter und Geschlecht der Patienten im März 2019 und März 2020. In beiden Zeiträumen waren Betablocker die Therapieklasse mit den höchsten Patientenzahlen, gefolgt von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Antagonisten. Das Alter der Patienten schwankte zwischen 68 und 76 Jahren im März 2019 und 65 und 75 Jahren im Jahr 2020. Je nach Medikamentenklasse waren 42%-57% der Patienten weiblich,
Im Vergleich zu März 2019 betrug der Anstieg im März 2020 39% für Angiotensin-II-Antagonisten, 33% für Lipidsenker und 32% für KKB, 30% für BB, 27% für ACE-Hemmer, VKA und orale Antidiabetika, 24% für Diuretika und 18% für Insuline.
Dieser Anstieg war altersabhängig. Der größte Anstieg wurde in der Altersgruppe der 18-40-Jährigen festgestellt (z.B. 57% für VKA und 52% für KKB und Angiotensin I-antagonisten), und der geringste Anstieg trat in der Altersgruppe der über 80-Jährigen auf (z.B. 10% für VKA, 9% für orale Antidiabetika und 3% für Insuline) (Abb. 1).
Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen Frauen und Männern in Bezug auf diesen Anstieg (Abbildung 2).
Diskussion
Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Studie, die sich mit den Auswirkungen der Covid-19-Pandemie auf das Verordnungsverhalten von Ärzten bei Patienten mit Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Deutschland befasst. In unserer Studie haben wir gezeigt, dass die Zahl der Patienten, die ihre Medikamente in der Apotheke erhalten, im März 2020 deutlich höher war als im März 2019.
Vergleichbare Ergebnisse wurden für die Behandlung von Typ-1-Diabetes sowie für Asthma und COPD gefunden. Bonora und Kollegen zeigten, dass Patienten, die sich in einer Lockdown-Phase befanden, ihre Glukosekontrolle verbesserten, während diejenigen, die weiter arbeiteten, keine Verbesserung zeigten [14]. Kaye und Kollegen berichteten, dass sich die Medikamentenanhaftung während der Covid-19-Pandemie bei Patienten mit Asthma und COPD verbesserte [15].
Bislang gibt es keine vergleichbaren Studien über die Zunahme der Verschreibungen. Bei der Erörterung der Ursachen dieses Phänomens lassen sich drei Ebenen unterscheiden: eine soziale Ebene, eine ärztliche Ebene und eine patientenbezogene Ebene.
Möglicherweise gibt es auf der sozialen Ebene eine Übertragung des Kaufverhaltens im Bereich der finanziellen Absicherung (vermehrter Goldankauf), der Bevorratung von haushaltsnahen Gütern und Lebensmitteln auch auf die Versorgung von Medikamenten. So wurden in der Gesundheitspolitik Maßnahmen ergriffen, um staatlicherseits eine gleichmäßige Versorgung mit Arzneimitteln zu gewährleisten. Der Anstieg der Verordnungen ließe sich in dieser Perspektive als eine allgemeines Phänomen der Bevorratungshaltung in Krisenzeiten begreifen [16].
In Deutschland wurden im Rahmen des Lockdowns auf Ebene der Einzelpraxen eine Kontaktvermeidungsstrategie betrieben. Um Quarantäne bedingte Schließungen von Praxen zu vermeiden, erfolgte eine Umstellung der Versorgung von personalen Kontakten auf telefonische, videogestützte oder E-Mail Kontakte. Zum Beispiel wurden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt, ohne dass eine Befund am Patienten erhoben wurde. Medikamentenverordnungen wurden nicht mehr durch den Arzt gesteuert, sondern erfolgte auf Veranlassung durch den Patienten per E-Mail, Telefon oder Video-Kontakt. Patienten standen vor verschlossenen Praxistüren, wurden durch Informationsschriften an der Praxistür oder postalisch oder elektronisch aufgefordert, mitzuteilen, wie der Medikationsbedarf sei [17, 18].
Ein wichtiger Grund für den Anstieg der Medikamentenkäufe könnte die Angst vor Arzneimittelknappheit sein, da viele Medikamente in Ländern hergestellt werden, in denen die Pandemie früher als in Deutschland einsetzte (z. B. China). Angst vor der Schließung der Apotheken sowie Arztpraxen könnte auch zu Vorsorge mit Medikamenten führen. Ebenso können aktuelle Covid-19 bezogene Lebensumstände dafür verantwortlich sein, das vermehrt Medikamente zum Zeitpunkt des Lockdowns nachgefragt werden. Z. B. kann eine persönliche Quarantäne angeordnet sein, die den Arztbesuch verhindert. Zu Beginn der persönlichen Quarantäne werden dann alle notwendigen Versorgungsgüter auch die Medikation nachgefragt.
Es ist auch wahrscheinlich, dass Patienten mit chronischen Krankheiten, die auf eine kontinuierliche Medikation angewiesen sind, zu Beginn der Sperre nicht bis zum nächsten regulären Arzttermin (z.B. im April) gewartet haben, sondern bereits im März die Medikamente (z.B. Antidiabetika oder Blutdrucksenker) für das nächste Quartal angefordert haben.
Die bereits erwähnten Studien von Bonara et al. und Kaye et al. deuten darauf hin, dass sich die Medikamentenadhäsion in Krisenzeiten verbessert [14, 15].
Neben der Adhärenz könnten auch andere Faktoren die Veränderungen im Verordnungsverhalten erklären. Während der Anstieg der Medikamentenkäufe in März bei Frauen und Männern ähnlich aussah, bestand ein großer altersabhängiger Unterschied. Am geringsten war der Anstieg bei den über 80-Jährigen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Adhärenz bei älteren Patienten besser ist als bei jüngeren Patienten [19]. Für die hier gefundenen Verhältnisse gibt es bisher keine Erklärung. Folgende Hypothesen können diskutiert werden:

Panik verhindert den Kontakt mit dem Arzt
Das Risiko der Mortalität und schweres Covid-19-Verlaufs ist im hohen Alter und hoher Multimorbidität am stärksten. Der Anteil tödlich verlaufender Erkrankungen bei den über 80-Jährigen lag in einer chinesischen Studie bei knapp 15% [20]. Dieses Phänomen wurde öffentlich sehr breit diskutiert. Über 80-jährige könnten sich deshalb aus Angst und Panik in die Isolation begeben, die Wohnung nicht mehr verlassen und sind deshalb nicht mehr zum Arzt oder in die Apotheke gegangen. Viele älteren Menschen sind zudem nicht technikaffin, dass sie über E-Mails die Medikamente angefordert hätten. Diese Erklärung gilt allerdings nicht für pflegebedürftige alte Menschen, die durch einen mobilen Pflegedienst versorgt werden. Diese Pflegedienste stellen die Medikamentöse Versorgung sicher.

Ältere Menschen sind entspannter
Angesichts ihrer Lebenserfahrung während und nach dem Krieg können viele ältere Menschen davon ausgehen, dass die Krise nicht so ernst sein wird wie befürchtet. Sie können darauf vertrauen, dass sie ihre Medikamente auch während des Einschlusses erhalten. Daher nimmt der Kauf von Arzneimitteln in den ältesten Altersgruppen zwar zu, ist aber deutlich weniger stark ausgeprägt als in den jüngeren Altersgruppen. Ein vergleichbarer Alterseffekt wurde z.B. bei Ärzten während der Covid-19-Pandemie beschrieben. Ältere, erfahrenere Ärzte sind weniger gestresst als jüngere, weniger erfahrene Ärzte [21]. Es ist auch bekannt, dass das Alter mit einer besseren Therapietreue bei der Behandlung von Hypertonie assoziiert ist [19].

Ältere Menschen vertrauen der Meinung ihres Hausarztes
Ältere Menschen könnten ihren Hausarzt oder Pflegedienst anrufen und gesagt bekommen, dass es keinen Grund zu Panik gibt, und dass die Medikamentenversorgung auch während Lockdowns gewährleistet ist. Basierend auf dieser Aussage und dem Vertrauen gegenüber dem langjährig bekannten Hausarzt, sind die älteren Leute nicht voreilig in die Apotheken gegangen.

Ältere Patienten zeigen eine langsame Reaktion
Mehr als 50% der über 80-Jährigen leiden entweder an leichter kognitiven Störung (MCI) oder Demenz [22]. Es ist denkbar, dass diese Menschen aufgrund ihrer kognitiven Beeinträchtigungen nicht sofort auf die Sperrmeldungen reagiert haben. Ältere Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen waren entweder gar nicht alarmiert oder gerieten in Panik. Beide Phänomene können zu einer verminderten Medikamentenanhaftung führen. Mendes und Kollegen berichten, dass ein höheres Maß an Angst, Depression und kognitiver Beeinträchtigung mit einer geringeren Therapietreue bei der Diabetesbehandlung assoziiert ist [23]. Es wurde auch festgestellt, dass kognitive Störungen die Therapietreue bei der Behandlung von Hypertonie negativ beeinflussen [24].
Keine dieser Hypothesen kann derzeit bestätigt werden, und es kann nicht ausgeschlossen werden, dass mehrere Hypothesen bis zu einem gewissen Grad gleichzeitig gültig sind. In einer Übersicht listen Yuen und Kollegen eine Vielzahl weiterer psychologischer Ursachen auf, die mit Panikkäufen als Folge einer Pandemie in Verbindung gebracht werden können [16, 25]. Darüber hinaus bleibt abzuwarten, inwieweit die über 80-Jährigen im April/Mai 2020 ihre gewohnten Medikamentenrationen erhalten und inwieweit die Verschreibungen an jüngere Patienten zurückgehen werden.
Die beiden Hauptstärken der vorliegenden Querschnittsstudie sind die hohe Zahl der Patienten, die für die Analyse zur Verfügung stehen, und die Verfügbarkeit von aktuellen Daten (Daten bis März 2020). Nichtsdestotrotz sollten diese Ergebnisse vor dem Hintergrund mehrerer Einschränkungen interpretiert werden. Erstens liefert die LRx-Datenbank keine Informationen über Diagnosen (z.B. Hypertonie, Herzinsuffizienz, Typ 1 oder 2 Diabetes) und den Schweregrad der Erkrankung. Zweitens basiert LRx auf Apothekendaten. Es liegen daher keine Informationen über Arztkonsultationen vor, um zu untersuchen, ob Medikamente direkt in der Praxis oder telefonisch (mit Faxversand des Rezeptes an die Apotheke) verschrieben wurden. Drittens enthält die von uns verwendete Datenbank weder die Praxis noch den Arzt als separate Variablen, und Ärzte haben einen Einfluss auf die Adhärenz der von ihnen behandelten Patienten.
Zusätzliche Studien sind erforderlich, um die Adhärenz während der Covid-19-Pandemie sowie mögliche Altersunterschiede zu untersuchen. Es ist auch wichtig, bei einigen der am meisten gefährdeten Patienten, älteren Menschen mit mehreren Erkrankungen, eine gute Medikamentenanhaftung zu gewährleisten. <<