Einsparungen für die europäischen Gesundheitssysteme durch  Biosimilars

In den letzten Jahren hat der Einsatz von biotechnologisch erzeugten Arzneimitteln deutlich zugenommen. Diese Wirkstoffe, welche in der Regel durch den Einsatz von Bakterien oder Zellkulturen erzeugt werden, finden in einer Vielzahl von Indikationsgebieten Anwendung. Insbesondere bei der Behandlung von schwerwiegenden Erkrankungen wie beispielsweise der Anämie bei Nierenerkrankungen, rheumatoider Arthritis und anderer Systemkrankheiten sowie verschiedener Krebserkrankungen werden biotechnologisch erzeugte Wirkstoffe eingesetzt (Roger 2006). Eine Möglichkeit der Kosteneinsparung im Bereich der Biologicals besteht im vermehrten Einsatz von sogenannten „Biosimilars“, welche nach Ablauf des Patentschutzes des Biologicals von anderen Herstellern entwickelt und auf dem Markt gebracht werden können. Im Rahmen einer Modellrechnung wurde untersucht, wie hoch diese erwarteten Einsparungen durch die Substitution der Referenzbiologicals durch Biosimilars am Beispiel ausgesuchter europäischer Länder zwischen 2007 und 2020 ausfallen könnten.

>> Die Entwicklung der sogenannten „Biologicals“ ist mit hohen Investitionen verbunden (Ernst & Young 2011, Sensabaugh 2007). Dies führt, verbunden mit der zunehmenden Verbreitung von biotechnologisch erzeugten Arzneimitteln, zu hohen Jahrestherapiekosten. Insgesamt betrug der Umsatz für biopharmazeutische Arzneimittel in den USA im Jahr 2009 fast 70 Mrd. US-Dollar (rund 52 Mrd. Euro) (Hirsch etal. 2011). In Europa wurde 2008 ein Umsatzvolumen von 60 Mrd. Euro beobachtet (Covic et al. 2008). Die beträchtlichen Ausgaben für Biologicals führen zu zusätzlichen Belastungen für die Gesundheitssysteme, welche Maßnahmen der Ausgabenreduktion zur Folge haben.
„Biosimilars“, welche nach Ablauf des Patentschutzes des Biologicals von anderen Herstellern entwickelt und auf dem Markt gebracht werden können, unterscheiden sich von chemisch-synthetisch hergestellten Generika aufgrund ihres Herstellungsprozesses deutlich. Während herkömmliche Generika pharmakologische Kopien des Originalproduktes bezüglich qualitativer und quantitativer Charakteristika darstellen, ist ein Biosimilar das Ergebnis eines Herstellungsprozesses einer induzierten Synthese durch lebende Zellen. Somit ist davon auszugehen, dass das Biosimilar sich vom Referenzprodukt unterscheidet. Der pharmakologische Wirkmechanismus ist allerdings identisch. Es gelten daher für Biosimilars auch andere Regulierungsvorschriften als für Generika. In Europa werden durch die European Medicines Agency (EMA) Biosimilars als biologische Arzneimittel definiert, welche bezüglich ihrer Wirkung mit bereits zugelassenen biologischen Arzneimitteln vergleichbar sind (Roger 2010).
Bedingt durch die höheren Entwicklungskosten im Vergleich zu Generika (DeMasi et al. 2007, Sensabaugh 2007), werden die Einsparpotentziale der Substitution von Biologicals durch Biosimilars jedoch geringer eingeschätzt als im Bereich der Generika. Während bei Generika von einem preislichen Unterschied von bis zu 80 % zwischen Original und Generika ausgegangen wird (de Joncheere etal. 2002, King et al. 2002), werden die Preisdifferenzen zwischen Referenzbiological und Biosimilar auf 15 % bis 30 % geschätzt (Blackstone 2008, Simoens 2011, Mellstedt 2010, Zuniga etal. 2010). Trotz dieser geringeren Preisdifferenzen könnte nach Schätzungen durch eine 20 % Preisreduktion der fünf meist genutzten patentfreien Biologicals europaweit eine jährliche Einsparung von 1,6 Mrd. Euro erreicht werden (Oldham 2006). Durch den Einsatz von Biosimilars könnte die notwendige Absenkung des Preisniveaus erreicht werden.
Im Rahmen der hier vorgestellten Modellrechnung wurde untersucht, wie hoch diese erwarteten Einsparungen durch die Substitution der Referenzbiologicals durch Biosimilars in acht Ländern der Europäischen Union (Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Italien, Polen, Rumänien, Schweden und Spanien) zwischen 2007 und 2020 ausfallen könnten. Die Untersuchung beschränkt sich dabei auf drei Gruppen von Biologicals: Erythropoetin (EPO), Granulozyten-Kolonie stimulierende Faktoren (GCSF), für die es bereits Biosimilars gibt, sowie die monoklonalen Antikörper (MAB). Bei den MABs beschränkte sich die Auswahl auf die Wirkstoffe mit den höchsten Umsätzen. Insbesondere für den Bereich der Onkologie sind durch die vermehrte Verwendung von Biosimilars deutliche Einsparungen möglich (Hirsch etal. 2011). Eine Übersicht der einbezogenen Wirkstoffe ist in Tab. 1 zu finden.
Grundlage für die folgende Analyse bildeten Quartalsdaten von IMS Health für die acht betrachteten Länder der Europäischen Union. Die Daten beinhalteten die durchschnittlichen Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer je Standardeinheit (in US-Dollar), die erzielten Umsätze (in US-Dollar) und die Gesamtmengen (in abgegebenen Standardeinheiten) aller sich auf dem Markt befindlichen Produkte der betrachteten Wirkstoffe pro Quartal im Beobachtungszeitraum 1. Quartal 2007 bis 3. Quartal 2010. Zu jedem Produkt waren zudem Informationen über dessen Wirkstärke, Darreichungsform und der Name des Herstellers verfügbar. Basierend auf diesen Informationen konnten die Anzahl der abgegebenen Standardpackungen je Produkt in definierte Tagesdosen* (DDD) umgewandelt werden. Summiert über alle Hersteller ergab sich daraus die Gesamtmenge der abgegebenen DDD je Land. Die Abgabepreise je Standardeinheit wurden zunächst auf Abgabereise je Packung umgerechnet und dann die jeweiligen Erstattungspreise bestimmt (für Details siehe Abschnitt 1.3). Für die weiteren Berechnungen wurde dann auf das Konzept der Umsätze je definierter Tagesdosis zurückgegriffen (Pavcnik 2002). Hierbei wurden die Erstattungspreise aller Hersteller je Wirkstoff und Packung durch die Tagesdosen je Packung geteilt. In Verbindung mit abgegebenen Tagesdosen je Packung lassen sich so Ausgaben und marktanteilsgewichtete Preise auf Wirkstoffebene bestimmen. Die Gruppe EPO wurde dabei wie ein Wirkstoff behandelt. Sowohl für EPO als auch Filgrastim erfolgte bei der Berechnung der Preise eine Trennung zwischen Referenzprodukten (inkl. Reimporten) und Biosimilars.
Die Berechnung der Einsparungen in den acht EU-Ländern erfolgte in einem mehrstufigen Verfahren, welches in Abb. 1 dargestellt ist. Die einzelnen Schritte sollen im folgenden erläutert werden.
In einem ersten Schritt wurde die Entwicklung des zukünftigen Arzneimittelverbrauchs in DDD für die einzelnen Wirkstoffe bis 2020 für jedes betrachtete Land individuell geschätzt. Hierzu wurden zwei Ansätze gewählt. Beim „Top-Down“ Ansatz wird auf Basis der bestehenden epidemiologischen Literatur der theoretische medizinische Bedarf für das jeweilige Land geschätzt. Im Falle des „Bottom-Up“-Ansatzes wird die bisherige Mengenentwicklung fortgeschrieben, in der Regel unter der Annahme einer Verlangsamung der bisher beobachteten Entwicklung. Die Top-Down-Modellierung wurde grundsätzlich bevorzugt. Der Bottom-Up-Ansatz wurde für die Wirkstoffe und Länder gewählt, wo der beobachtete Arzneimittelverbrauch erheblich von dem im Top-Down-Ansatz modellierten Bedarf abwich. Die Top-Down-Modellierung führt bspw. zur Unterschätzung, wenn der betreffende Wirkstoff auch stark außerhalb seiner primären Indikation eingesetzt wird und für diese Erkrankung keine epidemiologischen Daten vorliegen. Eine Überschätzung resultiert dann, wenn das Verordnungsverhalten (sei es aus medizinischen oder wirtschaftlichen Gründen) von der „leitliniengerechten“ Behandlung abweicht. Die Entscheidung zwischen den Ansätzen basierte auf Experteneinschätzungen, Recherchen über das Marktumfeld in den jeweiligen europäischen Gesundheitssystemen sowie Gesprächen mit nationalen Experten (Abb. 1).
Basierend auf Informationen über die Gesundheitssysteme der betrachteten Länder (Literaturrecherche, Experteninterviews) sowie der jeweiligen Herstellerabgabepreise der Biologicals (Daten von IMS Health) wurden die durchschnittlichen Erstattungspreise für die einzelnen Wirkstoffe modelliert. Berücksichtigt wurden dabei länderspezifische Faktoren wie Großhändlerzuschläge, Steuern, Zuzahlungen sowie Regelungen bezüglich Erstattungseinschränkungen, gesetzlicher Rabatte und Preisverhandlungen im stationären Bereich. Es konnten aber nur Regelungen einbezogen werden, die nationale Gültigkeit haben. Im Falle Großbritanniens wurden die Preise auf Basis der Regularien für England bestimmt. Die Erstattungspreise für den ambulanten und stationären Bereich wurden separat berechnet und ein gewichteter Durchschnittspreis je Produkt gebildet.
Im nächsten Schritt wurden die erwarteten Ausgaben für Biologicals bis 2020 je Wirkstoff berechnet. Hierzu wurde das Produkt des erwarteten Arzneimittelverbrauchs und des berechneten Durchschnittspreises je Wirkstoff für jedes der betrachteten Länder gebildet. Das resultierende Produkt ist das erwartete Ausgabenvolumen je Wirkstoff und Land und stellt das Ausgabenszenario ohne die Markteinführung von Biosimilars dar (Basisszenario). Entsprechend wurde auch rückwirkend für die Gruppe EPO und den Wirkstoff Filgrastim verfahren, für die seit 2007 bzw. 2008 Biosimilars auf dem europäischen Markt sind. Hier wurden die Preise auf dem Niveau vor Markteinführung der Biosimilars belassen.
Um die möglichen Ersparnisse durch Biosimilars zu berechnen wurden für jeden Wirkstoff landespezifisch Szenarien bezüglich der Markt-entwicklung nach Einführung von Biosimilars entwickelt. Es wurden unterschiedliche Annahmen getroffen:
I. hinsichtlich der Entwicklung der Marktanteile.
II. hinsichtlich der durchschnittlichen Erstattungspreise der Referenzbiologicals sowie der jeweiligen Biosimilars.
III. hinsichtlich des Eintrittszeitpunktes von Biosimilars nach Patent-ablauf.
Die bisherige Entwicklung der Marktanteile (I) für Biosimilars ergibt in den betrachteten europäischen Ländern noch kein einheitliches Bild und ist daher nicht ohne weiteres auf die zu erwartende Entwicklung bei den MABs übertragbar. Daher wurde für die Entwicklung der Marktanteile das beobachtete Marktgeschehen im ambulanten deutschen Arzneimittelmarkt der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für ausgewählte Generika von 1998 bis 2010 beispielhaft herangezogen. Datengrundlage bildet der Arzneiverordnungsreport der Jahre 1999 bis 2011. (Schwabe etal. 1999-2011) Es wurde ein Durchschnitt über Wirkstoffmärkte gebildet, die in einem Zeitraum von 10 Jahren eine langsame bzw. eine schnelle Marktdurchdringung mit Generika aufwiesen. Dies bildete die Grundlage für die beiden Szenarien „Langsames Wachstum“ und „Schnelles Wachstum“. Ein drittes, mittleres Szenario „EPO“ orientiert sich an der Marktanteilsentwicklung der EPO-Biosimilars im ambulanten EPO-Markt der GKV - bislang das einzige Marktsegment, in dem die Entwicklung von Biosimilars über einen längeren Zeitraum beobachtet werden kann. Für die Entwicklung der Preise (gemessen in Umsatz je DDD) (II) wurde für die ersten drei Jahre die jeweilige landesspezifische Entwicklung für die Biosimilars der Wirkstoffgruppe EPO und des Wirkstoffes Filgrastim herangezogen. Zur Bildung der Szenarien wurde der größte, der kleinste oder der durchschnittliche Abschlag des Referenzprodukts und der Biosimilars gegenüber den Preisen des Referenzproduktes vor Patentauslauf herangezogen. Für den weiteren Zeitverlauf wurden die Ergebnisse der Sektoruntersuchung zum Generikamarkt durch die Europäische Kommission (European Commission 2009) zu Grunde gelegt, welche einen langsamen Preisverfall auf dem Generikamarkt ab dem dritten Jahr zeigen. Dieser Preisverfall wurde für alle Szenarien ab dem vierten Jahr angesetzt (Tab. 2).
Die Kombination der Parameterausprägungen führt zu einer Vielzahl von Szenarien für die einzelnen Länder und Wirkstoffe. Hierbei gilt es zu beachten, dass im Fall von EPO und Filgrastim, abweichend von den anderen betrachteten Wirkstoffen, keine Annahmen über die Entwicklung des Preisverfalls der Biosimilars sowie über die Zeitdauer des Markteintritts von Biosimilars nach Patentablauf des Biologicals vorgenommen wurden, da im Beobachtungszeitraum bereits Biosimilars auf den Märkten in den acht EU-Ländern vorhanden waren. Somit wurden nur für die Entwicklung der Marktanteile die in Tab. 2 genannten Parameter verwendet, da für eine abschließende Beurteilung der Marktanteilsentwicklung bei EPO der nötige Zeitraum (10 Jahre) zum Zeitpunkt der Datenerhebung noch nicht erreicht war.
Ergebnisse der Szenarien
Das betrachtete Ausgabenvolumen für die acht Gesundheitssysteme wurde über alle Wirkstoffe und Länder im Zeitraum von 2007 bis 2020 auf 229 Mrd. Euro geschätzt, unter der Annahme, dass seit 2007 keine Biosimilars eingeführt worden wären bzw. es in der Zukunft auch zu keiner Einführung von Biosimilars kommen würde. Tab. 3 zeigt die erwarteten kumulierten Einsparungen für die drei betrachteten Wirkstoffgruppen auf.
Die erwarteten Einsparungen durch Biosimilars für die betrachteten EU-Länder liegen bis 2020 - je nach Szenario - zwischen 11,8 Mrd. Euro und 33,4 Mrd. Euro. Dies entspricht einer Einsparung von 5,2 % bis 14,6 % des betrachteten Ausgabenvolumens. Beim Vergleich der Werte in Tab. 3 zeigt sich, dass insbesondere die Entwicklung des Marktanteils der Biosimilars und die Zeitdauer bis zum Markteintritt der Biosimilars nach Patentablauf einen starken Einfluss auf die Höhe der Einsparungen haben.
Die Ergebnisse für die einzelnen Wirkstoffgruppen zeigen, dass es deutliche Unterschiede bezüglich der Einsparpotenziale gibt.
Im Falle der GCSF sind für Filgrastim bereits seit 2008 Biosimilars auf dem europäischen Markt. Hier wurde daher für die Länder keine fiktive, sondern die reale Preisentwicklung angesetzt. Für den Wirkstoff Pegfilgrastim gelten die gleichen Annahmen wie für die MABs. Tab. 4 zeigt, dass die zu erwarteten kumulierten Einsparungen für beide Wirkstoffe schätzungsweise zwischen 0,7 Mrd. Euro und 1,8 Mrd. Euro liegen werden. Bezogen auf das Ausgabenvolumen von 12,0 Mrd. Euro bedeuten dies Einsparungen von 5,5 % bis 15,3 %.
Deutlich höher fallen die zu erwartenden Einsparungen für die MABs aus, wie in Tab. 5 zu sehen ist. Durch den Markteintritt von Biosimilars werden Einsparungen zwischen 1,8 Mrd. Euro und 20,4 Mrd. Euro erwartet. Gemessen am Ausgabenvolumen von 173,3 Mrd. Euro ist dies aber nur ein Einspareffekt von 1,0 % bis 11,8 %. Dabei ist aber zu berücksichtigen, dass viele der MABs voraussichtlich erst sehr spät im betrachteten Zeitraum ihren Patentschutz verlieren werden (siehe Tab. 1).
Im Falle von Etanercept könnten die ersten Biosimilars bereits 2012 oder 2013 auf den Markt kommen, so dass sich Einspareffekte von 3,8 % bis 20,8 % bei einem Ausgabenvolumen von 21 Mrd. Euro erwarten lassen. Andere umsatzstarke Wirkstoffe, wie Rituximab und Bevacizumab, werden nur dann bis 2020 zu signifikanten Einsparungen beitragen können, wenn es direkt nach dem Patentauslauf zur Einführung von Biosimilars kommt.
Die berechneten Szenarien für die Einsparungen für EPO weichen von der bisherigen Methodik ab, da bereits Biosimilars zwischen 2007 und 2009 in den europäischen Markt eingeführt wurden und die tatsächliche Marktanteilsentwicklung nach Markteintritt berücksichtigt werden kann. Wie in Tab. 6 dargestellt, bewegen sich die erwarteten kumulierten Einsparungen - abhängig von der zu erwartenden Marktanteilsentwicklung für EPO - zwischen 9,4 Mrd. Euro und 11,2 Mrd. Euro. Bezogen auf ein zu erwartendes Ausgabenvolumen von 43,8 Mrd. Euro unter der Annahme, dass in der Vergangenheit keine Biosimilars eingeführt worden wären, bedeutet dies Einsparungen von 21,4 % bis 25,5 % für den Zeitraum von 2007 bis 2020.
Diskussion der Ergebnisse
Die vorgestellten Ergebnisse zeigen ein beträchtliches Einsparpotential durch den Einsatz von Biosimilars in den betrachten Wirkstoffgruppen auf. Insbesondere die Entwicklung im Bereich von EPO und Filgrastim zeigt, dass - im Vergleich zum Basisszenario - Einsparungen von 20 % bis 25 % der Ausgaben möglich sind. Da aber viele Patente für biotechnologische Arzneimittel erst in der zweiten Hälfte des in dieser Modellrechnung betrachteten Jahrzehnts auslaufen, sind Einsparungen in dieser Größenordnung durch die zu erwartenden Biosimilareinführungen bis 2020 noch nicht zu erwarten.
Trotz allem bestehen in der Gruppe der monoklonale Antikörper (MAB) große Potenziale für Einsparungen durch Biosimilars. Davon kann bis 2020 allein durch die Wirkstoffe Etanercept, Rituximab und Trastuzumab ein Einsparungsvolumen von maximal 11,3 Mrd. Euro bzw. 14,9 % durch die Markeinführung von Biosimilars realisiert werden.
Die Auswertungen der gewählten Szenarien zeigen, dass sich die Höhe der Einsparungen diametral zum Marktanteil sowie zur Zeitdauer des Markteintrittes der Biosimilars verhalten. Eine rasche Verfügbarkeit von Biosimilars nach Patentablauf der Referenzbiologicals führt somit dazu, dass hohe Einsparvolumina schnell realisiert werden können.
Im Idealfall sollten Biosimilars, ähnlich dem Regelfall bei chemisch-synthetisch herstellten Generika, direkt nach Patentablauf verfügbar sein.
Die Ergebnisse betonen zudem die Wichtigkeit der Marktpenetration von Biosimilars wobei der damit verbundene zügige Preisverfall einen fast wichtigeren Effekt aufweist als ein hoher Marktanteil des Biosimilars. Grund dafür ist der Preisdruck auf die Referenzbiologicals durch die günstigeren Preise der Biosimilars. Auch auf diesem indirekten Weg führen Biosimilars zu Einsparungen für die Gesundheitssysteme. Allerdings profitieren die Hersteller von Biosimilars von diesem Effekt nicht.
Aufgrund der Komplexität der Modellierung müssen bei Interpretation der Ergebnisse jedoch gewisse Limitationen berücksichtigt werden. So konnten bei der Kalkulation der länderspezifischen Erstattungspreise nicht alle existierende Abschläge berücksichtigt werden. Dies trifft insbesondere auf regionale und patientengruppenspezifische Abschläge zu. Teilweise wurde deshalb mit Durchschnittswerten oder Annahmen auf Basis von Experteneinschätzungen gearbeitet. Auch ist der exakte Ablauf des Patentschutzes von Arzneimitteln oft mit einer gewissen Unsicherheit behaftet, was der Komplexität des Patentrechts geschuldet ist. Zudem wurde von einem Status Quo der Regulierungen in den einzelnen Gesundheitssystemen ausgegangen. Zukünftige Regulierungsänderungen konnten nur dann berücksichtigt werden, wenn sie im Beobachtungszeitraum bereits angekündigt wurden.
Wie die Modellrechnung zeigt, haben verschiedene Faktoren einen Einfluss auf das Einsparpotenzial durch Biosimilars. Daraus ergeben sich Möglichkeiten für die Regulierung, durch entsprechende Vorgaben die Substitution durch Biosimilars zu fördern und so das mögliche Einsparpotenzial zu beeinflussen. Eine relevante Stellschraube ist der Marktanteil von Biosimilars. Durch Regelungen, Vorgaben bzw. Empfehlungen insbesondere für Ärzte zur Substitution von Referenzbiologicals durch entsprechende Biosimilars kann hier Einfluss genommen werden.
Bezüglich der Preissetzung sind die höheren Entwicklungs- und Produktionskosten der Biosimilars im Vergleich zu Generika zu berücksichtigen. Die Entwicklung der Preise bei Erythropoetin und Filgrastim in Ländern mit freier Preissetzung wie Deutschland und Großbritannien zeigt, dass im Vergleich zu Generika geringere Preisreduktionen erwartet werden müssen. Manche europäische Gesundheitssysteme fordern für Generika pauschal einen Preisnachlass von bis zu 50 %. Es ist zu prüfen, ob dies bei Biosimilars nicht zu einer Verminderung der Einsparpotenziale führen könnte, denn in Erwartung zu niedriger Erstattungspreise könnten Biosimilars gar nicht erst auf den Markt gebracht werden. <<