Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit und ohne Demenz

Nach Altersgruppen, Fachabteilungen und primären Aufnahmediagnosen

In Zeiten des demografischen Wandels wird die Anzahl der von der Alzheimer-Krankheit und anderen verwandten Demenzerkrankungen betroffenen Patienten drastisch ansteigen [1]. Diese zunehmende Prävalenz wird sich auch auf die Krankenhäuser auswirken. Diese werden von steigenden Demenzpatienten-Einweisungen und deren Bedarf an komplexen Behandlungs- und Pflegemaßnahmen mit einem erhöhten Aufwand konfroniert werden [2]. Eine kürzlich durchgeführte Studie von Sampson et al. [3] untersuchte die Prävalenz von Demenzerkrankungen bei älteren Menschen über 70 Jahren, die als Notfälle ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Die Studie ergab, dass mehr als 42% der eingelieferten Patienten an Demenz litten. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit einer Querschnittsstudie mit Patienten ab 65 Jahren in zufällig ausgewählten Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland [4]. Sie bestätigte, dass 40% der Patienten über 65 Jahre an einer leichten kognitiven Beeinträchtigung oder Demenz litten. Diese Patienten wurden häufiger wegen Dehydrierung, Elektrolytstörungen, Harnwegsinfektionen, Prellungen und Frakturen sowie wegen Symptomen und Befunden unbekannter Art behandelt [5]. Patienten mit schweren Beeinträchtigungen, wie z. B. Demenz, bedürfen einer besonderen Betreuung. Ein wesentlicher Aspekt, der Aufmerksamkeit erfordert, ist die Krankenhaussterblichkeit dieser Bevölkerungsgruppe. Eine beobachtende Kohortenstudie aus dem Jahr 2010 verknüpfte Daten aus drei nationalen Registern in den Niederlanden, die 40.500 Patienten im Alter von 60 bis 100 Jahren umfasste. Sie zeigte, dass neben dem dem männlichen Geschlecht (adjustiertes Hazard Ratio (HR) 1,52, 95% Konfidenzintervall (95% KI) 1,43–1,63) und höherem Alter (adjustiertes HR 1,03, 95 % KI 1,03–1,04), auch das Vorliegen einer Alzheimer-Krankheit (adjustiertes HR 1,21, 95% KI 1,13–1,29) das Risiko der Krankenhaussterblichkeit erhöhte [6]. Spätere Studien bestätigten diese erhöhte Wahrscheinlichkeit der Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit oder anderen verwandten Demenzerkrankungen mit vergleichbaren Ergebnissen (Odds und Hazard Ratios zwischen 1,1 und 1,2) [7, 8]. Demenz ist somit ein Prädiktor für die Krankenhaussterblichkeit bei hospitalisierten Personen.

>> Um die Komplexität der Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Demenz zu verstehen, ist eine umfassende Untersuchung der verschiedenen Faktoren, die dazu beitragen, erforderlich. Verschie­dene Studien haben gezeigt, dass die Krankenhaussterblichkeit erhöht war, wenn Demenz in Kombination mit anderen Erkrankungen auftrat, z. B. mit respiratorischer Insuffizienz, akutem Nierenversagen, hämorrhagischem Schlaganfall, Blutstrominfektionen [8] und überlagerndem Delir bei Demenz (OR 2,60; 95% KI 1,39–4,85) [9]. Houttekier et al. [10] stellten außerdem fest, dass fast die Hälfte aller Demenzkranken an einer Pneumonie starben und ein Viertel der Bewohner von Lanzeitpflegeeinrichtungen im Krankenhaus sterben. Die meisten Studien konzentrieren sich auf die Krankenhaussterblichkeit insgesamt, die Sterblichkeit nach Akutaufnahme oder bewerten die Krankenhaussterblichkeit in Zusammenhang mit bestimmten Begleiterkrankungen oder Komplikationen. Es fehlen jedoch Erkenntnisse über die Krankenhaussterblichkeit von Demenzpatienten in verschiedenen Altersgruppen, mit verschiedenen Hauptaufnahmediagnosen und in bestimmten Krankenhausabteilungen. Kenntnisse über den Einfluss dieser Faktoren auf die Krankenhaussterblichkeit von Demenzpatienten sind von entscheidender Bedeutung, um demenzspezifische Maßnahmen zur Vermeidung von Todesfällen in dieser Bevölkerungsgruppe einleiten zu können.
Methodik
Datenquelle
Diese multizentrische Fall-Kontroll-Studie basiert auf Daten der Hospital-Datenbank (Firma: IQVIA), die Daten von 36 Krankenhäusern in ganz Deutschland enthält, darunter Fachkrankenhäuser, Krankenhäuser der Grund-, Regel- und Maximalversorgung sowie Universitätskliniken. Der Datensatz beschreibt ein standardisiertes Datenformat, das die Krankenhäuser gemäß § 21 des Krankenhaus-entgeltgesetzes (KHEntgG) an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) übermitteln. Die einzelnen Behandlungsepisoden, die im §-21-Datensatz eines Falles enthalten sind, werden mithilfe einer speziellen, von 3M Health Information Systems und IQVIA entwickelten Gruppierungssoftware geclustert. Darüber hinaus werden die von der Software erzeugten Exportdateien aus Datenschutzgründen vor der Übermittlung anonymisiert (z. B. Fall- und Patientennummer).

Studienpopulation
Die Fall-Kontroll-Studie umfasste alle Patienten im Alter von ≥ 60 Jahren, die zwischen Januar 2019 und Juli 2023 stationär behandelt wurden. Bei Patienten mit mehr als einem Krankenhausaufenthalt im Studienzeitraum wurde nur der letzte Krankenhausaufenthalt in die Analyse einbezogen. Die Patienten wurden anhand ihrer Komorbiditäten (ICD-10: F00–F03, G30) in Patienten mit und ohne Demenzdiagnose unterteilt.

Studienoutcome
Der Hauptzielparameter der Studie war die Prävalenz der Krankenhaussterblichkeit in Abhängigkeit von der Demenz-Kodiagnose. Der Datensatz enthält den Tod als eine der Entlassungsarten. Patienten mit Demenz wurden den Patienten ohne Demenz individuell (Verhältnis 1:1) nach Alter, Geschlecht, Fachabteilung (Innere Medizin, Geriatrie, Chirurgie, Kardiologie, Gastroenterologie und andere) sowie Aufnahmediagnosen zugeordnet (siehe Abb. 1).
Der Anteil der verstorbenen Patienten wurde für Patienten mit und ohne Demenz insgesamt berechnet und nach Altersgruppen (60–69, 70–79, 80–84, 85–89, 90+ Jahre), Frauen, Männern und Aufnahmediagnosen geschichtet.
Aufnahmediagnosen
Die Aufnahmediagnosen wurden in Diagnosekategorien basierend auf ICD-10-Codes zusammengefasst, darunter Verletzungen und Frakturen (S00–S99), Herz-Kreislauf- und zerebrovaskuläre Erkrankungen (G45, I00–I99), Pneumonie (J12–J18), Erkrankungen des Verdauungssystems (K20–K95), endokrine Erkrankungen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00–E89), bestimmte infektiöse und parasitäre Erkrankungen (A00–B99), Harnwegsinfektio-
nen (N30, N39.0), Krebs (C00–C97), neurologische Erkrankungen (G00–G99 ohne G45), Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems (M00–M99), akute Niereninsuffizienz (N17) und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, J44). Alle anderen Erkrankungen wurden nur selten als Aufnahmediagnosen dokumentiert und unter „Sonstige” zusammengefasst.

Statistische Analysen
Univariate logistische Regressionsanalysen wurden durchgeführt, um die Assoziationen zwischen Demenz und Krankenhaussterblichkeit zu ermitteln. Krankenhaussterblichkeit (ja, nein) diente als abhängige Variable und Demenz (ja, nein) als Prädiktor von Interesse. Es wurden Modelle für die Gesamtbevölkerung sowie für Altersgruppen, Geschlecht, Aufnahmediagnosekategorien und Abteilungen erstellt. Die Ergebnisse der logistischen Regressionsmodelle wurden als Odds Ratio (OR) für Patienten mit Demenz im Vergleich zu Patienten ohne Demenz angegeben. Aufgrund mehrerer Vergleiche wurden nur p-Werte <0,005 als statistisch signifikant angesehen. Alle Analysen wurden mit SAS 9.4 (SAS-Institute, Cary, US) durchgeführt.
Ergebnisse
Ausgangscharakteristika
Die vorliegende Studie umfasste 29.203 Patienten mit Demenz (Fälle) und 29.203 Patienten ohne Demenz (Kontrollen). Die Ausgangscharakteristika der Studienpatienten sind in Tabelle 1 dargestellt.
Das Durchschnittsalter betrug 84 Jahre, 60% der Patienten waren Frauen. 29% wurden in der Inneren Medizin, 17% in der Chirurgie, 11% in der Geriatrie, 9% in der Kardiologie, 9% in der Gastroenterologie und 25% in anderen Fachabteilungen behandelt. Die häufigsten Aufnahmediagnosen waren Verletzungen und Frakturen (19%), gefolgt von Herz-Kreislauf- und zerebrovaskulären Erkrankungen (16%), Pneumonie (11%), Störungen des Verdauungssystems (9%) sowie endokrine und Enährungs- und Stoffwechselkrankheiten (9%). Die mediane Verweildauer im Krankenhaus war bei Patienten mit Demenz um einen Tag höher als bei gesunden Kontrollpersonen (7 vs. 6 Tage).

Prävalenz der Krankenhaussterblichkeit
Abbildung 2 vergleicht die Studienparameter der Anteile der verstorbenen Patienten mit und ohne Demenz. Insgesamt war die Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Demenz signifikant höher als bei den Kontrollpersonen (13,9% vs. 12,4%, p<0,001). Der Unterschied in der Krankenhaussterblichkeit zwischen Patienten mit Demenz und Kontrollpersonen ohne Demenz war in der jüngsten Altersgruppe am größten (60–70 Jahre: 10,7% vs. 6,8%, p<0,001) und nahm mit zunehmendem Alter stetig ab, sodass der geringste Unterschied in der Altersgruppe 90 Jahre und älter gefunden wurde (15,9% vs. 16,9%). Dieser Unterschied war nicht signifikant. Zwischen Männern und Frauen zeigten sich signifikante Unterschiede in der Krankenhaussterblichkeit, wobei die Krankenhaussterblichkeit insgesamt bei den Männern höher (16,8% bei PmD vs. 14,6% bei Kontrollen) war als bei den Frauen (12,0% bei PmD vs. 11,0% bei Kontrollen). Auch die Unterschiede in der Krankenhaussterblichkeit zwischen Patienten mit Demenz waren bei Männern größer als bei Frauen.

Assoziation zwischen Demenz und Krankenhaussterblichkeit
Basierend auf einem multivariaten Regressionsmodell war Demenz unabhängig von der Primärdiagnose signifikant mit einer leicht höheren Krankenhaussterblichkeit assoziiert (OR; 1,14; 95%
KI: 1,08–1,19) (Abb. 2). Das Odds Ratio der Krankenhaussterblichkeit für Patienten mit Demenz war in der Altersgruppe der 60- bis 70-Jährigen deutlich höher (OR: 1,64; 95% KI: 1,24–2,29) und nahm mit zunehmendem Alter ab, bis es in der Altersgruppe der über 90-Jährigen ein nicht signifikantes OR von 0,90 erreichte (95%
KI: 0,80–1,10).
Unter Berücksichtigung der Aufnahmediagnose zeigte sich eine Assoziation zwischen Demenz und der Sterblichkeit bei Patienten, deren primäre Aufnahmediagnose Erkrankungen des Verdauungssystems (OR: 1,43; 95% KI: 1,20–1,72), Herz-Kreislauf- und zerebrovaskuläre Erkrankungen (OR: 1,21; 95% KI: 1,08–1,32), endokrine Erkrankungen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (OR: 1,32; 95% KI: 1,07–1,62) und Pneumonie (OR: 1,16; 95% KI: 1,04–1,29) umfasste (siehe Tab. 2). Für alle anderen Krankheitsgruppen wurde keine oder keine signifikante Assoziation zwischen Demenz und Krankenhaussterblichkeit beobachtet.
Diskussion
In dieser Fall-Kontroll-Studie wurde die Krankenhaussterblichkeit von 29.203 Krankenhauspatienten mit und 29.203 Krankenhauspatienten ohne Demenz nach Alter, klinischer Fachabteilung und Hauptaufnahmediagnose untersucht. Der Unterschied in der Krankenhaussterblichkeit zwischen Patienten mit Demenz und Kontrollpersonen ohne Demenz war in der jüngsten Altersgruppe zwischen 60 und 70 Jahren am größten, nahm mit zunehmendem Alter stetig ab und verschwand in der Altersgruppe der Patienten ab 90 Jahren. Darüber hinaus war die Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit den Hauptaufnahmediagnosen Störungen des Verdauungssystems, Herz-Kreislauf- und zerebrovaskuläre Erkrankungen, endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten oder Pneumonie erhöht. Bei Patienten, die in der Geriatrie behandelt wurden, wurde keine Assoziation zwischen Krankenhaussterblichkeit und Demenz festgestellt. Unterschiede in der Sterblichkeit wurden jedoch bei Patienten der Fachabteilungen Gastroenterologie, Innere Medizin, Kardiologie und Chirurgie gefunden.
Frühere Studien berichteten von einem Krankenhaussterblichkeitsrisiko zwischen 11% und 19% in Abhängigkeit von der primären Aufnahmediagnose [3, 11, 12]. Die kumulierte Krankenhausmortalität in der vorliegenden Studie (14%) steht daher mit diesen Studien im Einklang. Ältere Menschen sind in der Regel anfälliger für Krankheiten, Komplikationen und Funktionseinschränkungen, die ihre Überlebenswahrscheinlichkeit deutlich verringern [13]. Das Vorliegen mehrerer chronischer Erkrankungen, wie es bei Patienten mit Demenzerkrankungen der Fall ist [14], führt zu einer Abnahme der physiologischen Reserven und trägt zur Komplexität der notwendigen Behandlung und Pflege dieser Bevölkerungsgruppe im Krankenhaus bei. Taudorf et al. [15] zeigten, dass die Sterblichkeit bei Demenzpatienten auch nach Adjustierung für Komorbiditäten mehr als doppelt so hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung, was darauf hindeutet, dass die Demenz selbst zu einer erhöhten Sterblichkeit beiträgt.
Unsere Studie zeigte jedoch auch Unterschiede in der kumulierten Krankenhausmortalität in den verschiedenen Altersgruppen, welche darauf hindeuten, dass die Übersterblichkeit, definiert als die Differenz der Sterblichkeitsrate zwischen Patienten mit Demenz und Kontrollpersonen ohne Demenz, in der jüngsten Gruppe (60 bis 70 Jahre) am höchsten war. Die Korrelation zwischen Alter und Krankenhaussterblichkeit ist vielschichtig, sowohl innerhalb als auch außerhalb des Krankenhauses, und die Sterblichkeit nimmt mit dem Alter zu [16]. Die Studie von Walicka et al. [17] untersuchte die Krankenhaussterblichkeit in einer großen Population und bestätigte, dass das durchschnittliche Odds Ratio für die Krankenhaussterblichkeit mit dem Alter der Patienten anstieg und in der Altersgruppe ≥ 95 Jahre eine 229-fach höhere Rate erreichte als in der Altersgruppe 18–24 Jahre. Ein Vergleich der in der Studie von Walicka et al. untersuchten Altersgruppen [17] ergab eine Krankenhaussterblichkeit von 4,1% bei Patienten im Alter von 65 bis 74 Jahren, die bei Patienten im Alter von 75 bis 84 Jahren auf 7,5%, bei Patienten im Alter von 85 bis 94 Jahren auf 15,0% und bei Patienten im Alter von 95 Jahren und älter auf 26,4% anstieg. Unsere Ergebnisse bestätigten diesen allgemeinen Trend einer steigenden Krankenhaussterblichkeit in den älteren Altersgruppen.
Vor allem aber zeigten unsere Ergebnisse auch, dass die Unterschiede in den Sterblichkeitsraten zwischen Patienten mit Demenz und Kontrollpersonen ohne Demenz in der jüngsten untersuchten Altersgruppe der 60- bis 70-jährigen Patienten am größten waren. Die Unterschiede in den Sterblichkeitsraten nahmen mit zunehmendem Alter ab und waren bei Patienten im Alter von 90 Jahren und älter nicht mehr signifikant. Die Auswirkungen von Demenz und der mit der Erkrankung verbundenen Risikofaktoren und Komplikationen auf die Sterblichkeit können daher mit dem Patientenalter variieren. Sie scheinen sich bei jüngeren Demenzpatienten stärker auszuwirken, wenngleich bei ihnen die allgemeine Sterblichkeitsrate niedriger und die Wahrscheinlichkeit von Infektionen und Komplikationen, wie oben beschrieben, höher ist als bei gleichaltrigen Kontrollpersonen ohne Demenz.
In Übereinstimmung damit steigt die Wahrscheinlichkeit von Krankenhauskomplikationen in der Allgemeinbevölkerung mit zunehmendem Alter [13]. Unsere Ergebnisse zeigen also, dass sich das Zusammenspiel verschiedener Gesundheitszustände und deren relative Beiträge zur Krankenhaussterblichkeit mit zunehmendem Alter verändern und dass sich die Todesursachen bei Menschen mit Demenz in verschiedenen Altersgruppen unterscheiden können. Dies wurde durch unsere fachabteilungsspezifischen Analysen bestätigt, die für alle Fachabteilungen mit Ausnahme der Geriatrie, in der deutlich ältere Menschen aufgenommen und behandelt werden, signifikante Assoziationen zwischen Demenz und Sterblichkeit zeigten.
Es ist jedoch wichtig zu erwähnen, dass das Alter nicht die einzige Determinante der Krankenhaussterblichkeit ist. Der allgemeine Gesundheitszustand, Komorbiditäten, die Qualität der medizinischen Versorgung und die soziale Unterstützung spielen ebenfalls eine entscheidende Rolle. Weitere Studien sind dringend erforderlich, um die Auswirkungen all dieser Determinanten auf die Krankenhaussterblichkeit von Demenzpatienten im Krankenhaus zu bewerten.
Darüber hinaus ist ein ganzheitlicherer Ansatz in der klinischen Versorgung unerlässlich, um den vielfältigen und komplexen Bedürfnissen hospitalisierter Demenzpatienten wirksam gerecht zu werden. Es gibt eine Reihe von Veröffentlichungen über demenzfreundliche Initiativen, die zumeist in geriatrischen Abteilungen umgesetzt wurden [18–20]. Solche Ansätze wurden auf der Grundlage eines stärker personenzentrierten Ansatzes und verschiedener architektonischer Kriterien und Ausstattungselemente als Schlüsselmerkmale umgesetzt, um den Herausforderungen zu begegnen, mit denen Demenzpatienten während eines Krankenhausaufenthaltes konfrontiert sind [20].
Diese Ansätze konzentrieren sich jedoch nicht primär auf die Reduktion der Komplikationen und Ri­sikofaktoren im Krankenhaus, die bei Patienten mit Demenz zu ei­ner erhöhten Krankenhaussterblichkeit führen können. Sie werden häufig in geriatrischen Abteilungen umgesetzt, in denen Patienten mit und ohne Demenz laut unserer Analyse ähnliche Sterblichkeits­raten aufweisen. Die Auswirkungen solcher ganzheitlichen und de­menzfokussierten Ansätze sollten daher insbesondere bei jüngeren Populationen, die auf nicht geriatrischen Stationen, wie z. B. der Inneren Medizin, behandelt werden, genau untersucht werden.
Unsere Ergebnisse sind von Interesse für das bessere Verständnis der Unterschiede in der Krankenhaussterblichkeit zwischen Patienten mit Demenz und Kontrollpersonen ohne Demenz in verschiedenen Alters-, Fachabteilungs- und Aufnahmediagnosegruppen.
Daher sind geeignete Ansätze zur Vermeidung von Krankenhauseinweisungen, ein verbesserter Zugang zur klinischen Versorgung und ein maßgeschneidertes Management von Komorbiditäten, Komplikationen und Akutereignissen von entscheidender Bedeutung, um schlechte klinische Outcomes in dieser Population zu vermeiden. Weitere Studien sollten die Auswirkungen derartiger innovativer Ansätze auf die Sterblichkeit und auf ungünstige Krankenhausoutcomes untersuchen, insbesondere bei relativ jüngeren Patientengruppen, bei denen das höchste Reduktionspotenzial erreicht werden kann.
Die vorliegende Studie unterliegt mehreren Limitationen, die an dieser Stelle erwähnt werden sollten. Erstens stützten sich die Diagnosen und Kodiagnosen ausschließlich auf die ICD-10-Klassifikation. Zweitens wurden Daten aus den Jahren 2019 bis 2023 einbezogen, einem Zeitraum, in dem die Covid-19-Pandemie insbesondere in der älteren Bevölkerung anhaltende und erhebliche Auswirkungen auf die Krankenhausversorgung und die Sterblichkeit von Patienten hatte. Daher sind die hier vorgestellten Ergebnisse möglicherweise auf diese Auswirkungen beschränkt und nicht auf eine Situation ohne Covid-19-Einfluss übertragbar. Drittens standen keine Daten zu Lebensstilvariablen wie dem Aufenthalt in einem Pflegeheim oder der familiären Situation zur Verfügung. Viertens lagen keine Angaben zu Medikamenten vor, die eine Analyse des Einflusses verschiedener Medikamente auf die Sterblichkeit ermöglicht hätten. Da der Datensatz zudem nur Informationen aus Krankenhäusern enthält, können die Studienergebnisse nicht auf die ambulante Bevölkerung übertragen werden. Soziodemografische, sozioökonomische oder klinische Variablen der Patienten wären ebenfalls hilfreich gewesen, um unsere Modelle zu verbessern. Da diese Analyse jedoch auf Leistungsdaten basierten, stehen diese Variablen nicht zur Verfügung, was die Ergebnisse beeinflusst und die Aufdeckung wichtiger Assoziationen verhindert haben könnte. Zu guter Letzt hängt die Behandlung und Versorgung eines Patienten und damit auch sein Tod von der Versorgungsqualität eines bestimmten Krankenhauses ab. Die Einbeziehung von Krankenhauskennungen und -regionen als Cluster wäre bei der Adjustierung für solche Unterschiede hilfreich gewesen.
Aufgrund datenschutzrechtlicher Bestimmungen standen jedoch keine Informationen zur Region oder zur Krankenhauskennung zur Verfügung, was die Generalisierbarkeit der dargestellten Ergebnisse einschränkt. Schließlich basierten die Datenanalysen auf einem 1:1-Matching-Verfahren von PmD mit Kontrollen ohne Demenz, wodurch einige Patienten mit Demenz ausgeschlossen wurden. Ein Matching aller Personen hätte jedoch zu Unterschieden zwischen den Populationen geführt. Die für diese Analysen reduzierte Population schränkt somit die Generalisierbarkeit der vorgestellten Ergebnisse ein. <<