Verordnungsprävalenz und -muster von Schmerzmitteln bei Frauen in gynäkologischen Praxen

Schmerzmittel gehören zu den am häufigsten verordneten Arzneimittelklassen [1] und werden bei einer Vielzahl von Erkrankungen (z. B. Kopfschmerzen [2], Arthritis [3], traumatische Verletzungen [4], postoperative Schmerzen [5] und Krebs) eingesetzt [6]. Im Jahr 2016 erhielten zwischen 22% und 57% der Patienten in Hausarztpraxen in Europa Schmerzmittelverordnungen [7]. Paracetamol, nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAIDs; z. B. Ibuprofen oder Ketoprofen) und Opioide (z. B. Morphium oder Fentanyl) sind heute die am häufigsten verwendeten Schmerzmittel. Diese Arzneimittel sind je nach Medikament und Land auf Rezept oder rezeptfrei erhältlich. Schmerzen sind ein sehr häufiges Symptom bei Frauen, weshalb ihre effektive Behandlung in dieser Population äußerst wichtig ist [8–10]. Eine der am häufigsten auftretenden Schmerzarten bei Frauen sind chronische Beckenschmerzen, die mit Endometriose [11], prämenstruellem Syndrom [12] oder Harnwegsinfekten  [13] in Zusammenhang stehen können. In den letzten Jahren ist das Interesse an den Verordnungsmustern von Schmerzmitteln bei Frauen gestiegen [7,14–23]. So zeigte beispielsweise eine Studie aus dem Jahr 2017, dass zwischen 25% und 60% der Frauen in Frankreich, Deutschland und Großbritannien solche Arzneimittel verordnet wurden [7]. Andere Forscher schätzten in einer australischen Studie mit über 20.400 Teilnehmerinnen, dass 13% derjenigen Frauen, die über chronische Schmerzen klagten, unlängst Opioide eingenommen und 19% Nicht-Opioide erhalten hatten [20]. Obwohl diese Studien von großem Interesse sind, wurden sie nicht in gynäkologischen Praxen in Deutschland durchgeführt, und es ist schwierig, ihre Ergebnisse auf dieses Umfeld zu verallgemeinern. Ziel der vorliegenden Studie war es daher, die Verordnungsprävalenz und -muster von Schmerzmitteln in gynäkologischen Praxen in Deutschland zu analysieren.

>> Die vorliegende retrospektive Studie verwendete Daten der bundesweiten Disease-Analyzer-Datenbank (IQVIA). Diese Datenbank umfasst demografische, klinische und pharmazeutische Daten, die in anonymisierter Form aus einer bundesweiten Stichprobe von allgemeinärztlichen und spezialisierten Praxen gewonnen werden [24]. Das Auswahlverfahren für die Disease-Analyzer-Datenbank basiert auf zusammenfassenden Statistiken zu allen Ärzten in Deutschland, die jährlich von der Bundesärztekammer herausgegeben werden. Die Statistikabteilung der IQVIA verwendet diese Statistiken zur Bestimmung des Paneldesigns in Anwendung der folgenden Kategorien: Facharztgruppe, Bundesland, Größenklasse und Alter des Arztes. Jede Fachrichtung (z. B. Gynäkologie) hat eine ähnliche Verteilung in Bezug auf diese Variablen. IQVIA analysiert die Qualität der Daten regelmäßig, und die Disease-Analyzer-Datenbank wurde als repräsentativ für Hausarzt- und Facharztpraxen befunden [24]. Außerdem wurde die Datenbank bereits in mehreren Studien mit Schwerpunkt Schmerz und Schmerzbehandlung verwendet [7,25,26].
Studienpopulation, Outcomes und Kovariablen
Diese Studie basiert auf 142 gynäkologischen Praxen, die im Zeitraum vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2017 kontinuierlich Daten lieferten. Alle Frauen im Alter von ≥18 Jahren, zwischen 2008 und Ende 2017 mindestens einmal eine der 142 Praxen aufsuchten, wurden einbezogen. Alle Praxen wurden für den gesamten Untersuchungszeitraum (2008-2017) analysiert. Der primäre Endpunkt war die Prävalenz von Schmerzmittelverordnungen in gynäkologischen Praxen pro Studienjahr, definiert als der Anteil der Frauen, die in diesem Umfeld im betrachteten Jahr Schmerzmittel erhalten hatten. Der Nenner war die Anzahl der Frauen, die in diesem Jahr mindestens einmal eine der gynäkologischen Praxen aufsuchten. Folgende Wirkstoffklassen wurden in die Analyse einbezogen: entzündungshemmende und antirheumatische Produkte, Nichtsteroide (Anatomische-therapeutisch-chemisches [ATC] Klassifikationssystem: M01A) und Analgetika (N02) einschließlich Opioide (N02A), Migränemittel (N02C) sowie andere Analgetika und Antipyretika (N02B). Alle in Deutschland verfügbaren Rezeptarten wurden berücksichtigt: von einer gesetzlichen Krankenkasse erstattete Rezepte, Privatrezepte (teilweise von einer privaten Krankenkasse erstattet) und grüne Rezepte (vom Patienten bezahlt). Der sekundäre Endpunkt waren die häufigsten Diagnosen (nicht näher bezeichnete und näher bezeichnete Diagnosen) im Zusammenhang mit der Verordnung dieser Arzneimittel. Zu den nicht näher bezeichneten Diagnosen gehörten Bauch- und Beckenschmerzen (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Ausgabe [ICD-10]: R10), Rückenschmerzen (M54), Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Geschlechtsorganen und dem Menstruationszyklus (N94), Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert (R52) und Kopfschmerz (R51). Zu den näher bezeichneten Schmerzdiagnosen gehörten Migräne (G43), Zystitis (N30), Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet (N39.0), Mastitis (N61), Mastodynie (N64.4), Salpingitis und Oophoritis (N70), Nicht näher bezeichnete Parametritis (N73.2), Akute Vaginitis (N76.0), Akute Vulvitis (N76.2), Abszess der Vulva (N76.4), Endometriose (N80), Sonstige und nicht näher bezeichnete Ovarialzysten (N83.2), Bösartige Neubildungen der Brustdrüse (C50), Bösartige Neubildung der Cervix uteri (C53), Bösartige Neubildung des Ovars (C56) und Leiomyom des Uterus (D25). Diese Analysen wurden ausschließlich basierend auf Verordnungen durchgeführt, die mit Diagnosen assoziiert waren (ca. 60% aller Verordnungen). Zu guter Letzt wurde das Alter als demografische Variable berücksichtigt.
Statistische Analysen
Für diese Querschnittsstudie wurden ausschließlich deskriptive Statistiken verwendet. Alle Analysen wurden mit Hilfe von SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA) durchgeführt.
Ergebnisse
In der vorliegenden Studie wurden 1.191.589 Frauen untersucht, die während des Studienzeitraums (2008-2017) mindestens einmal eine gynäkologische Praxis aufsuchten. Die Prävalenz von Schmerzmittelverordnungen bei Frauen sank von 2,0% im Jahr 2008 auf 1,4% im Jahr 2017 (Tab. 1), während das Durchschnittsalter der Frauen von 37,6 auf 39,6 Jahre anstieg und die durchschnittliche Anzahl der Schmerzmittelverordnungen pro Patient stabil blieb (1,2). Im Jahr 2017 wurden 5.331 Personen Schmerzmittel verordnet (mediane Prävalenz von 1%), und die Prävalenz in den verschiedenen gynäkologischen Praxen lag zwischen 0% und 9% (Abb. 1). Die Prävalenz nach Altersgruppen ist in Abbildung 2 dargestellt. Diese Prävalenz bewegte sich zwischen 0,8% bei Personen über 60 und 1,6% bei Personen zwischen 18 und 50. Die am häufigsten verordneten Schmerzmittel sind in Abbildung 3 zu finden. Das am häufigsten verordnete Arzneimittel war Ibuprofen, welches in den Jahren 2008 und 2016 36% bzw. 41% aller den Frauen verordneten Analgetika ausmachte. Zu guter Letzt sind die mit der Verordnung dieser Arzneimittel assoziierten Diagnosen in Tabelle 2 aufgelistet. Diclofenac, Ibuprofen und Metamizol wurden am häufigsten bei Bauch- und Beckenschmerzen verordnet (27,6%  bis 44,6% der Verordnungen), wohingegen Naproxen, Paracetamol und Opioide hauptsächlich bei Schmerz und anderen Zuständen im Zusammenhang mit den weiblichen Geschlechtsorganen und dem Menstruationszyklus (62,3% der Verordnungen), Kopfschmerz (22,3% der Verordnungen), und bösartigen Neubildungen der Brustdrüse  (25,5% der Verordnungen) verordnet wurden. Darüber hinaus wurden Triptane entweder bei Migräne (96,1%) oder nicht näher bezeichneten Kopfschmerzen  (3,9%) verordnet.
Diskussion

Die vorliegende Studie, die von 2008 bis Ende 2017 mehr als 1,19 Millionen Frauen in gynäkologischen Praxen in Deutschland umfasste, ergab, dass der Anteil der Frauen, die Schmerzmittelverordnungen erhalten hatten, etwa 1% - 2% betrug und während des Untersuchungszeitraums rückläufig war, während das Durchschnittsalter der Behandlungsempfänger anstieg. Darüber hinaus war Ibuprofen das am häufigsten verordnete Arzneimittel und wurde überwiegend bei Bauch- und Beckenschmerzen eingesetzt. Diclofenac und Metamizol wurden ebenfalls für die Behandlung von Bauch- und Beckenschmerzen verordnet, während Naproxen hauptsächlich bei Schmerz und anderen Zuständen im Zusammenhang mit den weiblichen Geschlechtsorganen und dem Menstruationszyklus, Paracetamol bei Kopfschmerz, Triptane gegen Migräne und Opioide bei Brustkrebs verordnet wurden.
Das Hauptergebnis dieser Studie ist, dass die Prävalenz von Arzneimittelverordnungen, die Frauen zur Behandlung von Schmerzen erhielten, in gynäkologischen Praxen in Deutschland bei unter 2% lag und in den letzten Jahren zurückgegangen ist. Es gibt mehrere Hypothesen, die diese relativ geringe Prävalenz erklären könnten. Erstens ist denkbar, dass von schmerzhaften Störungen betroffene Frauen freiverkäufliche Arzneimittel verwendet haben, um ihre Schmerzen zu lindern. So zeigten Sarganas und Kollegen im Jahr 2015 in zwei repräsentativen bevölkerungsbasierten Umfragen in Deutschland (7.099 bzw. 7.091 Teilnehmer), dass der Gebrauch von freiverkäuflichen Arzneimitteln über 50% des gesamten Analgetikaverbrauchs ausmachte [17]. Im selben Jahr beobachteten Forscher aus Norwegen bei rund 40.000 Studienteilnehmern, dass 47% der Stichprobe im Monat vor der Studie mindestens einmal pro Woche freiverkäufliche Arzneimittel konsumiert hatten, und dass die Prävalenz bei Frauen besonders hoch war [16].
Zusammengenommen zeigen diese beiden Studien, dass die Mehrheit der Frauen wahrscheinlich freiverkäufliche Arzneimittel verwendet, um ihre Schmerzen zu behandeln. Zweitens ist es möglich, dass in gynäkologischen Praxen behandelte Patientinnen nicht von ihren Gynäkologen, sondern von ihren Hausärzten Verordnungen für Analgetika erhielten. Im Einklang mit dieser Hypothese fanden wir kürzlich in einer Studie mit mehr als 4,2 Millionen Patienten aus drei europäischen Ländern (Frankreich, Deutschland und Großbritannien) heraus, dass 25% bis 60% der in Hausarztpraxen behandelten Frauen Schmerzmittelverordnungen erhielten [7]. In einer weiteren Studie, bei der die Studienpopulation zu 59% aus Frauen bestand, wurde berichtet, dass circa 19% der Stichprobe an chronischen Schmerzen litten und dass bei über 86% der Subpopulation Schmerzmittel verordnet wurden [27].
Die drei am häufigsten verordneten Analgetika waren Paracetamol (43%), Opioide (34%) und NSAIDs (22%). Diese Studien zeigen deutlich, dass Hausärzte eine Schlüsselrolle bei der Behandlung und dem Management von Schmerzen bei Frauen spielen. Ein weiteres interessantes Ergebnis dieser Studie ist, dass die Prävalenz von Frauen, die in gynäkologischen Praxen Schmerzmittel erhielten, zwischen 2008 und 2017 zurückging. Dieser Rückgang kann darauf zurückzuführen sein, dass in Deutschland im letzten Jahrzehnt andere, auf Schmerz spezialisierte Praxen ihre Türen geöffnet haben [28].
In dieser Studie machte Ibuprofen 36% bis 41% aller Schmerzmittelverordnungen in gynäkologischen Praxen aus. Ibuprofen hat ein interessantes Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil mit einer schmerzstillenden Wirkung, die durch eine moderate Hemmung der Prostaglandine der Cyclooxygenase-1 (COX-1) und Cyclooxygenase-2 (COX-2) erreicht wird [29]. Die Verweildauer von Ibuprofen im Körper ist kurz, was die geringen Nebenwirkungen (Magen-Darm, Herz-Kreislauf und Nieren) erklärt. Wir stellten ferner fest, dass bei 8% bis 15% der in gynäkologischen Praxen behandelten Frauen Metamizol verordnet wurde. Dieses Ergebnis ist besonders beunruhigend, da die Verwendung dieses Arzneimittels mit einem erhöhten Risiko einer Agranulozytose assoziiert ist [30] und es in vielen Ländern vom Markt genommen wurde [31]. Ein weiteres wichtiges Ergebnis der Studie ist, dass die am häufigsten verordneten Medikamente bei verschiedenen Erkrankungen eingesetzt wurden. In Übereinstimmung mit den internationalen Richtlinien [32] wurden bei Bauch- und Beckenschmerzen in der Regel zwei NSAIDs (d.h. Diclofenac und Ibuprofen) verordnet.
Ein Review von 140 Studien ergab, dass die Prävalenz chronischer Beckenschmerzen in der weiblichen Allgemeinbevölkerung zwischen 6% und 27% liegt [9], was die großen Auswirkungen dieser Schmerzart auf die Gesundheit von Frauen unterstreicht. Darüber hinaus wurde Naproxen, ein weiteres NSAID, gegen Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Geschlechtsorganen und dem Menstruationszyklus verabreicht. Da Naproxen keinen Einfluss auf den Fortpflanzungszyklus zu haben scheint [33] und eine längere Halbwertszeit und Wirkungsdauer hat, ist es ein wichtiges Arzneimittel zur Behandlung von Schmerzen in gynäkologischen Praxen. Paracetamol wurde gegen Kopfschmerzen verordnet, und mehrere Studien und Richtlinien geben an, dass dieses Arzneimittel bei der Behandlung dieser häufigen Erkrankung wirksam ist [34,35]. Des Weiteren wurde in unserer Studie bestätigt, dass Triptane, d.h. Arzneimittel, die als Serotonin-Rezeptor-Agonisten wirken, hauptsächlich Personen mit Migräne und anderen Kopfschmerzarten verordnet werden [36]. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit den aktuellen europäischen Behandlungsrichtlinien für Migräne [37]. Zu guter Letzt könnte die Tatsache, dass Opioide oft Frauen mit Brustkrebs verordnet wurden, darauf hinweisen, dass Krebspatientinnen häufig unter starken Schmerzen leiden, die durch First-Line-Therapien (z. B. NSAIDs oder Paracetamol) nicht gelindert werden und den Einsatz von Morphium und seinen Derivaten erfordern. Basierend auf den neuesten Richtlinien der European Society for Medical Oncology werden Opioide zur Behandlung von mittelschweren und starken Schmerzen bei erwachsenen Krebspatienten empfohlen [38].
Diese Studie unterliegt mehreren Einschränkungen, die an dieser Stelle Erwähnung finden sollten. Erstens waren nur etwa 60% der Verordnungen mit klinischen Diagnosen verknüpft, was möglicherweise zu einer Verzerrung unserer Analysen geführt haben könnte. Zweitens, da Frauen möglicherweise auch in anderen Praxen behandelt wurden (z. B. Hausarztpraxen oder neurologische Praxen), ist denkbar, dass wir die Häufigkeit von Analgetikaverordnungen in dieser Population unterschätzt haben. Da die Verordnungen von Schmerzmitteln durch Hausärzte einen erheblichen Einfluss auf die Schmerzmittelverordnungen durch Gynäkologen haben können, ist es ohne Berücksichtigung dieser sehr schwierig, die Veränderungen im Verordnungsverhalten von Gynäkologen zu bewerten. Drittens hätte die Analyse der Behandlungsdosis und -dauer ein besseres Verständnis der Verordnungsmuster von Schmerzmitteln in gynäkologischen Praxen ermöglichen können. Viertens hatten wir keine Informationen zu den demografischen und klinischen Faktoren, die die Verordnung bestimmter Analgetika kontrainduziert haben könnten. Zu guter Letzt gab es keine Daten zur Anzahl und Art der Schmerzmittel, die vor der Verordnung des betreffenden Arzneimittels eingenommen worden waren, obwohl diese früheren Verordnungen die Wahl der Therapie durch den betreffenden Gynäkologen beeinflusst haben könnten. Die größten Stärken der Studie sind die Anzahl der in die Analyse einbezogenen Frauen, die Länge des Untersuchungszeitraums und die Art der Daten, die eine unverzerrte Schätzung der in gynäkologischen Praxen in Deutschland ausgestellten Schmerzmittelverordnungen ermöglichten.
Die Prävalenz von Schmerzmittelverordnungen bei in gynäkologischen Praxen behandelten Frauen war gering und nahm zwischen 2008 und 2017 ab. Weitere Studien sind erforderlich, um ein besseres Verständnis der Faktoren zu erlangen, die die Wahrscheinlichkeit beeinflussen, in dieser Umgebung eine Analgetikaverordnung zu erhalten.  <<