Medikamentöse Therapie der Migräne bei Kindern durch Kinderärzte in Deutschland – welche Rolle spielen Rabattverträge?

Migräne und andere Kopfschmerzen stellen ein erhebliches Gesundheitsproblem bei Kindern und Jugendlichen dar und beeinträchtigen die Lebensqualität. Obwohl sie häufig mit Erwachsenen in Verbindung gebracht werden, beginnen Kopfschmerzerkrankungen wie Migräne und Spannungskopfschmerzen oft bereits in der Kindheit oder Jugend (Blankenburg et al., 2019). Besonders das Krankheitsbild Migräne bei Kindern und Jugendlichen stellt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar, da junge Patienten ihre Symptome möglicherweise ungenügend beschreiben oder untypische Symptome zeigen (Silveira Bianchim et al., 2024). Die Leitlinien der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft sowie der Gesellschaft für Neuropädiatrie empfehlen Ibuprofen in einer Einzeldosis von 10 mg/kg Körpergewicht als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der akuten Kopfschmerzen bei Kindern, die im Rahmen einer Migräne oder des Spannungskopfschmerzes auftreten. Paracetamol in einer Einzeldosis von 15 mg/kg Körpergewicht wird als zweite Wahl empfohlen. Für Migräneanfälle, die nicht auf Analgetika oder nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ansprechen, sollten Triptane bei Jugendlichen eingesetzt werden (Diener et al., 2019). In seltenen Ausnahmefällen oder bei individuellen Indikationen werden Triptane auch außerhalb der Zulassung bei Kindern unter 12 Jahren angewendet. Acetylsalicylsäure wird in Deutschland für Kinder unter 12 Jahren aufgrund des Risikos eines Reye-Syndroms generell nicht empfohlen (Mund et al., 2015). Es besteht eine deutliche Forschungslücke in dem Wissen, wie akute Migränetherapien bei Kindern und Jugendlichen tatsächlich verordnet werden.

> Katsuki et al. untersuchten die Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen in Japan und stellten fest, dass 99% der Patienten im Alter von 6–11 Jahren und 91% der Jugendlichen im Alter von 12–17 Jahren NSAR erhielten. Zudem erhielten 9% der Jugendlichen Triptane, entweder als Monotherapie oder zusätzlich zu NSAR (Katsuki et al., 2024). In Deutschland gibt es bisher nur wenige Studien zur Anwendung und Häufigkeit der verschiedenen Migränemedikamente bei Kindern und Jugendlichen. Folglich sind Daten zur tatsächlichen Nutzung dieser Therapien in der Praxis, einschließlich altersabhängiger Unterschiede in den Verordnungsgewohnheiten, rar.
Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Akuttherapie der Migräne in deutschen pädiatrischen Praxen zu untersuchen, einschließlich der verordneten Medikamente, Dosierungen und Darreichungsformen.

Methoden
Die vorliegende Studie verwendete Daten aus der IQVIA Disease Analyzer-Datenbank. Diese Datenbank wurde bereits in der Literatur beschrieben und als repräsentativ für die Versorgung im niedergelassenen Bereich in Deutschland (deutsche Privatpraxen) eingestuft (Rathmann et al., 2018). Sie enthält Daten aus etwa 3000 allgemein- und fachärztlichen Praxen in Deutschland, darunter grundlegende demografische Informationen, Diagnosen und Verordnungen.
In die Studie wurden Kinder im Alter von 2–12 Jahren eingeschlossen, die zwischen Januar 2015 und Dezember 2024 von einem von 250 niedergelassenen Kinderärzten in Deutschland mit Migräne (ICD-10: G43) diagnostiziert wurden. Der Studienendpunkt war der Anteil der Kinder, die am Tag der Diagnose mindestens eine Verordnung für eine medikamentöse Therapie gegen Migräne erhielten. In die Analyse wurden alle Medikamente einbezogen, die mit einer Migränediagnose verordnet wurden, darunter NSAR, Acetylsalicylsäure, Triptane und Mentha piperita zur topischen Anwendung.
Für NSAR wurden die Anteile der verschiedenen Wirkstoffe (d. h. Ibuprofen, Metamizol, Paracetamol), Darreichungsformen (d. h. normale Tabletten, Schmelztabletten, Suspensionen und andere) sowie Dosierungen (d. h. <200 mg, 200 mg, 400 mg, >400 mg) weiter untersucht.
Die vorliegende Querschnittsstudie umfasste deskriptive Analysen zur Darstellung der Anteile, ohne Hypothesentests durchzuführen.

Ergebnisse
Insgesamt wurden zwischen den Jahren 2015 und 2024 21.315 Kinder (1.539 im Alter von 2–5 Jahren und 19.776 im Alter von 6–12 Jahren) erstmals mit Migräne diagnostiziert.
168 (10,9%) der Kinder im Alter von 2–5 Jahren und 4.620 (18,3%) der Kinder im Alter von 6–12 Jahren erhielten eine Verordnung für Migränemedikamente. Der am häufigsten verschriebene Wirkstoff war Ibuprofen (75,4% in der Altersgruppe 2–5 Jahre und 75,9% in der Altersgruppe 6–12 Jahre), gefolgt von Paracetamol (19,8% in der Altersgruppe 2–5 Jahre und 11,2% in der Altersgruppe 6–12 Jahre). Andere Therapien wurden selten verordnet (Abb. 1).
Abbildung 2 zeigt die Verteilung der Ibuprofen-Dosen. In der Altersgruppe 2–5 Jahre wurden ausschließlich Dosen von <200 mg (36,0%) und 200 mg (64,0%) verschrieben. Die Dosis von 200 mg war auch in der Altersgruppe 6–12 Jahre am häufigsten (66,7%), gefolgt von 400 mg (20,5%) und <200 mg (9,2%). Höhere Dosen (>400 mg) wurden selten verschrieben (3,6%).
Unter den Kindern im Alter von 2–5 Jahren, die eine Ibuprofen-Verordnung erhielten, bekamen 68,2% Ibuprofen als Suspension, 16,3% als rektale Zäpfchen und 15,5% als Schmelztabletten. In der Altersgruppe 6–12 Jahre war die Suspension (36,3%) die am häufigsten verschriebene Darreichungsform, gefolgt von Schmelztabletten (31,8%) und regulären Tabletten (29,9%) (Abb. 3).

Diskussion
Die vorliegende Studie liefert Erkenntnisse zum Versorgungsmanagement der Migräne bei pädiatrischen Patienten in Deutschland auf Basis von Real-World-Daten, die zwischen 2019 und 2023 erhoben wurden. Das Behandlungskonzept für akute Migräneattacken bei Kindern umfasst allgemeine Maßnahmen wie lokale Kühlung, Ruhe, Abschirmung von Reizen und, wenn möglich, Schlaf. Diese Maßnahmen sind oft ausreichend, sodass eine medikamentöse Therapie gar nicht erforderlich wird (Baglioni et al., 2024). Dieses Konzept der nicht-pharmakologischen Behandlung konnte in der vorliegenden Studie nicht berücksichtigt werden, da diese sich auf die Pharmakotherapie konzentriert.
Pharmakologische Therapien wurden häufiger bei älteren Kindern im Alter von 6–12 Jahren verschrieben als bei jungen Kindern im Alter von 2–5 Jahren. Diese Diskrepanz könnte die Zurückhaltung von Kinderärzten widerspiegeln, sehr jungen Kindern Medikamente zu verschreiben. Zudem sind die Schmerzattacken in dieser Altersgruppe oft kürzer und können häufig durch elterliche Fürsorge sowie die oben genannten allgemeinen Maßnahmen kontrolliert werden.
Unter den verordneten Wirkstoffen war Ibuprofen in beiden Altersgruppen die am häufigsten eingesetzte Therapie, gefolgt von Paracetamol. Dies entspricht den aktuellen deutschen Leitlinien.
Die Präferenz für Ibuprofen in unserer Studie stimmt mit dessen etablierter Wirksamkeit und Sicherheitsprofil in der pädiatrischen Migränebehandlung überein (Jeric et al., 2018).
In beiden Altersgruppen wurde die 200-mg-Dosis am häufigsten verschrieben. Höhere Dosierungen (400 mg) wurden häufiger bei älteren Kindern verordnet, was wahrscheinlich Unterschiede im Körpergewicht und in der Verträglichkeit widerspiegelt. Wichtig ist, dass Dosierungen über 400 mg selten verschrieben wurden, was mit den Leitlinien übereinstimmt, die eine vorsichtige Dosierung in pädiatrischen Populationen empfehlen, um Nebenwirkungen zu minimieren.
Hinsichtlich der Darreichungsformen wurden Suspensionen am häufigsten für jüngere Kinder verschrieben, vermutlich aufgrund der einfacheren Verabreichung in dieser Altersgruppe. Im Gegensatz dazu erhielten Kinder im Alter von 6–12 Jahren häufiger Schmelztabletten, aber auch normale Tabletten, was ihre größere Fähigkeit zur Einnahme fester Darreichungsformen widerspiegelt. Schmelztabletten bieten mehrere Vorteile für Kinder, insbesondere bei der Behandlung von Erkrankungen wie Migräne. Sie lösen sich schnell auf der Zunge auf, ohne dass Wasser erforderlich ist, was sie ideal für Kinder macht, die Schwierigkeiten beim Schlucken traditioneller Tabletten oder Kapseln haben oder auch Medikamente nur sehr ungern einnehmen. Diese Form ist besonders vorteilhaft in Situationen, in denen Wasser nicht leicht verfügbar ist. Aufgrund ihrer einfachen Anwendung und ihres oft angenehmen Geschmacks sind sie allgemein eine beliebte Darreichungsform in der Kindermedizin. Das Schlucken großer Tabletten entfällt und es können Ängste reduziert werden, wodurch auch die Therapietreue verbessert wird.
Zudem sind Schmelztabletten aufgrund ihrer kompakten Form leicht zu transportieren und in verschiedenen Umgebungen – wie in der Schule, auf Reisen oder bei Aktivitäten im Freien – einfach zu verabreichen. Für jüngere Kinder oder solche Kinder mit Schluckbeschwerden eliminieren Schmelztabletten das Risiko des Verschluckens oder Aspirierens, das mit dem Schlucken ganzer Tabletten oder Kapseln verbunden ist. Häufig werden zudem Geschmacksmaskierungstechnologien eingesetzt, um den bitteren Geschmack von Wirkstoffen wie Ibuprofen angenehmer zu gestalten. Indem sie häufige Herausforderungen bei der Medikamentengabe im Kindesalter adressieren, verbessern Schmelztabletten das Gesamterlebnis für Kinder und Betreuer und fördern eine effektive und konsequente Therapieadhärenz (Preis 2015; Alyami et al., 2018; Comoglu & Dilek Ozyilmaz, 2019; Chinwala, 2020).
Viele Kinder im Alter von 6–12 Jahren erhielten in der vorliegenden Studie Ibuprofen als orale Suspension. Das kann mit einigen Herausforderungen verbunden sein. Beispielsweise kann es für Eltern schwierig sein, die genaue Dosis mit einem Dosierbecher abzumessen. Die Dosierung basiert oft auf dem Gewicht und Alter des Kindes, was zu Unsicherheiten führen kann, wenn diese Faktoren nicht genau berücksichtigt werden. Einige Kinder mögen den Geschmack der Ibuprofen-Suspension nicht, was zu Widerstand oder Verweigerung der Medikamenteneinnahme führen kann. Ältere Kinder müssen eine größere Menge der Suspension einnehmen, was insbesondere bei migränebedingter Übelkeit unangenehm sein kann (Yin et al., 2014; Barnett & Bhatt, 2020). Schließlich besteht ein Risiko für Würgereiz oder Verschlucken, wenn das Medikament zu schnell verabreicht wird, insbesondere bei Säuglingen oder Kleinkindern. Bei diesen Kindern stellen Zäpfchen eine geeignete Alternative dar.
Beim Vergleich der Verschreibungshäufigkeit von Ibuprofen-Suspension und Schmelztabletten ist es wichtig, die gesundheitspolitische Situation zu berücksichtigen. In Deutschland sind Rabatte von Pharmaunternehmen an die gesetzlichen Krankenkassen (Rabattverträge) eine gängige Strategie zur Kontrolle der Arzneimittelausgaben. Diese Verträge dienen als ergänzende Maßnahme zur Preisregulierung, insbesondere wenn letztere die Arzneimittelkos-ten nicht ausreichend senkt (Vogler et al., 2012; Rodwin, 2021).
In unserer Studie wurde beobachtet, dass die Ibuprofen-Suspension häufiger verschrieben wurde als die Schmelztablette. Ein wesentlicher Faktor hinter diesem Verschreibungstrend könnte das Vorhandensein von Rabattverträgen sein, zumal die Hersteller der Ibuprofen-Suspensionen in Rabattverträgen stehen und Ärzte sowie Apotheker aufgrund der allgemeinen angespannten Wirtschaftslage des Gesundheitssystems dazu angehalten sind, günstigere Präparate zu verordnen und abzugeben. Der häufige Einsatz von Suspensionen könnte damit in der Kosteneffizienz begründet sein. Dies verdeutlicht, wie finanzielle Anreize und Vereinbarungen zwischen Herstellern und Kostenträgern das Verschreibungsverhalten beeinflussen können.
Ein Beleg für diese Hypothese ist weiterhin die Tatsache, dass im Jahr 2015, Schmelztabletten die am häufigsten verschriebene Form zur Behandlung der Kindermigräne waren, obgleich auch zu diesem Zeitpunkt Suspensionen verfügbar waren. Zudem sind Schmelztabletten bei privat versicherten Patienten auch im Jahr 2024 weiterhin die häufigste Ibuprofen-Form. Der Grund dafür könnte sein, dass sowohl Ärzte als auch Eltern die Schmelztabletten bevorzugen, wenn sie ohne Einfluss von Rabattverträgen entscheiden können.
Orale Suspensionen sind für Kinder unter 5 Jahren besser geeignet, da die 200-mg-Schmelztabletten nicht in äquivalente Dosen geteilt werden können und kleinere Kinder sonst die gewichtsbasierte Ibuprofen-Dosis von 10 mg/kg überschreiten würden. Außerdem sind für kleine Kinder Paracetamol und Ibuprofen als rektale Zäpfchen erhältlich und werden in dieser Altersgruppe häufig verwendet.
Obwohl sowohl Paracetamol als auch Ibuprofen wirksame und gut verträgliche Therapieoptionen sind (Pavithra et al., 2020), wurde Ibuprofen manchmal als insgesamt bessere Alternative zur Schmerzlinderung bei Migräne angesehen (Teleanu et al., 2016). Bei der Entscheidung von Ärzten, Paracetamol oder Ibuprofen zu verschreiben, könnte deren berufliche Erfahrung eine wichtige Rolle spielen.
Hinsichtlich anderer in der vorliegenden Studie beobachteter Therapien deuten die niedrigen Verschreibungsraten von Metamizol und Mentha piperita darauf hin, dass deren Anwendung weiterhin begrenzt ist – möglicherweise aufgrund regulatorischer oder praktischer Einschränkungen sowie begrenzter Evidenz in der pädiatrischen Population (Ruiz et al., 2007; Murtey et al., 2024).
Zu den Stärken dieser Studie gehören die große Stichprobengröße und die umfassende Datenbank. Diese Ergebnisse könnten erhebliche Implikationen für die klinische Praxis und die Forschung haben.
Jedoch müssen einige Limitationen berücksichtigt werden. Ers-tens berücksichtigt die Studie nicht die nicht-pharmakologischen Behandlungsansätze, die eine wesentliche Rolle im Management der pädiatrischen Migräne spielen. Zweitens schränkt das Fehlen von Daten zur Schwere und den Auswirkungen der Migräne die Möglichkeit ein, Therapieentscheidungen vollständig zu kontextua-
lisieren. Drittens lagen keine Informationen zu den Diagnose-
methoden der Migräne vor, sodass es möglich ist, dass die von den Kinderärzten dokumentierten Diagnosen bereits von einem Spezialisten gestellt wurden, ohne dass der Kinderarzt am diagnostischen Prozess beteiligt war. Schließlich wurden andere Kopfschmerzarten wie Spannungskopfschmerzen in dieser Studie nicht untersucht.

Fazit

Anscheinend sind Schmelztabletten die bevorzugte Darreichungsform für Kinder, aber sie können aufgrund von Rabattverträgen nicht immer verordnet werden. Studienergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit zur Entwicklung altersgerechter therapeutischer Strategien zur Verbesserung der Migräneversor-gung in der pädiatrischen Population. <<