Das Geld im Gesundheitswesen reicht noch lange, wenn die Verschwendung aufhört (Teil 1)

Überall ist davon zu hören, dass das deutsche Gesundheitssystem nicht mehr finanzierbar ist, und wieder einmal Milliardenlöcher drohen. Da verständlicherweise die Ausgaben nicht beliebig steigen können, muss gespart werden. Die alle bewegende Frage ist nur, ob hierzu schon eine Rationierung, also eine gezielte Unterversorgung in bestimmten Bereichen (z.B. keine Maßnahmen ab einem bestimmten Lebensalter), verordnet werden muss, oder ob das System einfach zu verschwenderisch mit den ja wirklich nicht geringen Ressourcen umgeht, und die Einschränkung der Verschwendung eine drohende Rationierung verschieben helfen kann. In dieser Übersicht werden die Hintergründe der hohen Kosten des deutschen Gesundheitssystems, seine relative Ineffizienz und mögliche Einsparpotenziale aufgezeigt, und so Argumente dafür geliefert, dass wir noch weit von der Rationierung entfernt sein könnten, wenn die Einsparpotenziale ausgeschöpft werden könnten.

>> Bei Einführung der Statine vor etwa 15 bis 20 Jahren war Unkenntnis der häufigste Grund für ein Unterlassen einer an sich ethisch einwandfrei motivierten und notwendigen Therapie zur Fettsenkung. Im Laufe der folgenden 10 Jahre verbreiteten sich die Erkenntnisse sehr stark, aber trotzdem trat kaum eine Verbesserung in diesem Bereich ein, weil den Ärzten über den zumindest angedrohten Regress die Hände gebunden scheinen und es so zu der auch nach neuesten Daten immer noch drastischen Unterversorgung in diesem Bereich kommt.
„Verdeckte“ Rationierung in Deutschland:
Einschränkungen der medizinischen Versorgung
sind Alltag in Deutschland 2009
In Deutschland sind 8 Jahre nach den Ergebnissen der Target Tangible Studie (5 % Patienten in der Sekundärprävention richtig versorgt, März et al. 1999) in der NCEP III Klasse nur etwa 12 % der Patienten mit Dyslipidämien richtig diagnostiziert und therapiert [Böhler et al. 2007].
Ähnliches gilt für die Therapie des Bluthochdrucks. In der größten primärärztlichen epidemiologischen Studie, die in Deutschland je durchgeführt wurde (55.000 Patienten mit allen Querschnittscharakteristika, die man sich vorstellen kann: geographisch, Stadt/Land, Ost-West), waren gerade bei den älteren Patienten etwa 70 % der Hypertoniker diagnostiziert, etwas mehr als 65 % Hypertoniker diagnostiziert und behandelt, aber nur zwischen 22 und 25 % kontrolliert, d.h. im Bereich der gewünschten Zielwerte [Pittrow et al. 2007, empfohlene Web-Page http://www.detect-studie.de/].
An dieser Unterversorgung ist sicher die Budgetierung nicht alleine Schuld; es gibt auch keine verlässlichen Daten dazu, inwieweit die Budgetierung hier prozentual ursächlich ist. Aus meinen zahlreichen Gesprächen mit niedergelassenen Ärzten ist aber eindeutig zu erkennen, dass diese an einem wesentlichen Anteil der Unterversorgungsproblematik in Bereichen, in denen nicht die Symptome führend sind und zu einer Therapie zwingen, beteiligt ist.
Dass es in anderen Ländern mit wesentlich geringeren Gesundheitsausgaben eine wesentlich bessere Kontrolle z.B. des Blutdrucks gibt, ist wissenschaftlich eindeutig belegt [Boersma et al. 2003]. Hier war die Hypertonieprävalenz im Vergleich zu anderen Industrieländern in Deutschland mit weit über 50 % bei der arbeitenden Bevölkerung am höchsten.
Bei fehlenden Abgrenzungsmöglichkeiten muss angesichts dieser dramatischen Misere in der präventiven medizinischen Versorgung in Deutschland eindeutig auch die Budgetbegrenzung als ursächlich angesehen werden. In den Niederlanden wird der Arzt danach bezahlt, wie gut seine Patienten eingestellt sind. Er wird also nicht für gut eingestellte Patienten über die Budgetreglementierung/Regresse bestraft, sondern sogar pekuniär entlohnt. Offensichtlich fängt man an, über derartige Belohnungsmodelle auch in Deutschland zu reden.
Ein Ärztemangel liegt grundsätzlich vor, wenn ein Arzt für einen Patienten nur 5 Minuten Zeit hat. Dass dies bei der immer noch sehr hohen Arztdichte in Deutschland aber ein rein strukturelles Problem ist, liegt auf der Hand: Um genügende Umsätze zu erzielen, müssen die Ärzte an sich auch unnötige Besuche tolerieren. Es gibt kein Filtersystem wie in Skandinavien, wo überhaupt der Arzt erst vom Patienten gesehen wird, wenn eine Vorsortierung durch Krankenschwestern erfolgt ist. Es gibt also einen „hausgemachten Ärztemangel“, der aber eher die wirtschaftlichen Restriktionen reflektiert als einen echten Arztmangel. Allerdings lässt die 5-Minuten-Medizin eine weitergehende Beschäftigung mit dem Patienten und damit eine Anwendung der „denkenden Medizin“ nicht zu. Dies führt zu sinnlosen Übertherapien, Polypharmazie und geschätzten 20.000 Arzneimitteltoten im Jahr allein in Deutschland. Diese Zahl ist eine Schätzung, die zwischen von Schönhöfer bestimmten 6-8.000 und von Fröhlich geschätzten 60.000 liegt [Schnurrer, Fröhlich 2003; Schönhöfer 1999]. Sie entspricht nach Erfahrungen aus den USA und anderen Ländern wohl eher der Realität, obwohl der Mangel an Pharmakoepidemiologie in Deutschland derartige Schätzungen zu großer Unsicherheit verhilft.
Neben diesem nicht realen Ärztemangel scheint es in einzelnen Gebieten, vor allem im Nordosten der Republik, einen echten Ärztemangel zu geben.
Der Mangel an Pflegekräften ist mit Sicherheit vor allem im Bereich der Altenpflege bereits real [Abb. 1, The Dementia Carers’ Survey and Report, 2006].
Der jetzt bereits bestehende Pflegenotstand, insbesondere im Altenbereich, wird sich durch die Alterung der Bevölkerung, aber auch durch die Alterung der Arbeitskräfte noch verstärken, wie die entsprechenden Zahlen aus der Schweiz zeigen [Ruedin and Weaver, 2009]. Zusätzlich zum Pflegemangel von heute wird eine Verknappung von Pflegekräften eintreten: in der Schweiz werden bis 2030 zwischen 120.000 und 190.000 Personen zusätzlich benötigt.
Grundsätzliche Unterschiede in diesen Bereichen zwischen den genannten Ländern und Deutschland bestehen nicht. Die weitere Rationierung entsteht daraus, dass neuerdings niedergelassene Ärzte, aber auch Krankenhäuser, bestimmte Fallzahlen vorgegeben bekommen und nach Abarbeitung dieser Fallzahlen keine Patienten mehr in diesen Richtungen behandeln können, ohne es aus eigener Tasche zu bezahlen. Es ist unklar, inwieweit sich dies bereits in Richtung einer Unterversorgung auswirkt, da in vielen Bereichen, aus denen jetzt Klagen von Seiten der Ärzte zu hören sind (z.B. Orthopädie), eine Überversorgung besteht. Dies ist sicher aufmerksam zu verfolgen. Generell kann man die Versorgung in der Akutmedizin in Deutschland immer noch als sehr gut bezeichnen. Wir haben wesentlich größere Probleme im Bereich der Präventivmedizin als andere Länder, z.B. Schweden oder die Niederlande. Wir haben auch für wichtige Operationen keine nennenswerten Wartezeiten, wie sie z.B. in Schweden existieren. Von dort werden zahlreiche orthopädische Patienten nach Deutschland geschickt, damit die Operationen fristgerecht durchgeführt werden können. Hiervon zu unterscheiden ist eine Unterversorgung, speziell im Bereich der Transplantationschirurgie, durch Spendermangel, der aber keine Ursache in einer Budgetierung oder Rationierung von Seiten des Gesundheitswesens hat.
Anspruchshaltung von Patienten als Kostentreiber?
Patienten, die einen Leidensdruck haben, fordern immer eine Therapie, auch wenn diese nicht existiert. Daher werden Ärzte von Patienten häufig gezwungen, unsinnige Therapeutika aufzuschreiben. Dies wird dann häufig auch im Bereich unwirksamer Medikamente, die aber auch Kosten verursachen, geschehen. Von der Nicht-Therapie bzw. der Alternativ-Therapie, z.B. mit Lebensstiländerung anstatt Arzneimitteln, lassen sich Patienten häufig nicht überzeugen. Auch im Bereich der Durchführung diagnostischer invasiver oder therapeutisch invasiver Eingriffe, wie z. B. beim Herzkatheter, spielt die Erwartungshaltung von Patienten häufig eine Rolle. Gerade im Bereich der Bildgebung gibt es demonstrativ gesteuertes Verhalten der Patienten, indem der Patient auf den Bildern z.B. „enge Stellen“ in den Kranzgefäßen sehen kann und er auch wider besseren ärztlichen Rats auf eine Erweiterung des Gefäßes drängt. Häufiger ist aber der umgekehrte Fall, da der Kardiologe hieran gut verdienen kann. Hiervon abzugrenzen sind Patienten, deren Bemühung, krank zu sein, unnötige Kosten verursacht, um damit einen sogenannten sekundären oder tertiären Krankheitsgewinn zu realisieren, d. h. einer ungeliebten Arbeit zu entfliehen oder gar die Frührente anzustreben. Auch hier ist es für die Ärzte sehr schwierig, entsprechende Begehren abzuwehren. Insgesamt halte ich dieses Problem quantitativ für derzeit rückläufig, da Arbeit an sich als ein immer selteneres Gut äußerst positiv gesehen wird und die Flucht in die Nicht-Arbeit eher unattraktiv zu sein scheint.
Ein verwandtes Problem, das in Deutschland einen Umsatz von ca. 4 Milliarden Euro pro Jahr verursacht, ist das unsinnige Kurwesen. Auch dieses wird aufgrund eigener oder fremder Vorerfahrungen ganz wesentlich von den Patienten gefordert, aber auch bereitwillig von den Anbietern unterstützt, die hiervon leben. Auch wenn die Rehabilitationsmedizin im Bereich der Operativnachsorge einen eindeutigen Stellenwert hat, ist die reine Kur, in der ja häufig Präventionskonzepte zur Anwendung kommen, hinsichtlich ihrer Langzeitwirkung erwiesenermaßen vollständig ineffektiv. Mit anderen Worten, selbst wenn während der Kur der Blutdruck, der Blutzucker und andere Parameter gut eingestellt werden, gibt es Untersuchungen, dass diese Effekte nach Rückkehr in den Alltag äußerst flüchtig sind und keinesfalls die notwendige lebenslange Lebensstiländerung induzieren, die für einen nachhaltigen Effekt notwendig wäre. Mit Ausnahme der Größenordnung des Kurwesens ist es allerdings schwierig, Zahlen für diese ja sicher auch zum Einsparpotenzial gehörenden Annahmen zu liefern.
Die wichtigsten Kostentreiber sind finanzielle Anreize,
unnötige medizinische Leistungen zu erbringen
Die Anreize über das medizinisch Notwendige Untersuchungen und Therapien zu veranlassen, werden aus zwei Quellen gespeist:
1. Finanzielle Anreize
2. Forensische Aspekte
Da die zu 2 durchgeführten Untersuchungen eine grundsätzlich andere als eine medizinische Motivation haben, die aber nicht zur Frage steht, sollen sie hier nicht weiter diskutiert werden.
Die Hauptursache für Verschwendung im Medizinbereich sind die falsch gesetzten finanziellen Anreize. Der Grundmechanismus ist immer derselbe: Es werden Investitionen getätigt, die sich unter rein wirtschaftlichen Gründen amortisieren und darüber hinaus noch möglichst große Gewinne abwerfen sollen. Dies trifft in exemplarischer Weise für die großen medizintechnischen Geräte im Bereich der Radiologie (zu denen auch die Herzkatheter gehören) sowie für den Gesamtkomplex Operationssaal zu (hier ist der ganze Apparat, der um einen Operationssaal aufgebaut wird mit den ganzen konkreten Teilgeräten wie Anästhesiegeräten, Operationsmaschinen und anderem einem „Gerät“ äquivalent).
Deutschland ist in wenigen medizinischen Disziplinen zahlenmäßig führend. In der Dichte und Häufigkeit von Herzkatheteruntersuchungen und Interventionen, wie der PTCA, ist dies jedoch eindeutig die Wahrheit. Nach dem Herzbericht 2005 wurden pro Million deutscher Bürger 9.366 Linksherzkatheteruntersuchungen durchgeführt, in Österreich nur 5.537, in der Schweiz sogar nur 4.885. Für die PTCA betrugen die Zahlen in Deutschland 3.287, der Schweiz 2.229 und in Österreich 2.072 [Bruckenberger 2006]. In einem noch weiterreichenden internationalen Vergleich [Dissmann, Ridder 2002] lag diesbezüglich Schweden z.B. noch einmal um etwa 30 % unter der Schweiz, also etwa bei einem Drittel der Untersuchungen in Deutschland.
In München gibt es etwa 35 Linksherzkatheterplätze. Dies entspricht nach eigener Schätzung in etwa der Zahl von Linksherzkatheterplätzen in Schweden (10 Millionen Einwohner), obwohl in München nur 2 Millionen Einwohner zu versorgen sind. Die hierdurch bedingte massive Überversorgung (die auch in Deutschland nicht flächendeckend so drastisch ist) hat sich in einem Bonmot niedergeschlagen, das im Münchner Raum gerne erzählt wird: „Was ist das Gefährlichste am Stau auf der Autobahn bei München? Dass du aus Versehen einen Herzkatheter bekommst …“
Trotzdem leben die Deutschen nicht länger. Hinsichtlich ihrer gesamten Lebenserwartung liegen sie im Mittelfeld (78,8 Jahre), weit hinter Schweden (80 Jahre) und der Schweiz (80,5) [Statista 2009]. Auch hinsichtlich der Todeszahlen durch Herz/Kreislauferkrankungen sind die Deutschen nicht begünstigt: sie führen die Statistik im Vergleich zu Finnland, Großbritannien, Schweden, Italien und Frankreich als Spitzenreiter an [Abb. 2, OECD 2006].
Dabei gibt Deutschland mit am meisten für Gesundheit (nach der Schweiz und den USA) aus [Abb. 3, OECD 2006].
Außerdem hat Deutschland die größte Facharztdichte (Abb. 4), aber in Europa und Nordamerika die größte Hochdruckprävalenz (s.o.)
Die sogenannte COURAGE-Studie [Boden et al. 2007] zeigte, dass eine invasive Strategie mit Herzkatheter einer guten medikamentösen Therapie keinesfalls überlegen ist. Daher ist es nicht überraschend, dass trotz Überversorgung mit Herzkathetern, der höchsten Facharztdichte, mit den höchsten Kosten des Gesundheitswesens die Lebenserwartung und vor allem die kardiale Lebenserwartung in Deutschland im internationalen Vergleich mittelmäßig bis schlecht sind.
Invasive Kardiologie keinesfalls solitärer Kostentreiber
In der folgenden Tabelle [Tabelle 1, HSTAT 2008] erkennt man, dass in vielen Untersuchungen, vorwiegend aus Nordamerika, die Anteile unnötiger oder unsicher indizierter Koronarangiographien oder PTCA’s inzwischen sehr hoch sind, und teilweise sogar die überwiegende Zahl der Fälle nicht indiziert war (Tab. 1).
Aufgrund der noch höheren Katheterdichte in Deutschland ist davon auszugehen, dass diese Zahlen hier noch wesentlich schlechter sind.
Diese Liste gibt gleichzeitig die auch im Zusammenhang mit der Übertherapiefrage zu diskutierenden anderen Maßnahmen, die massiv zu häufig angewandt werden.
Als Beispiel für das „Großgerät“ Operationssaal sei hier die Karotisendarterektomie genannt, die teilweise ebenso häufig nicht indiziert wie indiziert durchgeführt wird.
Ein zahlenmäßig oder größenordnungsmäßig wesentlich geringeres Problem entsteht durch die Bewerbung/Förderung von unbegründet teuren neuen Medikamenten durch die pharmazeutische Industrie, die aber in jedem Fall auch existiert. Hier werden häufig neue Medikamente auf den Markt gedrückt, die keinen wirklichen Fortschritt darstellen (sogenannte Me-Too-Präparate), die aber keinen nennenswerten oder aber sehr kleinen inkrementellen Vorteil gegenüber älteren Präparaten erbringen. Dass Verordnungsverhalten von Ärzten durch bestechungsähnliche Maßnahmen beeinflusst wird, ist hinlänglich bekannt und sicher ein Missstand. Zahlenmäßig spielen diese Umsätze im Vergleich zu den mit unnötigen Diagnostikmaßnahmen und Operationen erzielten Umsätzen eine untergeordnete Rolle. Nach eigener Schätzung werden im Bereich von Pharmazeutika maximal 3-5 Milliarden Euro verschwendet, in den anderen angesprochenen Bereichen zusammen jedoch ohne weiteres das 10-fache. <<