Das Geld im Gesundheitswesen reicht noch lange, wenn die Verschwendung aufhört

Zwar ist die Pharmakotherapie mit einem Gesamtvolumen von 38 Milliarden Euro ein zunächst groß erscheinender Kostenpunkt, stellt aber insgesamt nur etwa 12 bis 15 % der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen dar. Wie in Teil 1 angeführt, ist das Einsparpotenzial in anderen Bereichen wesentlich größer. Die bereits oben angesprochene massive Unterversorgung im Bereich der Hochdruck- und der Fettsenkertherapie kann noch ergänzt werden durch eine unzureichende Versorgung der großen anderen Volkskrankheiten Osteoporose, Diabetes mellitus und Depression, wobei bei letzterer der Wirkungsnachweis vieler Arzneimittel in häufigen klinischen Situationen weniger sicher ist als die der vorgenannten. Insgesamt besteht in diesem Zusammenhang aber eine Unternutzung der Pharmakotherapie in Tateinheit mit einer völlig unzureichenden Präventionsstrategie, die auch Lebensstiländerung (Raucherentwöhnung, Übergewichtskontrolle) beinhalten würde.

>> Bereits im Bericht 2000/2001 zur Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit hat der Sachverständigenrat festgestellt:
„18. Investitionen in Krankheitsverhütung könnten nicht nur - durch Verlängerung von Lebensdauer und Verbesserung von Lebensqualität - einen höheren gesundheitlichen Nutzen, sondern auch Einsparungen im Gesundheitssystem bewirken. Theoretisch (bei nicht saldierter und nicht diskontierter Betrachtung) lassen sich rund 25 - 30 % der heutigen Gesundheitsausgaben in Deutschland durch langfristige Prävention vermeiden.“ [SVR, 2002].
Der Sachverständigenrat geht also davon aus (vor 8-10 Jahren), dass sich 25-30% der Gesundheitsausgaben, also je nach Rechnung bis zu 100 Milliarden Euro, durch langfristige Prävention vermeiden ließen. Es ist völlig klar, dass die Lebensstiländerung hier eine große Rolle spielt, aber eben auch die bewiesenermaßen lebensverlängernden präventiven Pharmakotherapien, vor allem im Bereich der Herz-/Kreislauf-Erkrankungen. Hier hätten wir es also mit dem Umstand zu tun, dass wir auf das Gesamtsystem betrachtet einen massiven Spareffekt bekämen, wenn wir die Arzneimitteltherapie, also einen umschriebenen Kostenfaktor, verstärken würden.
Hierbei bleibt unbenommen, dass es auch in der Arzneimitteltherapie massive Übertherapiezustände gibt, wenn man nur das große Thema Multimorbidität und Polypharmazie aufgreift. Hier zeigen Studien, dass „unangemessene“ Arzneimittel bei älteren Menschen in bis zu 65 % der Fälle verordnet werden [Steinman et al. 2006]. Ebenso häufig sind aber in dieser Studie auch Unterversorgungstatbestände, also die Nichtgabe an sich indizierter Arzneimittel z.B. bei Bluthochdruck. In der gerontopharmakologischen Ambulanz am Universitätsklinikum Mannheim wurden an einer kleinen Stichprobe sogar in 80 % der Fälle Veränderungen der Arzneimitteltherapie notwendig, sehr oft auf Grund unzureichend eingestellter Blutdruckwerte [Wehling, Gladisch 2009].
Werden im Bereich der Polypharmazie älterer Patienten die unangemessenen Therapien abgesetzt und die evidenzbasierten Therapien, die es ja insbesondere im Bereich der Herz-Kreislauf-Krankheiten endlich gibt (z.B. nach der HYVET-Studie, die einen eindeutigen Benefit einer antihypertensiven Therapie an über 80-jährigen Hypertonikern zeigte [Beckett et al. 2008]), angesetzt, sollte sich ein Einsparpotenzial abschöpfen lassen, dass einerseits aus gesparten Arzneimitteln, andererseits aus niedrigeren Folgekosten der vermiedenen Arzneimittelnebenwirkungen besteht. Außerdem ist die Vermeidung von Morbidität durch bessere Therapie sicher auch kostensparend.
Geschätzt lassen sich so etwa 20-30 % der Arzneimittelkosten, oder 5-10 Milliarden Euro einspare. Die Kosten der Intensivierung der Pharmakotherapie sind schwerer zu schätzen, da die Vermeidung von Morbidität nach dem Konzept der ‚Compression of Morbidity’ (längere Zeit gesund, kürzer krank am Lebensende) den Arzneimehrkosten entgegenstehen kann.
Diese im Bereich Polypharmazie mögliche Einsparung unnötiger oder schädlicher Therapien geht also über die 3-5 Milliarden Euro hinaus, die oben wegen Überteuerung der Arzneimittel durch die pharmazeutische Industrie genannt wurden (siehe Teil 1 in MVF 06/09).
Die Umsetzung dieses Einsparpotenzials ist aber ethisch und praktisch außerordentlich schwierig, da diese Therapien häufig in für jüngere Erwachsene konzipierten Leitlinien empfohlen werden, die einfach in die höheren Lebensalter extrapoliert werden (3 Diagnosen x jeweils 3 Arzneimittel = 9 Arzneimittel). Da es aber für die alten Patienten wenige Studiendaten gibt und die Wirksamkeit von Arzneimitteln innerhalb eines derartig komplexen Therapieschemas überhaupt nie nachgewiesen wurde, kann und muss man von diesen Leitlinien abweichen und die individuelle Situation berücksichtigen. Dies ist sehr anspruchsvoll, wird in der 5-Minuten-Praxis nicht honoriert und die Kollegen trauen sich auch nicht, die häufig von renommierten Kliniken über Jahre aufgetürmten Therapien anzugreifen.
Als Hilfe zur leichteren Orientierung wurde daher jetzt eine Klassifikation der Arzneimittel nach ihrer Alterstauglichkeit vorgeschlagen, die sogenannte FORTA-Klassifikation. Diese teilt die Arzneimittel hinsichtlich ihrer Alterstauglichkeit in 4 Kategorien ein: A muss man geben, D muss man praktisch immer weglassen, B und C werden entsprechend der Dringlichkeit der Indikation und der übrigen Medikation mit mehr oder weniger großen Einschränkungen gegeben [Tabelle 1, mod. nach Wehling 2008]. Leider sind dieses oder ähnliche Systeme nicht eingeführt oder validiert, so dass sie sicher nur mittelfristig ein Potenzial zur Einsparung bieten.
Man kann die Situation in Deutschland in einem Satz zusammenfassen: Für die Akutmedizin ist uns nichts zu teuer, die Prävention, die an sich schmerzlose Zustände angreifen muss, wie Bluthochdruck oder das Rauchen, wird vollständig vernachlässigt.
Die Rolle des IQWiG in diesem Zusammenhang
Der Streit um das aktuelle Methodenpapier des IQWiG ist Folge und Ausdruck der dieses Institut von Anfang an begleitenden, anhaltenden, tiefgreifenden und fundierten Kritik von praktisch allen Fachleuten, auch aus dem Ausland. Das jetzt seit kurzem vorliegende Methodenpapier [IQWiG 2009] ist daher nicht anders zu bewerten als die anderen, vor allem in Zusammenschau mit den bisherigen Leistungen dieses Institutes in der Bewertung z. B. von Arzneimitteln. Insgesamt ist ein Health Technology Assessment unbedingt notwendig, wird in praktisch allen anderen westeuropäischen Ländern länger praktiziert als in Deutschland, beruht aber fast in keinem anderen Land in so angreifbarer Weise auf so umstrittenen Methoden.
Der Autor hat hierzu in der „Frankfurter Allgemeinen Zeitung“ vom 21. März 2007 Stellung genommen [Wehling 2007a] und damals die negative Bewertung des Atorvastatins durch das IQWiG als wesentliches Beispiel seiner Kritik angeführt. Redaktionell hervorgehoben war in diesem Artikel der Satz: „Wissenschaftsbeugung zum Schaden von Menschen ist hierzulande möglich und wird sogar gefördert.“
Es ist leicht nachzuweisen, dass die nach der nicht mehr erfolgenden Erstattung von Atorvastatin notwendige Umstellung v.a. auf Simvastatin unterdosiert erfolgte und eine Untertherapie vorhersehbar war. Im folgenden sind die Zusammenhänge kurz zusammengefasst.
In der kardiovaskulären Prävention bei Hochrisikopatienten (z.B. nach Herzinfarkt) wird weltweit empfohlen, das LDL-Cholesterin auf 100-70(!) mg/dL zu senken [Grundy et al. 2004]. Das IQWiG kann keinen Zusammenhang zwischen Ausmaß der LDL-Senkung, also auch dem Erreichen bestimmter Zielwerte, und dem Ausmaß der Risikosenkung erkennen, obwohl das größte kontrollierte Studienmaterial der Medizingeschichte (90.000 Patienten, 5 Jahre Therapie) eindeutig einen proportionalen Zusammenhang nachweist [Baigent et al. 2005]. Das stärkste Statin in Deutschland (Atorvastatin) wird darauf nicht mehr erstattet.
Für die Umsetzung von Atorvastatin auf Simvastatin beträgt die Äquivalenzdosis, je nach Studie, konsistent zwischen 1 zu 3 - 4 mg.
Die Umstellung erfolgte in Deutschland jedoch im mittleren Verhältnis von etwa 1:1,7 (Marktforschungsdaten Pfizer, mod. nach Rudolph 2005).
Patienten unter Statinen haben deutlich seltener Herzinfarkte (um 40 % reduziert) als solche, die es trotz Leitlinien-Indikation nicht nehmen, und bei niedriger Dosis ist der Effekt deutlich geringer (20 % vs. 40 % Reduktion; Penning-van Beest et al. 2007). Die LDL-Cholesterin-Senkung bei einer mittleren Dosis von Atorvastatin liegt bei etwa 35 %, bei Simvastatin in zu niedriger Dosis bei nur 25% (Halbierung der maximal wirksamen Dosis bringt immer noch 70-80 % des Maximaleffektes). In Deutschland gibt es etwa 1.000.000 Behandelte in der Prophylaxe nach Herzinfarkt und anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Nach der 4-S-Studie [Randomised trial of cholesterol lowering in 4.444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) 1994] wird immerhin eine Verhinderung von 7.000 Todesfällen/Jahr durch Statine erzielt. Diese Effizienz sinkt durch die unter-äquivalente Umstellung auf etwa 5.000. Vor der Umstellung waren etwa 1/3 der Patienten auf Atorvastatin eingestellt, daher (7.000-5.000=) 2.000/3. Also wären theoretisch 660 Tote mehr zu beklagen - bei einer wesentlich größeren Zahl nicht verhinderter Infarkte und Schlaganfälle. Auch wenn nur 10 bis 20 % dieser Patienten überhaupt leitliniengerecht eingestellt waren (was an sich ein noch größerer Skandal ist, auf den wir seit Jahren hinweisen, s.o.): Pro Jahr bleiben immer noch etwa hundert Patienten übrig.
Leider haben dann Ende 2007 zwei Studien diese Anfang 2007 geäußerten Befürchtungen, die aus einer Schätzung entstanden, durch Daten bestätigt. In der britischen Studie hat die Zahl kardiovaskulärer Ereignisse und Todesfälle um 30 % nach dieser Umstellung [Phillips 2007] zugenommen (Abb. 1).
In Deutschland [Bestehorn und Greiner 2008] hat sich die Hospitalisationsrate von Herz-Kreislauf-Patienten von 4 % auf 7,5 % fast verdoppelt (und so wahrscheinlich auch die Kosteneinsparungen weitgehend annuliert).
Als zweites Beispiel für eine kritisierte Empfehlung des IQWiG wurde die Beurteilung des IQWiG der kurzwirksamen Insuline und die für diese Beurteilung verwendete konkrete Anwendung der vom IQWiG festgelegten Methoden analysiert, die Ergebnisse aus einem diesbezüglichen Gutachten veröffentlicht [Wehling 2007b].
Diese Analyse kommt zum Ergebnis, dass diese Methoden zu Bias auf allen Ebenen führen:
• „Selektives Zitieren“ durch Auswahl von Studien nach selbstgewählten, umstrittenen Kriterien
• Analyse von selbst gewählten, umstrittenen Endpunkten, Auslassen klinisch wichtiger Endpunkte, Forderung ungeeigneter Endpunkte
• Einschluss ungeeigneter Befunde
• Gutachterauswahl nicht international, nicht unabhängig
• Wissenschaftlich angreifbare Diskussion der Entwürfe, Ignorieren von Eingaben
Das Ziel ist also ganz offensichtlich Geldsparen, koste es, was es wolle.
Nun ist es unstrittig, dass wenn schon die Nutzenbeurteilung fehlerhaft und vorurteilsbehaftet erfolgt, dass dann auch die Kosten/Nutzenbewertung nicht auf ein korrektes Fundament gestellt werden kann, denn hierzu muss ja zuerst der Nutzen bewertet werden. Dass dann auch die ökonomischen Betrachtungen offensichtlich nationaler und internationaler Kritik im neuen Methodenpapier nicht standhalten konnten, haben Kollegen wie Herr von der Schulenburg öffentlich kundgetan. Sie nehmen, wie folgt, Stellung:
IQWiG-Methodenpapier V. 2.0.: Auf dem richtigen Wege, aber internationaler Standard wird nicht erreicht.
Der Entwurf des Methodenpapieres 2.0 baut die Aussagen zur Gesundheitsökonomie deutlich gegenüber den eher rudimentären Aussagen in Version 1.0 aus. Dies ist zu begrüßen, insbesondere, weil das GKV-WSG vorsieht, das IQWIG mit Kosten-Nutzen-Bewertungen für Arzneimittel auch im Vergleich zu anderen Behandlungsmethoden beauftragen zu lassen. Allerdings ist festzustellen, dass das Methodenpapier des IQWIG den international üblichen und etablierten gesundheitsökonomischen Herangehensweisen an zentralen Stellen nicht genügt.
Dem selbst gesetzten Anspruch, dass das Institut sich an den international konsentierten Kriterien orientiere, wird das Institut damit nicht gerecht. [Gesundheitsökonomen 2009].
Die Unterzeichnenden sind:
• Prof. Dr. Hans Adam, Fachhochschule für den öffentlichen
Dienst Niedersachsen, Hannover
• Prof. Dr. Friedrich Breyer, Universität Konstanz
• Prof. Dr. Dieter Cassel, Universität Duisburg-Essen
• Prof. Dr. Frank Daumann, Universität Jena
• Prof. Dr. Roland Eisen, Universität Frankfurt
• Prof. Dr. Stefan Felder, Universität Magdeburg
• Prof. Dr. Wolfgang Greiner, Universität Bielefeld
• Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke, Technische Universität Berlin
• Dr. Klaus Jacobs, Wissenschaftliches Institut
der Ortskrankenkassen, Bonn
• Prof. Dr. Alexander Karmann, Universität Dresden
• Prof. Dr. Mathias Kifmann, Universität Augsburg
• Prof. Dr. Eckhard Knappe, Universität Trier
• Prof. Dr. Walter Krämer, Universität Dortmund
• Prof. Dr. Reiner Leidl, Universität München
• Prof. Dr. Peter Oberender, Universität Bayreuth
• Prof. Dr. Aloys Prinz, Universität Münster
• Dr. Martin Schellhorn, Institut für Gesundheitsökonomie
und Management im Gesundheitswesen, GSF, München
• Prof. Dr. J.-Matthias Graf von der Schulenburg,
Universität Hannover
• Prof. Dr. Volker Ulrich, Universität Bayreuth
• Prof Dr. Gert G. Wagner, Deutsches Institut für
Wirtschaftsforschung
• Prof. Dr. Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen

Obwohl 3 Wochen nach Erscheinen des Methodenpapiers V. 1.0 eine ausführliche Diskussion, auch in Reflektion auf obige Kritik zum Entwurf 2.0, noch aussteht, haben keine wirklich grundsätzlichen Änderungen des Ansatzes auch keine wesentliche neue Situation entstehen lassen. Dies trifft mit Sicherheit auf die mangelhafte Nutzenanalyse als Grundlage der Kosten-Nutzen-Analyse zu, denn diese war ja schon vorher „geregelt“ und die Ergebnisse sind bekannt (s.o.).
In letzter Zeit ist eine Änderung der Empfehlungspraxis des IQWiG im Arzneimittelbereich zu verzeichnen, insofern als jetzt neben falsch negativen und richtig positiven Empfehlungen aber auch eine falsch positive steht.
Hier sind nur wenige Beispiele verzeichnet und aus Platzgründen nur einfach referenziert bewertet:
„Bei Jugendlichen und Erwachsenen liegen keine Belege für einen Zusatznutzen einer fixen inhalativen Kombination von Budesonid und Formoterol, Fluticason und Salmeterol oder Beclometason und Formoterol gegenüber der freien inhalativen Kombination der jeweiligen Substanzen hinsichtlich patientenrelevanter Therapieziele vor.“
IQWiG, 5.9.08
Hierbei handelt es sich um eine falsch negative Aussage, da z.B. die Compliance der Patienten eindeutig durch die Kombination gebessert wird [Foden, Hand 2008] und Compliance eine Voraussetzung für erfolgreiche Therapie ist.
„Für das Therapieziel ‚Aktivitäten des täglichen Lebens‘ gibt es einen Beleg für einen Nutzen von Ginkgo biloba, Extrakt EGb 761, bei Verwendung einer hohen Dosis von 240 mg täglich.“
IQWiG, 29.9.08
Diese Wirksamkeit bei Alzheimer-Demenz konnte nie nachgewiesen werden [Birks J, Grimley Evans 2009], und dies ist auch nicht mehr umstritten. Daher ist dies eine falsch positive Bewertung.
„Die Cholinesterasehemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin haben bei Patienten mit einer Alzheimer Demenz leichten bis mittleren Schweregrades einen Nutzen bezüglich des Therapieziels der kognitiven Leistungsfähigkeit.“
IQWiG, 7.2.07
Diese Einschätzung entspricht dem Stand der Wissenschaft und ist daher richtig positiv.
Insgesamt ist das IQWiG derzeit eine mit umstrittenen Methoden arbeitende Einrichtung, die um jeden Preis an den falschen Schauplätzen Geld für die Sozialversicherung sparen will, aber das Einsparpotenzial in anderen Bereichen, in denen die Evidenz eindeutig für massive Einsparungen spricht, wie z. B. im Bereich der unnötigen Diagnostik und Herzkatheter, nicht tätig wird. Man fragt sich hier, wer die thematische Auswahl trifft und warum sie so wie bisher getroffen wurde.
Die Tätigkeit dieses Instituts führt dazu, dass die Forscher und somit Innovation einen großen Bogen um Deutschland machen, die Patienten zunehmend weiter unterversorgt werden und diese Unterversorgung mit fragwürdigen Methoden untermauert wird.
Dies ändert nichts an der Tatsache, dass in Deutschland eine derartige Institution zur Bewertung von medizinischen Verfahren dringend benötigt wird.
Akteure, die zu finanziellen Engpässen im
Gesundheitswesen beitragen –
Gesundheitspolitik
Die Gesundheitspolitik hat nicht realisiert und erkannt, dass Prävention billiger ist als Akutmedizin. Sie unternimmt daher nichts oder das Falsche, um die Verschwendung in zahlreichen Bereichen der Medizin zu begrenzen. Der Autor schätzt sie auf insgesamt ein Potenzial von 20 bis 80 Milliarden Euro, in der folgenden Tabelle 3 sind die hauptsächlichen Sparpotenziale aufgeführt.
Hier werden nicht nur Prozesseinsparungen (z.B. Verwaltung, auch in der praktischen Medizin) berechnet; sondern auch medizinische Fehlversorgungen einbezogen (die auch das IQWiG attackiert, allerdings bisher meist in den falschen Bereichen).
Das Benchmarking-Verfahren, wie es vom RWI in Essen angewandt wurde [Felder 2009] und das sich an GKV-Ausgaben der Bundesländer im Mittel oder an einem günstigeren Bundesland, als es dem mittleren entspricht, orientiert, kam zu GKV-Einsparungen für 2007 von 5,6 bzw. 9,8 Milliarden Euro.
Hier wird aber nur impliziert, dass einzelne Länder bei gleicher Versorgungsqualität/-quantität Einsparpotenziale ausschöpfen und sich diesen alle anderen anpassen können. Dies impliziert aber auch, dass systematische Mengenausweitungen von unnötigen Leistungen, die überall stattfinden (was mit Abstrichen praktisch für alle oben genannten Verschwendungsbereiche gilt), nicht als Sparpotenzial erkannt werden. Oder mit anderen Worten: Wenn alle verschwenden, nur einige nicht so ausgiebig oder aufgrund effizienterer Strukturen wie andere, werden systemische Verschwendungen in allen Vergleichseinheiten durch Benchmarking nicht entdeckt und mobilisiert. Daher ist die in Tabelle 3 gegebene Schätzung deutlich höher als die vom RWI vorgeschlagene. Sie postuliert also, dass selbst im ‚billigsten’ Bundesland noch Einsparpotenzial liegt, und ein bloßes Vergleichen zwischen Bundesländern nicht zu einer tiefen inhaltlichen Analyse der Verschwendungsursachen führt. Selbstredend wären wir trotzdem froh, wenn nur die ‚bescheidenen’ 10 Milliarden Euro pro Jahr in der GKV eingespart würden.
Diese Tatsachen werden von der Gesundheitspolitik vollständig ignoriert. Ihr am nächsten wäre tatsächlich ein Eingriff in die Verwaltungsverschwendung, da es hier einfacher gesundheitspolitischer Einschnitte (z. B. Reduzierung der unnötigen Krankenkassenanzahl) bedürfte, mit denen die kassenbedingte Verschwendung durch eigene Verwaltung eingedämmt werden könnte. Weiter ist die Gesundheitspolitik stark darum bemüht, die bereits existierenden Unterversorgungszustände zu verschleiern und Abhilfen als wissenschaftlich nicht gerechtfertigte Forderungen darzustellen (mit Hilfe des IQWiGs). Zum Beispiel leugnete die bis vor kurzem amtierende Ministerin Schmidt hartnäckig, dass es eine Zweiklassenmedizin gebe, während Kollege Lauterbach genau über deren Existenz ein Buch schrieb. Diese Schizophrenie im Bereich der Gesundheitspolitik kostet Milliarden, ist unerträglich und schadet am Ende dem Patienten.
Medizinische Wissenschaft
Die medizinische Wissenschaft hat bisher nicht überzeugend die Notwendigkeiten bestimmter Eingriffe dargestellt, hat untätig zugesehen wie zahlreiche an sich wertvolle Methoden und Eingriffe in unerträglicher Weise im Volumen ausgeweitet wurden und so zu dieser Verschwendungskatastrophe auf der einen, bei gleichzeitiger Mangelversorgung auf der anderen Seite geführt haben. Warum sind Studien wie Courage (siehe oben, [Boden et al. 2007]) erst so spät herausgekommen? Warum ist die Versorgungsforschung nicht in der Lage, diese Missstände klarer zu fassen und anzuprangern? Warum gibt es eigentlich immer noch keine ausgeprägte Versorgungs- und epidemiologische Forschung in Deutschland? Hier sind allerdings wiederum eher die Finanzierungsmechanismen und damit auch die Politik anzuschuldigen, als die Wissenschaftler selbst, denn der Ruf nach mehr Versorgungsforschung und Epidemiologie ist seit Längerem laut zu hören.
Ärzte
Ein nicht unerheblicher Teil der Ärzte (nicht alle!!) strebt Hochumsatzbereiche mit entsprechender Rendite an, macht sich durch große Investitionen (z. B. in der Praxis) wirtschaftlich abhängig und dient daher in erster Linie dem eigenen Einkommen und im Gegensatz zum hippokratischen Eid erst in zweiter Linie dem Patienten. Dies gilt auch für Krankenhäuser als Organisationsstrukturen, die zunehmend in GmbHs oder Aktiengesellschaften zur Gewinnoptimierung nach Aktien- oder Gesellschaftsrecht verpflichtet sind, so dass Ärzte nach ihrem Berufsrecht dort eigentlich nicht arbeiten dürften, da sie das Primat der Patientenversorgung verletzen müssen (Rechtsbruch). Da aber Ärzte Weiterbildungsstellen benötigen, die zunehmend nur in solchen Organisationen zu finden sind, kann man diesen unhaltbaren Zustand den Ärzten nicht selbst vorwerfen, sondern wiederum dem System, das zuschaut, wie die Medizin kommerzialisiert wird. Tatsache bleibt, dass hinter der Kostenexplosion und der Ausweitung von unnötigen Leistungen auch die Ärzte stehen. Die zum Teil schlecht dotierten Tätigkeiten, die eigentlich zu ihren Pflichten gehörten, am anderen Ende des Spektrums werden vernachlässigt, wie z. B. die Auswahl der richtigen Pharmaka im Rahmen einer Polypharmazie. „Denkende“ Medizin wird eben schlecht honoriert, auch daran sind aber die Ärzte nicht schuld, sie beklagen diese Missstände selbst seit vielen Jahren.
Daher sind die heutigen Bedingungen, unter denen Ärzte ihre Leistungen erbringen, so in die Richtung der Leistungsausweitung nach kommerziellen Gesichtspunkten orientiert (sogenannte 5-Minutenpraxis), dass dem Arzt eine eigentliche Entscheidungsfreiheit eigentlich gar nicht mehr zur Verfügung steht. Wenn er sich z.B. eine Stunde mit einem Patienten über dessen Polypharmazie auseinandersetzt und dies bei allen, die es benötigen, ist er in wenigen Wochen insolvent.
Ärzte sind in diesem Kontext sowohl Treiber, als auch Getriebene, und das meist nicht in einer Person. Insgesamt hat ‚man’ ihnen in vielen Bereichen (insbesondere Krankenhäusern, aber auch medizinische Versorgungszentren) das Heft aus der Hand genommen, und ihnen bleiben nur geringe Spielräume, die denkende (und sprechende) Medizin zu verwirklichen. Sie sind zumindest heute also wesentlich eher Getriebene als Treiber der Kommerzialisierung. In den 1970er und 1980er Jahren war dieses Verhältnis allerdings noch eher zugunsten des Treibers (die goldenen Jahre der Medizin in Deutschland) verschoben, und heute hat die nächste (und übernächste) Ärztegeneration die Folgen zu tragen. Daher wird auf die heutigen ärztlichen Akteure sehr oft zu Unrecht mit dem Finger gezeigt, wenn diese Missstände angeprangert werden.
In den öffentlichen Debatten zur Verantwortung für die ökonomischen Defizite gibt es von Seiten der unabhängigen Ärzteschaft (also Ärzten, die kein Herzkatheterlabor oder ähnliches betreiben) schon seit Jahrzehnten den Ruf nach besserer Bezahlung der „denkenden“ gegenüber der invasiven oder Gerätemedizin. Auf politischer Ebene wird das System schon immer schöngeredet, Probleme als nicht existierend oder bereits gelöst hingestellt und in der Regel der Arzt als insgesamt Schuldiger in dieser ganzen Misere hingestellt. Es gibt keinen Beruf, der in den letzten 30 Jahren einen derartigen Verlust an Prestige erlitten hat und einem derartigen Druck von mitunter hetzjagdartigen Attacken (z. B. im Bereich der angeblichen Abrechnungsbetrügereien) ausgesetzt worden wäre wie der ärztliche Beruf. Dieser ist in Deutschland nicht nur durch eine mangelhafte Bezahlung, sondern auch durch diesen sozialen Druck, den Ansehensverlust, die ungünstigen Arbeitsbedingungen so unattraktiv geworden, dass wir inzwischen 10 bis 20 % aller Medizinstudiumsabgänger in das Ausland verlieren oder sie in nicht-patientennahen Medizinberufen tätig werden. Wanderten im Jahr 2001 nur 1.437 Ärzte ins Ausland ab, so waren es 2007 bereits 2.439 [Hügler 2008]. Auch wenn man noch nicht von einem Ärztemangel (von regionalen Problemen abgesehen) sprechen kann, so könnte dieser aufgrund der Zerstörung des ärztlichen Berufsbildes durch gesellschaftliche Anfeindungen und Einbindung in kommerzielle Strukturen in nicht allzu ferner Zukunft verbreitete Realität werden.
Der angeblich so reiche Arzt ist zu einem beliebten Buhmann in diesem Zusammenhang geworden, mit dem die Politik und andere Akteure hervorragend von den eigentlichen Fehlleitungen und Fehl-orientierungen ablenken können.
Krankenhäuser
Wie oben bereits erwähnt, führt die zunehmende Merkantilisierung des Gesundheitswesens gerade im Krankenhausbereich zu einer nicht medizinisch begründbaren Ausweitung teurer Geräteleistungen, die entsprechend dotiert werden. Auch hier wäre ein unter medizinischen Aspekten vorgenommener Honorierungsausgleich für die Disziplin der „denkenden“ Medizin (vorwiegend konservative Fächer wie Innere Medizin) zu Lasten der geräteorientierten und umsatzoptimierten invasiven und operativen Fächer dringend notwendig (Ähnliches gilt natürlich auch für die primärärztliche Versorgung, bei der die Denkleistungen des Arztes als zentrale Funktion des ärztlichen Auftrags am schlechtesten honoriert werden).
Der unhaltbare Rechtszustand einer gewinnorientierten Gesellschaft als Arbeitgeber für Ärzte, die nach Berufsordnung primär dem Patientenwohl verpflichtet sind, muss endlich thematisiert und durch entsprechende strukturelle Änderungen adressiert werden (Abb. unten).

Es kann nicht sein, dass in Zukunft dem Patienten ein als Arzt verkleideter Banker entgegentritt.

In Ländern, in denen die Akutmedizin, die sich vorwiegend im Krankenhaus abspielt, bewusst oder strukturbedingt schwach ausgebildet ist (wie z. B. in Skandinavien), hat es genügend Freiräume gegeben, die wesentlich effizienteren primärärztlichen Versorgungsstrukturen unter Präventionsaspekten auszubauen. Das ist das Geheimnis der Langlebigkeit der Schweden, wie weiter oben aufgeführt. Es gilt dort das Motto: „Wir helfen dir, nicht krank zu werden, wenn du trotzdem krank wirst, hast du Pech gehabt.“ In Deutschland ist es genau entgegengesetzt: Gerade in den letzten Lebensabschnitten werden unsinnig expandierte diagnostische und therapeutische Strategien umgesetzt, die nicht zum Einsatz kommen müssten, wäre weit vorne die Prävention richtig durchgeführt worden.
Pharmaindustrie
Die Pharmaindustrie hat in den letzten Jahren trotz Umsatzausweitung einen Innovationsrückstand, der durch vermehrte Marketing- und strategische Tätigkeiten mit teils fragwürdiger Methodik ausgeglichen wurde. Die immer noch stattfindende Beeinflussung der Anwender und Verordner von Pharmaka und anderen medizinischen Produkten durch Sachleistungen oder Honorare ist anzuprangern, obwohl ihr Einfluss auf die Verschwendung im Gesundheitswesen überschätzt wird. Das Einsparpotenzial durch Preissenkungen (s.o.), also solchen, die unmittelbar in den Verantwortungsbereich der Pharmaindustrie reichen, ist mit 3 Milliarden Euro, also je nach Schätzung 4-15 % des Einsparpotenzials insgesamt, ein eher kleiner Posten im Vergleich zu den anderen. Allerdings ist die Verschwendung durch Polypharmazie größer, aber allenfalls mittelbar der Industrie anzulasten.
In keinem Fall kann Geschäftsgebahren, das entfernt an Erpressung erinnert (s. Impfung der „Neuen Grippe“ oder die obszönen Preise für neue Präparate zur Behandlung der primär-pulmonalen Hypertonie) toleriert werden. Ebenso wenig ist die freie Preisgestaltung für neue Präparate weiterhin hinnehmbar, z.B. im Bereich der Onkologika, in dem kleine Inkremente (z.B. Lebensverlängerung um 3 Wochen) zu hohen Kosten und mit teilweise intolerablen Nebenwirkungen von der Versichertengemeinschaft bezahlt werden müssen.
Medizintechnik-Anbieter
Die Medizintechnik-Anbieter sind bislang nicht so stark durch Auflagen eingeschränkt, was die Qualität ihrer Produkte, den Nachweis ihrer Wirksamkeit und Sicherheit angeht, wie die pharmazeutischen Unternehmen. Da diese Pseudo-Innovationen im Medizintechnikbereich häufig nur wenig gesicherte Daten über Nutzen und Sicherheit aufweisen und nur das „CE“-Zeichen tragen („teilt keine Stromschläge aus und ist steril als wesentliche Leistungsanforderung“), ist die Kosten/Nutzenanalyse gerade in diesem Bereich vordringlich, wird aber von dem eigens hierfür gegründeten IQWiG zu Gunsten der scheinbar leichter messbaren, weil durch regulatorische Maßnahmen erzwungenen Daten von Arzneimitteln ersetzt. Hier ist dringend die rasche Umsetzung der bereits abgeschlossenen Gesetzgebung über die regulatorischen Anforderungen im Medizinproduktebereich notwendig (Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften vom 29.7.2009).
Krankenkassen
Krankenkassen verschwenden in ihrer Verwaltung alleine durch ihre überzählige Existenz unglaubliche Summen. Ihr Konkurrenzkampf untereinander hat zu Werbemaßnahmen mit fragwürdigen Produkten im Bereich der Wellness-Kategorie geführt, deren medizinischer Nutzen weder belegbar ist, noch belegt werden soll. Wenn es den pharmazeutischen Unternehmen untersagt worden ist, Entscheidungsträger zu beeinflussen, gilt es natürlich eigentlich selbstverständlich auch für Krankenkassen, unsinnige Werbemaßnahmen für neue Mitglieder durchzuführen. Ansonsten ist den Krankenkassen dringend zu empfehlen, die Gerätelastigkeit im Vergütungssystem anzugehen und mit ihren Möglichkeiten einzuschränken, auch wenn dies letztlich ein politischer Prozess sein sollte.
Wenngleich keinesfalls auf die Kassen beschränkt, sind sie doch die treibenden Kräfte hinter der grotesken Vermehrung von Verwaltungsarbeiten durch Dokumentationspflichtenexplosion in allen Bereichen der Versorgung, auch im pflegerischen Bereich. Wenn heute diese Dokumentationspflichten (Bildschirmarbeiten) bei vielen Ärzten den größten Teil der Arbeitszeit einnehmen (Buxel 2009), ist dies sicherlich nicht nur ein Problem der Kassen, sondern der Verwaltungen im Medizinbereich allgemein. An zweiter Stelle sind die Krankenhäuser als Verursacher sachferner Verwaltungsarbeiten zu nennen.
Patienten
Wie weiter oben ausgeführt gibt es eine Anspruchshaltung von Patienten, die zu medizinisch unsinniger Versorgung mit meist unwirksamen Medikamenten (oder Medikamentenersatz, z. B. Kräuter oder Salben) führt. Auch die unsinnigen Kuren wurden erwähnt. Insgesamt kann der Patient aber nur als der große Verlierer in unserem Gesundheitswesen angesehen werden, denn die Politik gaukelt ihm eine hervorragende Versorgung vor, die in wichtigen Bereichen (s. o.) nicht existiert. Hinzu kommt, dass die Überversorgung mit diagnostischen, invasiven oder operativen Eingriffen nicht nur einen hohen Preis in monetärer Sicht, sondern auch hinsichtlich der Sicherheit des Patienten hat.
Brenner und Elliston [2004] konnten nachweisen, dass jemand, der von Lebensalter 45 bis 75 ein jährliches Ganzkörper-CT bekommt, ein zusätzliches Risiko an Krebssterblichkeit von 1,9 % hat (durch die Strahlenbelastung). Auch wenn dies immer bestritten wird, beträgt die Mortalität einer Herzkatheteruntersuchung ungefähr 1:10.000, man könnte die an unnötigen Herzkatheteruntersuchungen gestorbene Patientenzahl ausrechnen. Die Angaben für MACCE (=major adverse cardiac and cerebrovascular events) liegen in unselektionierten Registern bei 0,63 % bis 0,3 %, darunter für Tod bei 0,05% bis 0,10 %, für Myokardinfarkt bei 0,05 % bis 0,06 % und für Schlaganfall/TIA bei 0,03 % [Hamm et al. 2008].
Der Patient wird also in wesentlichen Bereichen, vorwiegend der Prävention, massiv unterversorgt, hierüber durch wissenschaftsbeugende Mechanismen fehlinformiert und andererseits durch aggressive invasive und operative Eingriffe sogar einer unnötigen Gefahr auch für das eigene Leben ausgesetzt.
Eine wesentliche Lobby hat der Patient eigentlich nicht, Patientenorganisationen sind generell schwach und werden leicht durch Zuwendungen verschiedener Lobbyisten (nicht nur Pharma-Industrie, auch öffentliche Mittel werden eingesetzt) beeinflusst.
Der mündige Patient ist ein Traumziel, von dem wir weit weg sind. Daher müssen weiterhin die professionellen Kräfte in diesem Terrain die Verantwortung anwaltsmäßig für die Patienten übernehmen.
Fazit
Unser Gesundheitswesen hat ein Einsparpotenzial von mindestens 10 bis wahrscheinlich sogar 25 % seines jetzigen Volumens, das sich aus unnötigen Eingriffen, Interventionen und Operationen, in geringerem Maße unnötigen Arzneimitteln, Kuren, Verwaltungskosten und vielem mehr zusammensetzt. Eine Rationierung wird angesichts der demographischen Entwicklung und des Fortschritts der Medizin, der zu immer teureren Vorgängen führt, irgendwann unvermeidbar sein. Wenn wir das jetzt vorhandene Einsparpotenzial ausschöpfen, können wir den unvermeidlichen Punkt einer späteren Rationierung noch lange hinauszögern. Es könnte durchaus sein, dass wir dann noch 10 Jahre ohne Rationierung auskommen. <<