2.1.4. Die Dynamik der Entwicklung der Pandemie abschätzen Verständlicherweise gibt es, sowohl in der Öffentlichkeit also auch auf der politischen Ebene, eine große Nachfrage nach Instrumenten, die die Dynamik der Entwicklung der Epidemie beschreiben. Prävalenzuntersuchungen und Testergebnisse können dabei nur Momentaufnahmen abgeben, die zudem noch dadurch eingeschränkt sind, dass sie auf einen Zeitpunkt in der Vergangenheit verweisen (s. Thesenpapier vom 5.4.20, Kap. 1.1. Nr. 4). Zu Beginn war daher die Verdopplungszeit im Gespräch (s. Thesenpapier vom 5.4.20, Kap. 1.1. Nr. 2), und derzeit ist – nach Abflachung der Kurve und Beruhigung der Lage – die Basisreproduktionszahl R0 bzw. die Effektive Reproduktionszahl Reff die wichtigste Marke. Letztere unterscheidet sich von R0 durch die Tatsache, dass sie unter der Einwirkung von Präventionsmaßnahmen bestimmt wird. Die Reproduktionszeit vergleicht zwei Zeiträume (s. Abb. 6) hinsichtlich der Rate von Neuinfektionen. Definiert ist Reff als „Quotient der Anzahl von Neuerkrankungen in zwei aufeinander folgenden Zeitabschnitten“ (An der Heiden und Hamouda 2020). Wichtig ist der Abstand, in denen sich die beiden Zeiträume befinden. Ist dieser Abstand so groß, dass es rein theoretisch kaum möglich ist, dass sich im zweiten Zeitraum Personen befinden, die von Personen im ersten Zeitraum infiziert wurden (wenn man z.B. einen Zeitabstand von 4 Wochen wählen würde), dann ergibt dieser Quotient keinen Sinn. Man schätzt den Zeitabstand daher über die Zeit, die im Mittel vergeht, bis eine gerade symptomatisch gewordene Person eine andere Person ansteckt, so dass sie auch Symptome entwickelt. Dabei handelt es sich um das sog. serielle Intervall, man kann jedoch auch (wie es das RKI tut) mit der sog. Generationszeit arbeiten. Diese erklärt sich über die Infektionszeitpunkte, und definiert diesen Zeitraum als „die mittlere Zeitspanne von der Infektion einer Person bis zur Infektion der von ihr angesteckten Folgefälle“ (An der Heiden und Hamouda 2020). Das RKI nimmt eine Generationszeit von im Mittel 4 Tagen an (s. Abb. 6). Es ist fast schon zum Allgemeinwissen geworden, dass eine Reproduktionszahl von unter 1 auf eine beginnende Suppression der Epidemie schließen lässt. Aus der Abbildung 6 wird jedoch sofort die Problematik dieser Größe ersichtlich, denn es handelt sich nicht um zwei abhängige Kollektive, sondern um zwei getrennt erhobene (gemittelte), unabhängige Stichproben: die infizierten Personen im zweiten Intervall werden nicht durch die Personen im ersten Intervall infiziert. Daraus folgt, dass die Reff beliebig zu variieren ist, z. B. je nachdem wie man die Stichprobenumfänge in den beiden verglichenen Intervallen verändert (soweit der Testumfang die absolute Zahl der auftretenden gemeldeten Fälle beeinflusst, und dies ist der Fall). So würde die Reff auf Null absinken, sobald man im zweiten Zeitraum B die Testdurchführung stoppt, würde man dagegen die Testdurchführung forcieren, wird die Reproduktionszahl deutlich ansteigen. Dieser Zusammenhang ist in der Literatur beschrieben (Omori et al. 2020) und wird auch vom RKI erwähnt (An der Heiden und Hamoud 2020). Dies ist ein wichtiger Umstand, denn momentan ist ja eine (gewaltige) Ausweitung der Testdurchführung geplant. Damit ist in näherer Zukunft – soweit die geplante Ausweitung des Testvolumens wirklich umgesetzt werden kann – mit einem künstlichen, auf die Teststrategie zurückgehenden Anstieg der Reff zu rechnen, ohne dass diesem Anstieg eine Zunahme des Infektionsgeschehens gegenüberstehen würde. Auffallenderweise wird im Beschlusspapier vom 15.4.2020 (Anonymous 2020) als Richtschnur für anstehende Entscheidungen überhaupt keine epidemiologische Größe mehr genannt. Im Vorspann wird zwar der Begriff der „Infektionsgeschwindigkeit“ herangezogen, den man aber eher als eine umgangssprachliche Umschreibung bezeichnen muss. Wenn man sich aber vor Augen führt, dass die vormals genutzte Verdopplungszeit eher zur Darstellung der Wirkung von Maßnahmen der mitigation (Abflachung) genutzt wird, die Reproduktionszeit jedoch für Maßnahmen die relevante Größe darstellt, die zur suppression (Eradizierung) der Infektion führen sollen, stellt sich die Frage, ob auf politischer Ebene ein Strategiewechsel stattgefunden hat. In diesem Fall bestünde das Ziel nicht mehr in einer Verzögerung, sondern in der vollständigen Beendigung aller Infektionsketten und der Epidemie als Ganzes. Dieses Ziel wäre sicherlich wünschenswert, allerdings muss die Umsetzbarkeit angesichts der diskutierten Probleme (z.B. große Bedeutung asymptomatischer Infizierter) und der Komplexität bzw. Vernetzungsgrad der Gesellschaft stark in Zweifel gezogen werden. Eine öffentliche Diskussion über einen solchen Strategiewechsel wäre auf jeden Fall wünschenswert. Wenig hilfreich ist auch die Art der Kommunikation bzgl. des zeitlichen Verlaufs der Reproduktionszahl. In einer Publikation des RKI (An der Heiden und Hamouda 2020) wird in einer Grafik, die in Abb. 7 wiedergegeben wird, der Verlauf der effektiven Reproduktionszahl über die Zeit wiedergegeben. Aus der Abbildung ist ersichtlich, dass die Reff bereits zwei Tage vor der Verkündung des Lockdown durch die Bundesregierung unter 1,0 gefallen war (am 21.3.2020) und seitdem auf diesem Niveau geblieben ist. Aber erst am 17.4.2020 berichtete BM Spahn in einer Pressekonferenz mit Prof. Wieler vom RKI und dem Rubrum „der Ausbruch ist, Stand heute, wieder beherrschbar und beherrschbarer geworden“, dass der „Ansteckungsfaktor“ jetzt bei 0,7 läge (FAZ vom 18.4.2020). Dieser Tatbestand ist auch in der Bundestagsdebatte vom 23.4.2020 behandelt worden. Der Einwand, der Effekt vor dem 21.3. sei bereits durch die reine Ankündigung des Lockdown erzielt worden, kann in keiner Weise überzeugen, denn die zur Berechnung des R-Wertes notwendigen Infektionsfälle beziehen sich auf Ansteckungen, die bereits zwei Wochen zurückliegen (s. Abb. in Thesenpapier 1.0, S. 13). Natürlich bringt die Eigenheit der Berechnung der Reproduktionszahl (man muss einen zweiten Bezugszeitraum abwarten, dazu muss die Generationszeit verstrichen sein, s.o. Abb. 7). Trotzdem müssen unabhängig von jeder parteipolitischen Nutzung hier zwei Fragen gestellt werden: • Wie ist die späte Veröffentlichung zu begründen? • Vor allem: Wie ist der offensichtliche Befund zu interpretieren, dass unter der verschärften Einschränkung der Berufsfreiheit und Freizügigkeit kein weiterer Abfall zu beobachten war? Die Beobachtung ist ja durchaus mit der Annahme vereinbar, dass von diesen Maßnahmen keine weitere Wirkung ausgegangen ist. Ein analoger Zeitverlauf der Reproduktionszahl wird in einer schweizerischen Veröffentlichung berichtet (Vernazza 2020). Bereits vor der Verkündung des Lockdown am 13.3.2020 war in der Schweiz die Reproduktionszahl auf 1 gefallen und hält sich seitdem auf diesem Niveau. Offensichtlich war das Versammlungsverbot vom 9.3.2020 bereits ausreichend gewesen (s. Abb. 8). Eine zusätzliche Wirkung des Kontaktverbotes ist kaum als durchschlagend zu werten und muss noch stärker in den Mittelpunkt der Debatte rücken. These 9: Der derzeit zur Steuerung und Außenkommunikation verwendete Begriff der Effektiven Reproduktionszahl Reff vergleicht zwei gemittelte Prävalenzstichproben, die im Abstand der gemittelten Generationszeit von vier Tagen erhoben werden. Diese Annäherung an die Dynamik der Entwicklung ist stark von den Testumfängen der beiden verglichenen Intervalle abhängig und wird sich vorhersehbar durch die geplante massive Ausdehnung der Testung in den nächsten Wochen wieder auf einen Wert über 1 erhöhen. Die Kommunikation dieses Wertes ist in Deutschland und in der Schweiz sehr verzögert erfolgt; es gibt deutliche Anhaltspunkte für die Annahme, dass die einfachen Maßnahmen wie Verbot von Großveranstaltungen bereits ausgereicht hätten. Auf jeden Fall reichen die beschriebenen Werte aus, um eine weitere Öffnung der Maßnahmen offen zu diskutieren. 2.2. Aktuelle epidemiologische Gesichtspunkte in der Umsetzung Die Risikofaktoren Alter und Komorbidität haben sich bestätigt. Weitere Prognosefaktoren z.B. kardiovaskulärer Natur werden derzeit herausgearbeitet. Die Prognose von schwer und sehr schwer erkrankten Patienten wird gegenwärtig ebenso erfolgreich analysiert (Literatur hier nicht angegeben). Die Autorengruppe beschränkt sich hier auf epidemiologische Gesichtspunkte, die im Schnittbereich zwischen fachlichem und politischem Handeln von besonderem Interesse sind. 2.2.1. Rolle der asymptomatischen Infektion – Dunkelziffer Bei Auftreten einer neuen Infektionserkrankung richtet sich eine der ersten Fragen immer auf die Problematik der asymptomatisch Infizierten und deren Rolle in der Ausbreitung der Infektion. Eine lange asymptomatische Phase, in der die Infizierten nicht erkennbar sind (z.B. HIV-Infektion), löst dabei regelmäßig die Diskussion aus, ob eine allgemeine Erfassung des Infektionsstatus und eine für die Gesamtpopulation verpflichtende Verhaltensprävention notwendig ist (vgl. Schrappe und Lauterbach 1998). Das klassische Gegenbeispiel ist die Masernerkrankung, die bei einem Manifestationsindex von praktisch 100% bei jedem Infizierten klar erkennbar zum Ausbruch kommt und daher für epidemiologische Maßnahmen (Eingrenzung der Herde etc.) gut fassbar ist. Im Fall von SARS-CoV-2/Covid-19 muss man dagegen nach dem bisherigen Kenntnisstand anders als bei Masern davon ausgehen, dass ein großer Teil der Infizierten keine oder nur eine mäßiggradige Symptomatik aufweist. Dies soll nicht die Relevanz der schlechten Prognose von älteren Patienten vergessen lassen, die intensivpflichtig werden, es handelt sich aber für die gegenwärtige Einschätzung der epidemiologischen Situation bzw. die Planung der Präventionsmaßnahmen um einen zentralen Befund (Aguilar et al. 2020). Verbunden mit dieser Problematik ist die Frage der Dunkelziffer, also der Zahl von Infizierten, die durch die gängigen Meldesysteme nicht erfasst werden, weil sie entweder eine andere Diagnose (z.B. grippaler Infekt) aufweisen oder asymptomatisch bleiben. Sicher ist die Diskussion noch nicht abgeschlossen, und es fehlen immer noch umfangreichere Kohortenstudien, trotzdem lassen erste Erkenntnisse diesen Schluss zu: In einer Screening-Studie an zufällig ausgewählten Personen in Santa Clara, Kalifornien, waren 956 PCR-positive Infizierte gemeldet (am 1.4.2020), zum gleichen Zeitpunkt hatten aber nach den in dieser Studie erhobenen Seroprävalenzdaten (IgG/IgM-Antikörper) bereits 48.000 bis 81.000 Personen die Infektion durchgemacht (Seroprävalenz 2,49-4,16%). Diese sehr sorgfältig durchgeführte Studie spricht für eine Dunkelziffer von 50:1 (Bendavid et al. 2020). In diesem Zusammenhang ist auch die sog. Gangelt-Studie zu erwähnen, von der erste Daten eine Seroprävalenz (Antikörpernachweis einer durchgemachten Infektion) von 14% und zusätzlich eine durch PCR festgestellte akute Infektion von 2% der Untersuchten zeigten (Streeck et al. 9.4.2020). Diese Untersuchung betraf ein Hochrisikogebiet, und es gab Zweifel an der Spezifität der Antikörpertests, daher muss man weitere Daten abwarten. In einer Screening-Untersuchung in Island an 13.262 Personen waren 100 Personen infiziert (13%), davon wiesen 43% keine Symptome auf. Wenn man berücksichtigt, dass auch 29% der Nicht-Infizierten über Symptome klagten, dann scheinen nur 14% der Stichprobe Symptome zu haben, die über das „normale Maß“ hinausgehen (Gudbjartsson et al. 2020). In einer sehr gut geplanten Kohorten-Studie in Italien waren 73/2.812 Personen (vor Lockdown) und 29/2.343 Personen (nach Lockdown) PCR-positiv, 43 der 102 infizierten Personen (43,2%) waren zum Zeitpunkt der Testung asymptomatisch (Lavezzo et al. 2020). Von 215 zur Entbindung anstehenden Frauen in New York City waren 15,4% SARS-CoV-2-infiziert, davon 1,9% symptomatisch und 13,5% asymptomatisch (Sutton et al. 2020). Auf dem Kreuzfahrtschiff Diamond Princess fand man in täglichen Tests zwischen dem 15. und 19.2.20 bei zwischen 67 und 79 positiv Getesteten zwischen 38 und 68 asymptomatische Virusträger, insgesamt infizierten sich 634 von 3.711 Personen (Mizumoto et al. 2020). Bei Ankunft von 566 Japanern aus China waren 7 von 566 Personen infiziert, 5 davon asymptomatisch (Arima et al. 2020). In einem Cluster in einem Pflegeheim waren zunächst 27/48 Bewohner mit einem positiven Testergebnis asymptomatisch, 24/27 entwickelten Symptome im Verlauf, 3 Bewohner blieben asymptomatisch (Arons et al. 2020). Wie aus diesen ersten Berichten deutlich wird, muss man in Zukunft bei der Diskussion der Frage asymptomatisch Infizierter mit positiver PCR unterscheiden, ob es sich um Infizierte handelt, die zum Zeitpunkt einer Querschnittserhebung asymptomatisch waren und evtl. später noch Symptome entwickeln können, oder ob es sich um Infizierte handelt, die über den gesamten Verlauf der Infektiosität hinweg asymptomatisch bleiben. Da unsere jetzigen Häufigkeitsdaten meist als Querschnittsuntersuchung (Testprävalenz) angesetzt sind, steht zunächst der erste Spiegelstrich im Vordergrund. These 10: Da es deutliche Hinweise auf eine relevante Zahl von asymptomatisch Infizierten und auf eine hohe Dunkelziffer gibt (sowohl punktuell als auch über die Dauer der gesamten Infektion hinweg), muss der Aufwand zur Planung und Umsetzung von aussagekräftigen Kohortenstudien verstärkt werden. Die Ergebnisse werden allerdings dazu führen, dass die in der Kommunikation des RKI verwendeten Zahlen (Anteil Genesener, Anteil Intensivpflichtiger, Sterblichkeit) deutlich absinken. Daher muss die Problematik der asymptomatisch Infizierten offensiv und verständlich kommuniziert werden. 2.2.2. SARS-CoV-2/Covid-19 im Kindesalter Kaum ein Thema ist in den letzten Wochen derart kontrovers diskutiert worden wie die Rolle der Kinder im Infektionsgeschehen (Öffnung der Kindertagesstätten, Schulpflicht etc.). Als Hintergrund muss die Erfahrung mit den regelmäßig wiederkehrenden Influenza- Epidemien in Betracht gezogen werden, wo die älteren Personen eine partielle Kreuzimmunität aufweisen und die Kinder als „Treiber“ der Infektion eine wichtige Rolle spielen. Im Fall von SARS-CoV-2/Covid-19 ist die Situation jedoch eine andere, denn (aus bislang nicht geklärten Gründen) spielt die Infektion von Kindern und die Infektion durch Kinder keine große Rolle. Am 23.4.2020 hat das RKI eine Empfehlung zu diesem Thema veröffentlicht, die vor allem auf der Arbeit von Bi et al. (2020) beruht. Hierbei handelt es sich um eine chinesische Untersuchung an symptomatischen Index-Patienten, bei denen eine Kontaktuntersuchung durchgeführt wurde, und in der eine Infektion von 11/148 Kindern (7,4%) gefunden wurde. Dieser Wert lag in der Größenordnung der anderen Altersgruppen. Allerdings traten bei den Kindern keine schweren Symptome auf, die Letalität war null. Zahlreiche andere Untersuchungen bleiben unerwähnt: In der Populationsstudie in Island, deren Analyse auf drei Kollektiven beruht (anlassbezogene Testung, freiwilliger Aufruf, Random-Sample), waren in der anlassbezogenen Testung nur 6,7% von 564 Kindern unter 10 Jahren PCR-positiv (vs. 13,7% der 8.635 Personen über 10 Jahre), und im zufällig ausgewählten Random-Sample war kein Kind jünger als 10 Jahre PCR-positiv (von 848 getestet Kindern) vs. 100/12.232 (0,8%) der Personen älter als 10 Jahre (Gudbjartsson et al. 2020). In der Kohortenstudie in Vo‘ in Italien wurden 2.812 bzw. in einer zweiten Untersuchung 2.343 Personen getestet (PCR-positiv in 2,6 bzw. 1,2%), bei den insgesamt 234 getesteten Kindern fand sich kein einziger Fall, auch wenn diese im gleichen Haushalt lebten wie infizierte Erwachsene (Lavezzo et al. 2020). Einen interessanten Blick auf den Sachverhalt wirft eine internationale Ad hoc- Studie bei 10.000 Kindern mit onkologischen Erkrankungen (Hrusak et al. 2020). In dieser „Höchst“risikogruppe waren nur 9 Kinder PCR-positiv, davon wurde nur bei einem Kind Symptome festgestellt, die zu einer Diagnose Covid-19 Anlass gaben (in Wuhan). Es gibt bereits Systematische Reviews zu der Rolle der Kinder (Castagnoli et al. 2020). In 18 Studien mit insgesamt 1.065 Patienten (davon 444 unter 10 Jahren) traten in erster Linie asymptomatische bzw. oligosymptomatische Verläufe auf. In dieser Literaturzusammenstellung wurde nur eine einzige schwere Covid-19-Infektion bei einem 13-monatigen Kind berichtet, im gesamten Review konnte kein einziger Fall einer tödlichen Infektion gefunden werden. In einem weiteren Review (Ludvigsson 2020) liegt der Anteil von Kindern zwischen 1 und 2% aller Infizierten, es werden weltweit zwei Todesfälle bei Kindern beschrieben. Außerdem sind hier die Daten des RKI heranzuziehen. Im Situationsbericht vom 27.4.2020 wurden 2.610 infizierte Kinder unter 10 Jahren (1,7%) und 6.454 Kinder und Jugendliche im Alter von 10 bis 19 Jahren (4,2%) berichtet. In beiden Gruppen trat bisher je ein einziger Todesfall auf. Im Situationsbericht vom 24.4.2020 (später nicht enthalten) wurde über 533.907 durchgeführte Testungen berichtet, von getesteten 10.945 Kindern unter 4 Jahren waren 282 infiziert (2,6%), in der Altersgruppe zwischen 5-14 Jahren 664/15.357 (4,3%), aber in den Gruppen älter als 60 Jahre jeweils über 10%. Da es sich hier um anlassbezogene Testungen handelt, wäre es interessant zu erfahren, wie hoch die Prävalenz in einer repräsentativen Kohortenstudie ist (s. Island-Studie, Gudbjartsson et al. 2020). Nach einem Zeitungsbericht wurden in den Niederlanden unter 34.000 infizierten Personen nur 147 Kinder unter 14 Jahren identifiziert (FAZ 23.4.20). Nach den Daten des European Centre for Disease Prevention and Control liegt die Letalität bei Kindern unter 10 Jahren nicht erkennbar über Null (ECDC 2020). Schwer zu interpretieren sind die bislang nur als Manuskript veröffentlichten Befunde von Jones et al. (2020) zum Zusammenhang zwischen Alter und Virusausscheidung (PCR). Von 59.831 getesteten Personen in Berlin waren 3.712 (6,2%) PCR-positiv (anlassbezogene Testung). In der Altersgruppe <10 Jahre waren 49 Kinder PCR+ (2,25%) gegenüber (kontinuierlich ansteigend) 10,33% in der Altersgruppe 71-80 Jahre, 9,51% 81-90 Jahre und 10,69% über 90 Jahre. Die infizierten Kinder <10 Jahre hatten einen niedrigeren virus load als die älteren Gruppen, der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Eine Fallzahl-Schätzung liegt nicht vor. Der Befund wird ausführlich diskutiert, jedoch wären auch andere Interpretationen möglich als von den Autoren angegeben. Insbesondere fehlt ein Eingehen auf den Punkt, dass alle Vergleichsgruppen als Einschlusskriterium eine positive PCR mit Überschreiten einer bestimmten (welcher?) Viruslast aufweisen und daher die Entdeckung eines Unterschiedes von vorneherein sehr unwahrscheinlich war. Die Gesamtheit der Befunde aus der wissenschaftlichen Literatur lassen folglich die Versuche einer schrittweisen Öffnung der Betreuungs- und Bildungseinrichtungen für diese Gruppe als berechtigt erscheinen (vgl. auch Nagel und Eggert in der FAZ vom 22.4.20). In Baden-Württemberg ist eine wissenschaftliche Begleitung der Öffnung von Kindergärten und Schulen geplant, was als begrüßenswert erscheint. These 11: Kinder scheinen in zweierlei Hinsicht eine besondere Rolle zu spielen, denn sie werden zum einen deutlich seltener infiziert, und zum anderen werden sie nicht schwer krank. Einer Öffnung der Betreuungs- und Bildungseinrichtungen für Kinder steht aus wissenschaftlicher Sicht keine begründbare Erkenntnis entgegen. Sinnvoll wäre eine epidemiologische Betreuung der anstehenden Öffnung, die der Frage nachgeht, ob Infektionen bzw. Erkrankungen auftreten (repräsentative Stichprobe). 2.2.3. Covid-19 als nosokomiale und herdförmig auftretende Infektion Die im Thesenpapier Version 1.0 angesprochene Rolle von SARS-CoV-2/Covid-19 als nosokomiale Infektion (Nacoti et al. 2020) hat sich bestätigt, auch wenn sich die Bezeichnung noch nicht allgemein durchgesetzt hat. Natürlich spielt hier eine Rolle, dass die Bevölkerung nicht verunsichert werden soll, auf der anderen Seite würde man trotz der hohen Morbidität und Mortalität anderer Erreger (z.B. MRSA oder Klebsiella pneumoniae; s. Gastmeier et al. 2016) deren Rolle als nosokomiale Infektion auch nicht verneinen. Dazu kommt, dass eine offene Kommunikation es erleichtern würde, entsprechende Gegenmaßnahmen zu planen. In Deutschland hat es mittlerweile mehrere Ausbrüche gegeben (z.B. Ernst-von-Bergmann-Klinikum Potsdam, FAZ 22.4.20). Es sind 2.014 Personen in Krankenhäusern oder Praxen infiziert worden, davon sind 310 verstorben (RKI-Situationsbericht 27.4.2020). SARS-CoV-2/Covid-19 weist jedoch nicht nur epidemische, sondern auch endemische Charakteristika auf, da häufig Krankenhauspersonal infiziert wird4. Hierzu hat das European Centre for Disease Prevention and Control eine Übersicht gegeben: in China handelte es sich bei 3,8% der Infizierten um Krankenhauspersonal, in Italien bei 10%, in der Lombardei und Spanien sogar bei 20%; in den Niederlanden waren 6% der getesteten Health Care Workers seropositiv (ECDC 2020). In China war anfangs der Prozentsatz von Infektionen im Krankenhauspersonal mit 130,5 per 1 Mio. deutlich höher als in der Normalbevölkerung (41,5/1 Mio.) (Pan et al. 2020). In Deutschland sind dem RKI 8.808 Fälle berichtet worden, die zum medizinisch-pflegerischen Personal gehören, 383 davon mussten stationär behandelt werden, 13 sind verstorben (RKI-Situationsbericht vom 27.4.2020). Die Bedeutung der Einrichtungen der Gesundheitsversorgung wird allerdings durch die Rolle der Pflege- und Betreuungseinrichtungen noch in den Schatten gestellt. In Deutschland sind mehrere Pflegeeinrichtungen in einen krisenhaften Zustand geraten (s. Bericht SZ 28.4.20). Nach den RKI-Zahlen (Situationsbericht vom 27.4.2020) sind bislang 10.948 in Pflegeheimen betreute Personen infiziert worden und 2.007 davon verstorben. 6.687 Personen, die in diesen Einrichtungen tätig sind, wurden infiziert, 24 davon verstorben. In ersten Untersuchungen schildern Pflegende die Inkohärenz der Zuständigkeiten, den Mangel an Ausrüstung und ganz allgemein ein „Alleingelassensein“ in der extrem belastenden Situation (s. Sonderheft Pflegewissenschaft, Begerow und Gaidys 2020). In einer gut dokumentierten Analyse in einer Einrichtung in den USA waren 23 Tage nach Auftreten des Indexfalles bereits 57/89 Bewohnern infiziert, 56% davon waren zum Zeitpunkt der Testung asymptomatisch (entwickelten jedoch größtenteils Symptome im Verlauf), und 26% verstarben (Arons et al. 2020). Durch die hier geschilderte Entwicklung der nosokomialen Komponente der Epidemie wird klar, dass sie nicht nur eine medizinisch-pflegerische, sondern eine institutionelle Herausforderung ersten Grades darstellt. Wie im Kapitel zur Prävention geschildert, stehen damit einerseits technische und strukturelle Voraussetzungen im Fokus, andererseits sieht sich das gesamte organisatorische Gefüge einer enormen Herausforderung gegenüber (Führung, Teamfunktion etc.). Da es kaum möglich ist, das Auftreten eines nosokomialen Clusters vorherzusehen, muss man Vorsichtsmaßnahmen aufrechterhalten, obwohl – zunächst – „nichts“ passiert. Dies erfordert ein spezielles Training der Führung und der Mitarbeiter und eine Orientierung der Einrichtung auf Entwicklungen, die „aus dem heiteren Himmel“ auftreten. Das Thema der nosokomialen Übertragung ist eng mit dem Thema des herdförmigen Auftretens in sog. Clustern verbunden. Schon die RKI-Darstellung (Situationsbericht vom 27.4.2020) zeigt die Problematik auf (s. Abb. 9). Allerdings liegt das eigentliche Problem in einem noch kleinräumigeren Rahmen: die sog. Emergenz zeigt sich in dem Auftreten in einem Risiko unterworfenen Institutionen und kleinräumigen Gemeinschaften. Hier kommt es zu Ausbrüchen, ohne dass diese vorhersehbar gewesen wären, und es ist ein sofortiges Eingreifen notwendig (s.u. Prävention). These 12: Die nosokomiale Ausbreitung im institutionellen Rahmen und das herdförmige Auftreten muss als ein für die Zukunft wahrscheinlich entscheidendes Momentum angesehen werden. Dieser Ausbreitungstyp gehorcht keinen linearen Mustern, sondern tritt zufällig und ungesteuert auf (Emergenz). Dieser Umstand stellt hohe Anforderungen an die Strukturen und die institutionelle Reaktionsfähigkeit der Krankenversorgungs-, Pflege- und Betreuungseinrichtungen. 2.2.4. SARS-CoV-2/Covid-19 als Problem des gesamten Gesundheitssystems Letztlich wird derzeit klar, dass nicht nur die institutionelle Ebene, sondern das gesamte Gesundheitssystem in der jetzigen, akuten Phase der Pandemie, aber auch in den kommenden Jahren stark durch SARS-CoV-2/Covid-19 geprägt sein wird. Dies gilt nicht nur für die Ausstattung mit finanziellen Mitteln und für die Regeln deren Verteilung, sondern vor allem für die anstehenden Strukturentscheidungen. Bei der Überwindung der sektoralen Optimierung und der Weiterentwicklung zu regionalen Versorgungsstrukturen muss in Zukunft eine Komponente mitgedacht werden, die bislang gerne als vernachlässigbar eingeschätzt wurde: die Vorhaltung von Reservemitteln und -strukturen für das Auftreten einer Pandemie-Situation. Man kann davon ausgehen, dass die Welt nicht wieder „kleiner“ wird; auch wenn derzeit über eine Re-Nationalisierung von gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Bereichen nachgedacht wird. Aufgrund der engen internationalen Verflechtung wird es auch in Zukunft die Möglichkeit eines nochmaligen Ausbruchs u.U. mit einem anderen Erreger geben, und die Gesundheitssysteme müssen Methoden entwickeln, auf solche Entwicklungen optimal zu reagieren. Die Resilienz gegenüber solchen unerwarteten Ereignissen muss verbessert werden. Diese Notwendigkeit zeigt sich schon heute, so werden bereits derzeit intensiv unterschiedliche Morbidität- und Mortalitätsmuster in internationalen Vergleich diskutiert (z.B. FAZ 25.4.2020). Wenn man nur die Mortalitätsentwicklung (tägliche Sterbefälle) zwischen Frankreich und Deutschland aufträgt (s. Abb. 10), dann fällt nicht nur die absolute Differenz auf, sondern vor allem die unterschiedliche Steigerungsrate. Es wird eine Aufgabe der Zukunft sein, die Charakteristika zu identifizieren, die das „Ansprechen“ eines Gesundheitssystems auf die Herausforderung einer Epidemie wie SARS-CoV- 2/Covid-19 bestimmen. Natürlich können unterschiedliche Virusstämme vorliegen, die Populationen können eine unterschiedliche Empfänglichkeit für die Ansteckung und eine unterschiedliche Widerstandsfähigkeit hinsichtlich der Prognose aufweisen, nur aller Wahrscheinlichkeit sehen wir hier unterschiedliche Funktions- und Reaktionsweisen eines Präventions- und Gesundheitssystems als Ganzes. These 13: Die SARS-CoV-2/Covid-19-Epidemie wird die weitere Entwicklung der nationalen Gesundheitssysteme prägen. Bereits jetzt sind Unterschiede in der Bewältigung der Problematik sichtbar, die durch Erreger- oder Wirtseigenschaften kaum erklärbar erscheinen. Es wird notwendig sein, gezielt über die Steigerung der Resilienz der Systeme nachzudenken. 3. Prävention 3.1. Vorbemerkung Im Thesenpapier Version 1.0 vom 5.4.2020 wurde von der Autorengruppe die These aufgestellt, dass zur Beherrschung einer Epidemie wie SARS-CoV-2/Covid-19 allgemeine Präventionsansätze durch Gruppen-spezifische Präventionsansätze ergänzt werden müssen. Als Zielgruppen für die spezifischen Ansätze wurden die folgenden Risikogruppen genannt (und ihre Kombination): • hohes Alter, • hohe Komorbidität (Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauferkrankungen, Lungenerkrankungen (z.B. auf Grund von langjährigem Rauchen), Übergewicht, in Kombination als Multimorbidität), • Risiko der nosokomialen Exposition durch institutionellen Kontakt z.B. in Alten- und Pflegeheimen oder in Krankenhäusern, • Cluster-Zugehörigkeit (lokaler Ausbruchsherd). Weiterhin wurde vorgeschlagen, ein Score-System zu entwickeln, um diese Risikofaktoren miteinander in Beziehung zu setzen. Einer der wichtigsten Kritikpunkte an dem gegenwärtigen Versuch, mit allgemeinen Präventionsbemühungen der Lage Herr zu werden, ist nach wie vor das Paradoxon, dass umso erfolgreicher diese sind, umso weniger man diese beenden kann. Die aktuelle Diskussion, in der (statt die Erfolge positiv herauszustellen) immer wieder die drohende Gefahr der „zweiten Welle“ betont wird, macht deutlich, wie relevant dieser Punkt ist. Die Angabe einer „Mortalität von 3,5%“ in den RKI-Situationsberichten ohne Angabe der Grundgesamtheit kann dazu führen, dass die Diktion und nicht die Fakten zum eigentlichen Grund der im Raum stehenden Verschärfung werden. Je erfolgreicher die Strategie ist, desto weniger sind – legt man Theorien zur Erklärung des Gesundheitsverhaltens zugrunde – die Bürger bereit, die Lockdown-Regeln einzuhalten. Diese liegt daran, dass das Ausmaß an individueller und kollektiver Bedrohung, das durch die Militärtransporte der Toten in Bergamo ein in der neueren Zeit nie gekanntes Ausmaß annahm und zu einer kollektiven Regel-Compliance führte, nicht mehr in diesem Maße gegeben ist. Dies führt nach diesen Theorien zu einer Abnahme der Regelbefolgung: „Der Erfolg frisst seine Väter“. Das von der Autorengruppe vorgeschlagene risikoadaptierte Vorgehen ist außerdem von zwei weiteren Strategien abzugrenzen. Das Konzept der sog. Herdenimmunität wurde zu Beginn in einigen Ländern (z.B. USA, Großbritannien) diskutiert und sieht die spontane Immunisierung der jüngeren Bevölkerung ohne weitere Schutzmaßnahmen vor. Dieses Konzept spielt heute keine sehr große Rolle mehr, insbesondere wegen den nicht kalkulierbaren Risiken einer spontanen Ausbreitung der Infektion. In Deutschland wird, ohne dass hier eine offene Kommunikation oder öffentliche Diskussion stattgefunden hätte, über eine Strategie berichtet, mit der eine weitestgehende Zurückdrängung und eine vollständige Kontrolle der „restlichen“ Infektionsketten propagiert wird. Die Autorengruppe sieht bei der gegebenen Komplexität von Erkrankung und Gesellschaft nur geringe Chancen, eine solche Strategie mit Erfolg umzusetzen, auch wenn man in Südkorea und Singapur zu einem sehr viel früheren Zeitpunkt der Epidemie ähnliche Ziele verfolgt hat (vgl. Kleiner et al. 2020). Nicht zu vernachlässigen ist bei allen Konzepten die zeitliche Dimension (s. auch Stellungnahme der außeruniversitären Forschungsorganisationen, Kleiner et al. 2020). Selbst wenn es gelingen würde, im Frühjahr 2021 einen Impfstoff bereitzustellen (woran einige Experten zweifeln), müsste dieser in entsprechender Menge zur Verfügung stehen, und er müsste den dann ca. 60 Mio. Einwohnern ohne Immunität auch verabreicht werden. Selbst wenn man die Herkulesaufgabe schultern könnte, pro Arbeitstag 60.000 Impfdosen zu verabreichen, würde man 1.000 Arbeitstage (ca. 4 Jahre) benötigen, um die Bevölkerung in Deutschland zu impfen. Dabei sind in einem solchen Szenario zahlreiche Dinge noch gar nicht berücksichtigt, z.B. die Gabe der zweiten Impfdosis, die Zahl der (behandlungsbedürftigen) Nebenreaktionen oder gar die internationale Konkurrenz um den Impfstoff. Aus diesen Überlegungen wird deutlich, dass jetzt der Zeitpunkt gekommen ist, die zurzeit gegebene Präventionsstrategie energisch und ergebnisoffen auf den Prüfstand zu stellen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es weder möglich ist, die Gesellschaft in einem über 5 Jahre andauernden Shutdown zu halten, noch – und dies erscheint als zentraler Punkt – die Grundrechte über einen so langen Zeitraum in einem Maße einzuschränken, wie es derzeit der Fall ist. Die Gesellschaft würde – unter anderem durch Gewöhnungseffekte – dadurch schleichend einen irreparablen und dauerhaften Schaden nehmen. These 14: Die allgemeinen Präventionskonzepte weisen weiterhin das Paradoxon auf, dass sie umso länger andauern müssen, desto erfolgreicher sie sind. Daher ist der „Ausstiegspunkt“ schwer zu bestimmen, an dem sie in Zielgruppen-spezifische Programme überführt werden. Es ist nicht ausgeschlossen, dass der Zeithorizont mehrere Jahre umfasst, auch wenn im kommenden Jahr eine Impfung zur Verfügung stehen sollte. Die Gesellschaft würde einen irreparablen Schaden erleiden, müsste man einen allgemeinen Lockdown über einen so langen Zeitraum aufrechterhalten. Daher ist jetzt der Zeitpunkt gekommen, die Präventionsstrategie grundlegend zu überdenken. 3.2. Konzept Auf den Prüfstand stellen: dieses Unterfangen bedingt zunächst ein Grundmodell, nach dem man den Verlauf der Epidemie und die möglichen Einflussfaktoren systematisch darstellen kann. Das in Abb. 11 dargestellte Schema orientiert sich am sog. Throughput- Modell der Versorgungsforschung in seiner überarbeiteten Form (Schrappe und Pfaff 2016, 2017). Das Throughput-Modell (Abb. 11.) unterscheidet eine Input-Phase, die Throughput-Phase als „Maschinenraum“, in dem sich Infektion und Epidemie entwickeln, die Output-Phase mit den unmittelbaren Ergebnissen und die Outcome-Phase, in der sich der Gesundheitsstatus von Patienten und Populationen, aber auch der Zustand der Wirtschaft und der Gesellschaft verwirklicht. Als Input gelten die Patienten und Populationen mit ihren Eigenschaften, der Epidemie-Erreger (Infektiosität, Mutationsfähigkeit etc.), die im Gesundheitswesen tätigen Professionals, die Organisationen und das Gesundheitssystem. Als Input gelten aber auch komplexe Interventionen, die mitwirken, hier vor allem die Anstrengungen zur Prävention, und weiterhin der Kontext. Der Kontext weist ebenso wie die Intervention eine komplexe Natur auf (sog. Doppelte Komplexität), d. h. seine Wirkungen (in der Throughput-Phase als sog. aktive Kontextleistung wirksam) sind nicht von vorneherein einschätzbar. Gleiches gilt für Interventionen wie z.B. Präventionsanstrengungen. In der Throughput-Phase werden diese Input-Faktoren miteinander verbunden und ergeben zunächst einen Output, der sich als Zahl der durchgeführten Behandlungen und z.B. der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens vergegenständlicht. Klassische Output-Faktoren sind z.B. auch Infektionsraten und abgeleitete Indikatoren (s. Kap. 2.1.). Im Outcome kommt letztendlich das Patienten- bzw. Populationsbezogene Ergebnis zutage, ergänzt um die Auswirkungen auf wirtschaftliche und gesellschaftliche Outcome-Faktoren. Aus dieser sehr vereinfachenden Darstellung lassen sich mehrere Schlüsse ableiten. So ist es z.B. richtig gewesen, das Throughput-Modell in den letzten Jahren um die Outcome-Perspektive der Population zu erweitern (vorher war hier „nur“ die Ebene der Patienten vorgesehen), und jetzt im Zusammenhang der Pandemie erkennt man, dass auch gesellschaftliche Effekte oder die Leistungsfähigkeit der Wirtschaft durchaus als Outcome betrachtet werden müssen. Es ist außerdem zu erkennen, dass es relativ viele nicht beeinflussbare Faktoren gibt, z. B. die Erregereigenschaften oder die Altersstruktur der Bevölkerung. Vor allem aber wird klar, dass neben den sog. primären Input-Faktoren wie Patienten- oder Erreger-Eigenschaften die sog. sekundären Input-Faktoren wie komplexe Intervention (Prävention) und komplexer Kontext große Bedeutung in der Gestaltung der Gesundheitsleistung haben. Bildlich könnte man es mit folgender Frage ausdrücken: Was sehen wir eigentlich, wenn wir die Bergamo-Bilder im Fernsehen betrachten? Sehen wir die Krankheit und ihre Folgen – ja. Wir sehen aber auch ein zusammenbrechendes Gesundheitssystem, zumindest auf lokaler Ebene, bei dem die Präventionsanstrengungen nicht ausreichend waren, und das in einen Kontext eingebettet war (z. B. Leugnung der Situation, späte Reaktion der Behörden, fehlende Ressourcen), der der katastrophalen Entwicklung noch Vorschub leistete. Diese Zusammenhänge muss man in der Planung von Präventionsmaßnahmen berücksichtigen; im Vordergrund steht dabei deren Kontext-Abhängigkeit. Verfolgt man lineare Präventionskonzepte, die die Zusammenhänge mit dem Kontext und deren Translation in der Phase des Throughput nicht miteinbeziehen, können die Präventionsmaßnahmen wirkungslos werden oder gar zu einer Verschlechterung beitragen. So ist es zu erwarten, dass Personen oder auch Organisationen bei Maßnahmen der Prävention nicht kooperieren, wenn sie Angst vor Sanktionen verspüren und sich mit Schuldfragen konfrontiert fühlen. These 15: Nach dem Throughput-Modell der Versorgungsforschung muss man die Kontext-Bedingtheit von Präventionsmaßnahmen miteinbeziehen, um paradoxe oder gar gegenläufige Effekte zu vermeiden. Die Auslastung des Gesundheitssystems oder Infektionsraten sind zunächst Output-Faktoren, die zur Steuerung eingesetzt werden können, sich aber erst in ein Patienten- und Populations-wirksames Outcome entwickeln müssen. Weiterhin sind als Outcome neben der Ebene der Patienten und Populationen auch Gesellschaft und Wirtschaft mitzudenken. 3.3 Allgemeine Präventionsansätze 3.3.1. Auswirkungen des Lockdown Im Thesenpapier vom 5.4.2020 wird ausgeführt, dass die derzeitigen allgemeinen Präventionsansätze nicht effektiv sind. Diese Behauptung hat sich als teilweise zu pessimistisch, teilweise richtig herausgestellt. Die initialen Maßnahmen (Verbot von Großveranstaltungen etc.) haben nachweisbar zu einem Rückgang der Ausbreitung der Epidemie geführt (s. Abb. 7). Allerdings hat der Shutdown i.e.S., d. h. die Einschränkung der Berufsfreiheit und Freizügigkeit vom 23.3.2020, zu keiner weiteren, sichtbaren Absenkung von Reff geführt. Nun ist es schwer auszuschließen, dass es ohne diese zusätzlichen Maßnahmen nicht wieder zu einer Beschleunigung gekommen wäre, aber ein positiver Beweis für eine durchschlagende Wirksamkeit ist aus dem Verlauf nicht zu führen. Eine Studie nach dem Design eines historischen Vergleichs in Italien kam zwar zu dem Ergebnis, dass der Lockdown zu einer Verringerung der Rate PCR-positiver Personen von 2,6 auf 1,2% geführt hat (Lavazzo et al. 2020), aber weitere Studien müssen folgen. Einfache unkontrollierte Beobachtungen reichen nicht aus. Auch aus der weiter bestehenden ausgeprägten Inhomogenität der allgemeinen Präventionsmaßnahmen, die selbst innerhalb Deutschlands existiert, müsste bei einer inkrementellen Wirksamkeit der einzelnen Bestandteile Unterschiede zu beobachten sein, die einen Gradienten hin zu strengeren Maßnahmen aufweisen. Dies ist jedoch nicht der Fall, so haben derzeit Schweden und auch Deutschland keine höheren Infektionszahlen oder einen rascheren Verlauf als Italien, Spanien und Frankreich, wo man zur völligen Blockierung jeglicher, auch wirtschaftlicher Aktivität gegriffen hat. Zusätzlich bleiben die Zweifel an der Effizienz der Maßnahmen bestehen, also dem Verhältnis von gewünschter Wirkung zu den unerwünschten Nebeneffekten. Nach ersten Darstellungen (Douglas et al. 2020) sind die Nebeneffekte massiv und greifen tief in das soziale Leben, die familiären Strukturen, in die persönliche ökonomische Lebenssituation und die Ausübung der beruflichen Tätigkeit ein; die Einschränkung der Grundrechte sind an dieser Stelle noch gar nicht erwähnt. Die soziale Ungleichheit und die Unterversorgung vulnerabler Bevölkerungsgruppen wird durch die Anwendung allgemein und unterschiedslos angewandter Regeln deutlich vertieft (Owens et al. 2020, Yanci 2020). Wie in Version 1.0 des Thesenpapiers bereits erwähnt, hat sowohl der Deutsche Ethikrat (2020) als auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2020) diesen Punkt hervorgehoben. Zunehmend rücken derzeit jedoch auch die Risiken durch Zurückdrängen der Versorgung der nicht durch SARS-CoV- 2/Covid-19 bedingten Erkrankungen in den Fokus, die durch die Umorganisation der Krankenhäuser und Praxen zugunsten der Schaffung von Kapazitäten für die Versorgung von Covid-19-Patienten zustande kam. Es steht zwar eine teilweise Wiedereröffnung der Einrichtungen des Gesundheitswesens für „normale“ Erkrankungen auf der Agenda, aber man wird erst in den nächsten Monaten abschätzen können, welche Folgen die Verschiebung von Eingriffen oder Behandlungen bzw. die fehlenden Zugangsmöglichkeiten für Patienten mit nicht-SARS-CoV-2/Covid-19-bedingten Erkrankungen hatten. Neben diesen somatischen Risiken müssen aber auch die im Rahmen der Corona-Pandemie verordneten Präventionsstrategien wie Social Distancing, Quarantäne, Ausgangsbeschränkungen, Schließungen von Kitas und Schulen, von Fitnessstudios und Restaurants, von Spielplätzen und Kirchen (nicht aber z.B. von Baumärkten oder Golfplätzen) in Bezug auf die psychosozialen Folgen stärker als bisher im Rahmen von Präventionsstrategien und einer Politikfolgeforschung beachtet werden, die sich zum Ziel setzt, alle getroffenen Maßnahmen zeitnah zu evaluieren. Die damit verbundene starke soziale Isolation und die damit einhergehenden Einsamkeitsgefühle, vor allem auch bei den älteren Risikogruppen (z.B. Trennung alter Menschen von den Angehörigen), aber auch bei den Angehörigen, die sich z.B. nicht von den sterbenden Menschen verabschieden können, äußern sich kurz-, mittel- und langfristig in Depressivität, Ängstlichkeit, Wut, Stress, posttraumatischen Belastungen und Stigmatisierung, wie eine Auswertung von 13 Studien zu den psychosozialen Folgen von Quarantänemaßnahmen bei schwerwiegenden Corona-Virus-Ausbrüchen gezeigt hat (Systematischer Review von Röhr et al. 2020). Dabei waren auch die Dauer der Quarantäne und ihre direkten Folgen wie Einkommensverluste oder mangelnde Arbeitsmöglichkeiten für Selbständige von besonderer Bedeutung. Die Folgen solcher Belastungen können von Beeinträchtigungen der Lebensqualität und des Wohlbefindens über erhöhte Krankheitsanfälligkeit bis hin zu erhöhtem Mortalitätsrisiko führen. Dies zeigen mehrere epidemiologische Studien und Meta-Analysen in überzeugender Weise (House et al. 1988, Spitzer 2018, Luhmann und Bücker 2019, Sakurai et al. 2018, Holt-Lundstad et al. 2015). Das Risiko, einen vorzeitigen Tod zu erleiden, ist bei sozial isolierten alten Menschen gegenüber nicht isolierten alten Menschen – deutlich höher (Saito et al. 2012; Luhmann & Bücker 2019). Saito et al. kommen in ihrer japanischen Studie zu folgendem Schluss: „Given the annual mortality of the older Japanese population, our estimates of PAR% indicated that about 9000 to 44,000 premature deaths (1 - 5% of all deaths) could be avoided annually, if there was less social exclusion“ (Saito et al. 2020: 943). Kurz: Wir können nicht ausschließen, dass soziale Isolation manchen alten Menschen das Leben kostet, und zwar auf die Bevölkerung betrachtet in zahlenmäßig erheblichen Umfang. Die Gegenmaßnahmen reichen von der Aufhebung der Kontakteinschränkungen bis zu verhaltenstherapeutischen Maßnahmen in der Quarantäne (Bartholomäus & Schilbach 2020; Keller & Klein 2018). Grundsätzlich sollten daher Präventionsstrategien und Interventionsmaßnahmen zur Vermeidung oder zumindest zur Verringerung von psychosozialen Folgen immer als unverzichtbarer Teil des Krisenmanagements in Pandemiezeiten berücksichtigt werden (Röhr et al. 2020). These 16: Die Auswirkungen des Lockdown auf den Verlauf der Epidemie sind schwer abzuschätzen, sichere Hinweise auf eine Wirkung der verschiedenen Ausprägungen existieren bislang nicht. Einfache unkontrollierte Beobachtungen reichen nicht aus. Schließt man die unerwünschten Nebeneffekte mit ein, ist zunächst ein Zurückdrängen von nicht durch SARS-CoV-2/Covid-19 bedingten Erkrankungen zu beobachten. Weiterhin und sicherlich nicht weniger bedeutend sind die psychosozialen Folgen der Präventionsmaßnahmen, vor allem soweit sie die Einschränkungen der Freizügigkeit betreffen. Diese Folgen reichen von einer Verschlechterung der sozialen Situation über die zunehmende Gewalt im häuslichen Bereich bis hin zu Erkrankungen und Tod. 3.3.2. Technische Ansatzpunkte – Konfiguration komplexer Interventionen Die Diskussion um die „Corona-Apps“ hat ungeahnte Ausmaße angenommen. Hier soll nicht auf die technischen Details eingegangen werden (zu den gesellschaftspolitischen Auswirkungen s. Kap. 4), sondern es steht lediglich die Frage im Mittelpunkt, woher die Dominanz dieses Themas stammt. In der Presse wird wiederholt darauf hingewiesen, dass die Corona-Epidemie nun endlich die Chance bieten würde, das Gesundheitswesen für die Digitalisierung zu öffnen. Zur Erklärung kommen zwei Ansätze in Frage: • die Corona-Apps sind von derart durchschlagender Wirkung auf die Entwicklung der Epidemie, dass ihre Einführung quasi alternativlos wäre und der Verzicht auf diese Einführung die Bevölkerung schutzlos der Epidemie ausliefern würde; • es wird mit dieser Forderung wirklich, so wie es die Berichte implizieren, eine vorbestehende Agenda bedient, die anlässlich der SARS-CoV-2/Covid-19-Epidemie durchgesetzt werden soll. Die erste Hypothese würde für ein Technologie-zentriertes Verständnis von Prävention und ganz allgemein von Interventionen in komplexen Systemen wie einem Gesundheitssystem stehen. Solche auf technische Instrumente setzenden Interventionen zur Verbesserung von Defiziten im Gesundheitsbereich sind nicht neu, so war es in den Neunziger Jahren üblich zu versuchen, die Defizite in der OP-Organisation mit einem (teuren) OP-Dokumentationssystem zu beheben, wohl vergessend, dass eine Streitschlichtung auf Ebene der Chefärzte sehr viel sinnvoller gewesen wäre. Ein ähnliches Schicksal war den „revolutionären“ Rohrpost-Systemen in der Vergangenheit beschert: Wer nicht kommunizieren möchte, tut es auch nicht per Rohrpost. In den letzten Jahren steht das Gesundheitssystem nun vor einer Herausforderung ganz anderer Größenordnung, nämlich der Weiterentwicklung der sektoralen Finanzierung und der Herausbildung sinnvoller regionaler Konzepte. Diese Entwicklung bedarf aber erheblicher politischer Anstrengungen und glaubwürdiger Konzepte, so dass der Anreiz groß ist, diese Fragen auf „digitale“ Instrumente zu projizieren, getreu der Annahme, dass diese Instrumente aus Gründen ihrer technischen Attraktivität oder Perfektion die strukturelle und konzeptionelle Anpassung des Systems schon herstellen würden. Aus diesem Blickwinkel spricht also einiges für die Hypothese 2. Allerdings gehen diese Überlegungen nicht weit genug. In Praxis und Theorie der Gesundheitsversorgung hat sich in den letzten Jahrzehnten eine breite Diskussion über die Frage entwickelt, wie Veränderungen herzustellen und zu stabilisieren sind. Unter den Begriffen Improvement Science und Implementierungsforschung (Wensing et al. 2015), unterstützt durch Evidence-based Medicine und die Methodik der Versorgungsforschung, wurden zu diesem Zweck Konzepte ausgearbeitet, deren gemeinsames Merkmal die Mehrdimensionalität der Interventionen ist. Wenn man sich z.B. auf das wichtige Thema der Krankenhaus-Infektionen bezieht, dann gab es Jahrzehnte lang Versuche, dieses Problem mit monodimensionalen Lösungsansätzen zu bewältigen. Vorschriften, technische Mittel, Medikamente, speziell ausgebildetes Personal, die Liste ist lang. Es waren aber erst multidimensionale Konzepte, die zu einem Durchbruch geführt haben, sogenannte Multicomponent Complex Interventions (CMCI), in denen zum gleichen Zeitpunkt mehrere Teilinterventionen zu einem sinnvollen Ganzen kombiniert wurden (s. Abb. 12). Diese Konzepte sind im Bereich der Patientensicherheits-Dimension derzeit als Standard anzusehen (s. Aktionsbündnis Patientensicherheit 2018, S. 465 ff) und haben z.B. für die Katheterinfektionen auf Intensivstation praktisch zu einer (anhaltenden) dramatischen Verringerung dieser Art der Komplikation (Letalität 30%) geführt (zur klassischen Michigan-Studie s. Pronovost et al. 2006). Die Anleihe aus dem Bereich der Komplikationen und Sicherheit für die Belange der Auseinandersetzung mit der derzeitigen Epidemie erscheint berechtigt: • die Auswirkungen sind schwerwiegend, daher ist ein komplexes Herangehen berechtigt und angemessen; • die zu verhindernden Ereignisse sind im Muster ihres Auftretens nicht vorhersehbar; • die zu verhindernden Ereignisse sind über einen längeren Zeitraum nicht vollständig vermeidbar, es muss also immer mit ihnen gerechnet werden; • es ist sogar möglich, dass das Auftreten von Infektionen für einen längeren Zeitraum ausbleibt und die Organisationen bzw. Mitarbeiter trotzdem in einem Zustand der Wachsamkeit und Handlungsbereitschaft gehalten werden müssen. Für die Konzeptionierung der für SARS-CoV-2/Covid-19 adäquaten Präventionsmaßnahmen ist aus diesem Blickwinkel also klar von monodimensionalen Interventionen abzuraten. These 17: Die sog. Corona-Apps setzen auf einem Technik-zentrierten Verständnis von Prävention auf. Ein solches monodimensionales Konzept gibt jedoch nicht den Stand der Praxis und Wissenschaft wieder, denn nach den Entwicklungen der letzten Jahre (Improvement Science, Implementierungsforschung) sind sog. komplexe Mehrfachinterventionen (Complex Multicomponent Interventions, CMCI) als weitaus wirksamer erkannt. Hier werden in zeitlicher Abstimmung mehrere Ebenen der Intervention miteinander kombiniert, wobei organisatorische und Patienten-zentrierte Teilinterventionen im Vordergrund stehen. Die Erfahrungen auf dem Gebiet Patientensicherheit und infection control haben gezeigt, dass diese Konzepte insbesondere bei Ereignissen wirkungsvoll sind, bei denen komplexe Prozesse und emergente, d.h. nicht vorhersehbare und nicht nach einem nachvollziehbaren Muster auftretende Ereignisse im Mittelpunkt stehen. 3.4. Spezifische Präventionsansätze 3.4.1. Risiko-Score Im Thesenpapier Version 1.0 vom 5.4.2020 hat sich die Autorengruppe für die Ergänzung der allgemeinen Präventionsanstrengungen durch spezifische Ansätze ausgesprochen. Als Kriterien für diese Zielgruppen-spezifische Ausrichtung wurden hohes Alter, vor allem in Verbindung mit Komorbidität, nosokomialer Kontakt und Cluster-Zugehörigkeit genannt. Es hat sich um diesen und ähnlich lautende Vorschläge eine angeregte, gelegentlich auch polemische Debatte entzündet, so dass die Autorengruppe an dieser Stelle nochmals betonen möchte, dass es um den besonderen Schutz der Risikogruppen und keinesfalls deren Ausschluss aus dem öffentlichen Leben geht. Bislang wird versucht, diesen Schutz durch allgemeine Präventionsanstrengungen herzustellen, wobei es berechtigte Zweifel an der Machbarkeit und Wirksamkeit dieser Strategie gibt (s.o.). Das Konzept, durch eine möglichst vollständige Nachverfolgung aller Infektionsketten eine hermetische Abriegelung des Virus zu erreichen, missachtet die Eigenschaft einer Infektionserkrankung mit asymptomatischen Virusträgern und einer hoch-infektiösen präsymptomatischen Phase, dass sie nämlich auftritt wo sie will und wann sie will. Aus diesem Blickwinkel der Emergenz ist es sogar möglich, dass der Schutz der Risikogruppen durch allgemeine Präventionsstrategien nicht gefördert, sondern gefährdet wird. Wie oben geschildert (s. Abschnitt 3.2.), stellen Maßnahmen zur Prävention komplexe Interventionen dar und folgen als solche nicht linearen Vorstellungen und Konzepten, sondern sind im Gegenteil häufig charakterisiert durch paradoxe und sprunghafte Verläufe. So kann gerade die Rigidität der Nachverfolgung Bürger und Bevölkerungsgruppen davon abhalten, Infektionsfälle zu melden, da sie Befürchtungen vor den Quarantänemaßnahmen haben (z.B. aus finanzieller Not), und das crowding out durch das unablässige, repetitive Betonen der Verantwortlichkeit und Solidarität tut das seine (vor allem wenn es sich um Gruppen handelt, die sonst wenig Solidarität erfahren). Führt man sich den geschilderten Zeitrahmen vor Augen, den die Epidemie vorgibt, gibt es auch zahlreiche objektive Gründe, die die Situation von älteren Mitbürgern mit Mehrfachkomorbidität angehen. Wenn die Gesellschaft im Shutdown verharrt und z.B. keine Kinderbetreuung möglich ist, können die umlagefinanzierten Rentensysteme und die Einzahlungen in die Kranken- bzw. Pflegeversicherung kaum in einem Maße aufrechterhalten werden, die für die Behandlung und Betreuung dieser Risikogruppen notwendig sind. Daher ist der Zeitpunkt gekommen, über gezielte Schutzmaßnahmen zu diskutieren, die nicht per „Absonderungsverfügung“ kommen, sondern eine fürsorgliche, die Autonomie der Zielgruppen respektierende und die Würde des Einzelnen wahrende Vorgehensweise darstellen. Wenn dies nicht gelingt, wird die Diskussion um diesen Punkt nicht enden, dafür aber spitzer und polemischer werden, und Artikel wie „In der Altersfalle. Für gefährdete Bevölkerungsgruppen könnte es noch lange Einschränkungen geben – das wird für Streit sorgen“ von Heinrich Wefing (Zeit 16.4.2020) gäbe es immer wieder zu lesen. Zunächst steht die Aufgabe an, Kriterien zu entwickeln, die die „vulnerablen Gruppen“ genauer beschreiben. Ein einziges Kriterium (z.B. Alter über 60 Jahre) kann dabei nicht ausreichen um zu entscheiden, wie eine einzelne Person einzuordnen wäre. Im Sinne eines ABC-Ansatzes sollte überlegt werden, wo überhaupt der größte Bedarf eines unterstützenden Schutzes besteht. Am besten wäre dies über eine Betrachtung zu leisten, die mehrere Gesichtspunkte gleichzeitig miteinbezieht, und diese jeweils gewichtet und wertet. So könnte man – dies sei als präliminärer Vorschlag zu verstehen – dem Kriterium Alter maximal drei Punkte geben (>80 Jahre drei, 70-80 zwei, 60-70 ein Punkt), dem Kriterium Komorbidität ebenfalls drei Punkte (mehr als drei Erkrankungen drei etc.), dem Kriterium nosokomiales Risiko zwei Punkte (dauerhafter Aufenthalt in Einrichtung oder häusliche Pflege zwei Punkte, einmaliger Aufenthalt ein Punkt) und dem Punkt Zugehörigkeit zu Cluster ebenfalls zwei Punkte (Hochrisiko-Cluster zwei (à la Ischgl käme derzeit kaum noch vor), Haushalt-Kontakt ein Punkt). In der Konsequenz kämen Bewohner von Pflegeheimen mit einem Alter von 80 Jahren und drei Begleiterkrankungen auf die meisten Punkte (8-9), Personen im Alter von 70-80 Jahren mit zwei Komorbiditäten in Eigenversorgung und keinem Cluster-Kontakt auf vier Punkte. Die erste Gruppe muss in der Pflegeeinrichtung optimal versorgt werden, und die zweite Gruppe sollte optimale Unterstützung erhalten bei Arztbesuchen, beim Einkaufen etc. Die Geschäfte und Supermärkte könnten verpflichtend für die zweite Gruppe einen Zeitslot einrichten, wo sie risikolos dort einkaufen können, weil die sonstige Bevölkerung in dieser Zeit darauf verzichtet, denn auch im Alter will man aus dem Haus und Einkäufe gelegentlich selbst erledigen. Der Besuch durch die Enkelkinder könnte erleichtert werden durch den kostenlosen Zugang zu Schnelltests. Von politischer Seite gibt es die Zusage, dass die Gruppen at risk bevorzugt geimpft werden. Personen über 60 Jahre ohne oder mit einer Vorerkrankung (1 Punkt) können sich frei bewegen. Die Autorengruppe ist sich klar darüber, dass diese Vorschläge ungewohnt und fremdartig erscheinen. Wichtig ist, dass sie auf Förderung und nicht auf Einschränkung abzielen; dies wird am schwierigsten sein in der Diskussion, da der gegenwärtige Diskurs immer vom framing des „gemeinsam zu ertragenen Verzichts“, der notfalls mit Sanktionen durchzusetzen ist, dominiert wird. Es fehlt eine positiv konnotierte Erzählung, dass eine Strategie für die nächste Zeit auch in Achtung der Würde und Lebensfreude der besonders betroffenen Bevölkerungsgruppen denkbar und machbar ist, und nicht nur aus der Attitüde des jakobinisch strengen Zuchtmeisters. Zusätzlich und unterstützend ist darauf hinzuweisen, dass gesellschaftliche Investitionen in diesem Bereich (und mit einem solchen Narrativ) eventuell aus ökonomischer Sicht sinnvoller wären als die Alternative, nämlich die ökonomischen Folgen eines allgemeinen, alle Bevölkerungsgruppen gleichermaßen betreffenden Shutdown in seinen verschiedenen Ausprägungen zu akzeptieren. These 18: Zielgruppen-orientierte Präventionsmaßnahmen bedürfen eines positiven framing, der ohne die Assoziation Isolation und Zwang bzw. Sanktion auskommt und ganz auf Förderung, Autonomie und Würde der Person ausgerichtet ist. Unter diesen Bedingungen kann man die Diskussion anstoßen, wie Risikogruppen zu definieren sind. Zielführend sind hier mehrdimensionale Scores, die die Eigenschaften Alter, Komorbidität, nosokomiales Risiko und Cluster-Zugehörigkeit kombinieren. Die Autorengruppe legt einen vorläufigen und nur der Illustration der möglichen Diskussionsrichtung dienenden Vorschlag vor. Für die Risikogruppen muss aus dem daran geknüpften Vorgehen ein Vorteil erwachsen, z.B. durch bevorzugte und geschützte Nutzung des öffentlichen Raumes oder durch besondere Unterstützung bei der Pflege. Ohne dies empirisch oder modellhaft begründen zu können, wird der Gedanke ins Spiel gebracht, dass gesellschaftliche Investitionen in dieser Richtung auch einen positiven Beitrag zu ökonomischen Überwindung der Krise leisten können, soweit man als Vergleich den Zustand eines fortgesetzten allgemeinen Shutdown mit den damit verbundenen Kosten hinzuzieht. 3.4.2. Kinder In unmittelbarem Zusammenhang mit der vorangehenden Thematik stehen die Präventionskonzepte bezüglich der Kinder und Jugendlichen. Die epidemiologischen Daten wurden in Abschnitt 2.2.2. umfassend dargestellt. Die Schließung der Kinderbetreuungs- und Schuleinrichtungen (sowie der Universitäten) haben massive Auswirkungen auf die finanzielle Ausstattung der Familien, den Arbeitsmarkt und die Wirtschaft. Auch Kinder und Jugendliche, die durch Quarantänemaßnahmen betroffen sind, gehören zu einer vulnerablen Gruppe, die – allerdings abhängig von der Lebenslage der Eltern oder des Umfeldes, in dem sie aufwachsen – von „Verwirklichungschancen“ wie der Sicherung des Zugangs zum Bildungssystem oder zur Unterstützung bei der Integration in den Arbeitsmarkt zeitweise ausgeschlossen werden, wobei sich vor allem der Verlust von sozialen und kommunikativen Kontakten negativ auf das Wohlbefinden und die Ausgeglichenheit der Kinder und Jugendlichen auswirken kann (Glaeske 2018). Fast hat man in der gegenwärtigen Diskussion den Eindruck, bei der Frage Kinderbetreuung und Schulschließung ginge es nur um den Betreuungsaspekt, doch darf dahinter die große Frage nach den Folgen für den Bildungsstand der Kinder und die Ausbildungsinhalte vermutet werden. Gerade bei Kindern und Jugendlichen aus einem sozioökonomisch schwachen Umfeld sind die unerwünschten, negativen Auswirkungen von unspezifischen Präventionsmaßnahmen Besorgnis erregend. In einem Thesenpapier britischer Psychiater wird in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass Kinder, Jugendliche und deren Familien insbesondere von Schulschließungen betroffen sind. Dadurch verstärken sich die Gefahren eines möglichen Substanzmissbrauchs, einer übermäßigen Nutzung von elektronischen Spielen, von häuslicher Gewalt und Kindesmisshandlungen, der Verlust von frei zugänglichem Schulessen sowie der Unterbrechung der sonst gelebten sozialen Kontakte (Holmers et al. 2020). Quarantäne unter engen Wohnbedingungen und wenig bildungsunterstützenden Angeboten (z.B. kein PC, kein Drucker, wenig Kommunikation, wenig verständnisvoller familiärer Austausch) verstärken ohne Zweifel solche sozial bedingten Ungleichheiten. Dies trifft auch auf Kinder und Jugendliche mit körperlichen und geistigen Behinderungen zu, da bei Kontaktverboten nicht einmal Betreuungspersonen Zugang zu diesen unterstützungsbedürftigen Kindern und Jugendlichen bekommen. In gleicher Weise haben sich die Kinder und Jugendärzte in Deutschland geäußert. In Ihrer Stellungnahme heißt es u.a.: „Die abrupte Schließung der Einrichtung und wochenlange Kontaktsperre zu den Freunden und Erzieher*innen bedeutet einen unverstandenen und ggf. traumatischen Verlust von wichtigen Bindungspersonen. Viele Kinder und Familien besitzen nicht die Resilienz, um die Einschränkungen folgenlos zu überstehen. Die Betreuung zu Hause ist in vielen Familien mit engen räumlichen Wohnverhältnissen und geringen Anregungen sehr schwierig. Große Probleme haben auch die 22% alleinerziehenden Eltern. Die Belastungen wiegen in sozial schwachen Familien besonders schwer und vergrößern die Risiken für eine gute Entwicklung von Kindern, sie erhöhen aber auch das Risiko, dass Kinder Vernachlässigung und Gewalt erfahren. Die schrittweise Öffnung von Kindertagesstätten sollte sich primär an dem Bedarf der Kinder und nicht der Eltern oder deren Arbeitgeber orientieren. Kinder in besonderen Lebenssituationen (alleinerziehende Eltern, psychisch oder suchtkranke Eltern, sozial benachteiligte Familien) sind besonders zu berücksichtigen. Die Unterbrechungszeiten der Betreuung gerade für junge Kinder sollen so kurz wie möglich gehalten werden.“ (DAKJ 2020, S. 3) Insgesamt gesehen sind Kinder und Jugendliche aus einem sozial und wirtschaftlich besser gestellten Umfeld von solchen Einschränkungen und Belastungen deutlich weniger betroffen, da oft auf Grund von großzügigeren Lebens- und Wohnbedingungen unkonventionelle Lösungen gefunden werden können. Die schon bestehende Ungleichheit wirkt sich daher in Krisensituationen wie der Corona-Pandemie gerade für viele Kinder und Jugendliche aus sozial schwachen Bevölkerungsschichten verstärkend aus. Diese wenigen Aspekte verdeutlichen die Notwendigkeit von differenzierten gruppenbezogenen Präventionsmaßnahmen, insbesondere auch für Kinder und Jugendliche aus den sozial schwächeren Schichten unserer Gesellschaft. Daher ist die Umsetzung von Maßnahmen zum Schutz der psychosozialen Gesundheit neben den Strategien zur Infektionsvermeidung als eine gleichberechtigte Herausforderung in Pandemiezeiten nicht nur notwendig, sondern unverzichtbar (Fatke et al. 2020). Es gibt einige Untersuchungen, die die den Effekt von Schulschließungen auf den Verlauf der Epidemie untersuchen. In einer Modellierung der WHO war dies die Intervention mit der geringsten Wirksamkeit (Ferguson et al. 2020). Weiterhin liegt ein Systematischer Review vor (Viner et al. 2020). Es wurden in diesem Review 16 Studien identifiziert, die auswertbar waren. In der SARS-Epidemie haben die Schulschließungen zu keinem positiven Effekt geführt. Die Studien zu Covid-19 gehen von einer geringen, im Modell nachweisbaren Wirkung aus, die einer Verringerung der Letalität von 2-4% entspricht und damit deutlich unter anderen social distancing Maßnahmen liegt. These 19: Im Zusammenhang mit den epidemiologischen Studien kann also sowohl vor dem Hintergrund der negativen Auswirkungen der unspezifischen Präventionsmaßnahmen auf die Verstärkung der sozialen Benachteiligung als auch vor dem Hintergrund der mangelnden Wirksamkeit für den Verlauf der Epidemie nur die Empfehlung ausgesprochen werden, im Bereich der Kindergärten und Schulen die rasche Rückkehr zu einer möglichst weitgehenden Normalisierung zu beschreiten. 3.4.3. Organisationen Gesundheitsversorgung, Pflege und Betreuung von Behinderten werden durch Organisationen unterschiedlichen Umfanges und unterschiedlicher Differenzierung erbracht. Veränderungsprozesse und somit auch präventiv angelegte Interventionen wie zur Eindämmung der SARS-CoV-2/Covid-19-Epidemie können ohne ihre organisatorische Umsetzung nicht sinnvoll gedacht und implementiert werden. Dies gilt natürlich erst recht, wenn eine nosokomiale und herdförmige Ausbreitung im Vordergrund steht. Organisationen bestehen aus unterschiedlichen Teilen. Ohne hier auf die organisatorische Differenzierung im Einzelnen einzugehen, seien nur drei besonders wichtige Themen angesprochen: • die Rolle der Führung mit ihrer Vorbildfunktion, • die Teams als kleinster organisatorischer Einheit und • die Organisationskultur. Die Kultur ist besonders wichtig, denn hier sind die Normen hinterlegt, die das Verhalten im Normalfall genauso wie im Krisenfall steuern, und mittels derer die organisatorische Situation und ihre Bedrohung bzw. Widerstandsfähigkeit durch äußere Bedingungen interpretiert wird. Die Kultur der Organisation ist langfristig angelegt und zeigt an, „wie man es bei uns macht“. Die Führung muss diese Kultur „vorleben“ und damit erfahrbar machen. Die Kooperation der Führung ist die notwendige Bedingung für jeden Versuch, die Kultur zu beeinflussen, um z.B. mit neuen Herausforderungen (Corona) fertig werden zu können. Für Probleme, die nun im Zusammenhang mit einer Epidemie ergeben, ist jedoch die Verfasstheit und Kompetenz der Teams entscheidend. Teams (z.B. Stationsteams, Notfallteams, Aufnahmestation) sind meist „an der Front“ eingesetzt und stellen den Teil der Organisation dar, der als erstes mit einem drohenden Ereignis (hier: Infektionsfall unter Patienten/Bewohner, oder Aufnahme von Patient mit Verdacht von Covid-19) konfrontiert wird. Es sollen an dieser Stelle nicht die umfangreichen Maßnahmen aufgezählt werden, die in den letzten Wochen auf organisatorischer Ebene in Krankenhäusern und Pflege-/Betreuungseinrichtungen vorgenommen wurden und eine der entscheidenden Grundlagen  dafür  darstellen,  dass  es  in  Deutschland  nicht  zu  Zuständen eines „breakdown“ gekommen ist. Entscheidend dabei sind sicherlich die Trennung der Versorgungsbereiche Covid-positiv/Covid-negativ sowie die (zunehmend bessere) Bereitstellung von Testmaterial und Schutzkleidung. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass die versorgungstechnischen Elemente allein nicht ausreichen, sondern nur die notwendige Bedingung für die Reaktion der Organisation darstellen. In der Konsequenz muss im nächsten Schritt den Einrichtungen die Möglichkeit eines präventiv angelegten „Corona-Organisations-Trainings“ gegeben werden. Diese sollte aus folgenden Elementen bestehen: Teil A: Externe Bedingungen stabilisieren (Zusage einer schnellstmöglichen Unterstützung von außen, s. Corona-Task Force) Teil B: Drei interne Interventionen B1: Training/Coaching der Führung (Krisenkommunikation, Mitarbeiterführung in Bezug auf Epidemie, Entlastung von Schuldzuweisung) B2: Ergänzung der organisationskulturellen Grundeinstellung (Leitbild, Mitarbeiterversammlung) B3: Training der relevanten Teams, z.B. in den Aufnahmeeinrichtungen, auf den normalen Stationen. Im Mittelpunkt dieses Vorgehens sollte die Einsicht stehen, dass das „befürchtete“ Ereignis mit ziemlicher Sicherheit eintreten wird, es aber weder bekannt noch sinnvoll zu eruieren ist, wann und wo es auftritt (auf welcher Station, ob Mitarbeiter oder Patient/Bewohner). Daher sollte weniger die Schuldfrage im Vordergrund stehen, sondern in erster Linie die Problemlösungskompetenz. Der Appell an diese Kompetenz ist der Schlüssel für eine positive Konnotierung: das Team und die Organisation zusammen sind in der Lage, im entsprechenden Fall adäquat und erfolgversprechend zu handeln. Die Kooperation und aktive Unterstützung der Führungsebene ist unumgänglich, denn von dieser Ebene muss das Signal ausgehen, dass eine Veränderung notwendig und mit der Aufgabe sowie Kultur der Einrichtung vereinbar ist. Durch regelmäßige Kommunikation von Indikatoren (z.B. Zahl der negativen Tests) kann ein Prozess des organisationalen Lernens in Gang gesetzt werden. Auf Teamebene kann man sich an den Human Factor-Trainings z.B. aus dem Bereich Sicherheit orientieren. Natürlich sind immer auch Systemfaktoren (Außenbedingungen) von Bedeutung. So wäre es dringend anzuraten, in der öffentlichen Diskussion von sanktionierenden Maßnahmen gegen Einrichtungen oder deren Führungsetage weitgehend abzusehen. Die Einrichtungen aus Gesundheitswesen, Pflege und Betreuung sind bislang nicht mit einem Ereignis wie der Corona-Epidemie konfrontiert gewesen, und damit jetzt die Resilienz, also die Widerstandsfähigkeit gegen ein weiteres Auftreten (und später gegen ein Wiederaufflammen bzw. ein neues Agens), möglichst rasch aktiviert und gefördert werden kann, ist eine sanktionsfreie Vorgehensweise weit erfolgversprechender als das Suchen von Schuld und das Beharren auf Versäumnis. These 20: Organisationen unterschiedlicher Differenzierung stehen im Mittelpunkt gezielter präventiver Maßnahmen. Technische und ausrüstungstechnische Systeme sind zwar notwendig aber nicht hinreichend, damit die Institutionen (Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens, Pflegeeinrichtungen und Betreuungseinrichtungen) mit der Bedrohung durch SARS-CoV-2/Covid-19 umzugehen lernen. Da die Bedrohung in Zeitpunkt, Ort und Art des Auftretens nicht bekannt ist und auch nicht in Erfahrung gebracht werden kann, müssen die Organisationen mittel- und langfristig in ihrer Widerstandskraft gestärkt werden (Resilienz). Unter Maßgabe des engen Zeithorizontes sind folgende Ebenen von Bedeutung: Führung (Krisenkommunikation, Mitarbeiterführung in Bezug auf Epidemie, Entlastung von Schuldzuweisung), Organisationskultur (Leitbild) und Teamkompetenz (z.B. in den Aufnahmeeinrichtungen, auf den Stationen). Zusätzlich sollten die Außenbedingungen angepasst werden: die Organisationen müssen sich sicher sein, dass sie nötigenfalls sofort Hilfe erhalten, und sanktionsbewehrte Maßnahmen gegen Einrichtungen sollten nicht im Vordergrund stehen. Kritisch für den Erfolg der Maßnahmen ist ein positives und Kompetenz-orientiertes framing. 3.4.4. Regionale Corona-Task-Force Im Thesenpapier Version 1.0 wurde das Thema der Task Forces angesprochen (Schrappe et al. 2020, Kap. 2.3., Nr. 2). In der öffentlichen Diskussion hat dieses Konzept bislang noch keine große Rolle gespielt, jedoch ist im Beschlusspapier der Konferenz der Bundeskanzlerin und Ministerpräsidenten/innen vom 30.4.2020 ein Passus enthalten, in dem auf solche regionalen Unterstützungskräfte eingegangen wird (Anonymous 2020A, Nr. 3): „Die bisherige epidemiologische Entwicklung in Deutschland hat gezeigt, dass es durch lokale Ereignisse immer wieder zu besonderen regionalen Betroffenheiten bei der Ausbreitung des SARS-Cov2-Virus kommt. Deshalb bereiten Bund und Länder weiter schnell abrufbare Unterstützungsmaßnahmen für besonders betroffene Gebiete vor und stimmen sich dabei zwischen den Krisenstäben von Bund und Ländern weiter eng ab.“ Dieser Passus trifft gut den Punkt. Bei dem Konzept der Task Force, die kurzfristig zur Verfügung steht, und das im Infection Control Bereich erfolgreich angewendet worden ist, geht es um den Sachverhalt, dass bei seltenen Ereignissen ein dauerhaftes Vorhalten von eigenen Kräften oft nicht möglich ist, da dies mit hohem Ressourcenaufwand verbunden ist und außerdem die Organisation „ermüdet“. Andererseits ist „im Fall des Falles“ eine kurzfristige und verlässliche Unterstützung durch Know-How, technischer Ausstattung und Vorgehensweisen von unschätzbarem Wert, denn wenn erst andere Patienten oder die Mitarbeiter infiziert sind, erreicht der Stress der Organisation rasch so hohe Werte, dass ein Zusammenbruch mit katastrophalen Begleiterscheinungen kurz bevorsteht oder sogar unvermeidlich ist. Allerdings ist es nicht sachdienlich, wenn im Beschlusspapier sofort wieder mit Sanktion und Einschränkungen gedroht wird. Es ist nach wie vor wichtig zu realisieren, dass solche Präventionsanstrengungen nur dann wirksam sind, wenn sie ein positives framing aufweisen, denn falls die Androhung einer regionalen „Absonderung“ auch nur einen kurzen Moment des Zögerns verursachen sollte, ist die Wirkung der Maßnahme zur wirklichen Prävention des Verlaufs nicht mehr wirksam. In diesem Fall bleibt dann wirklich nur die Abschottung. These 21: Eine wirkungsvolle spezifische Präventionsmaßnahme, die sich besonders zur Prävention von emergenten Ereignissen und deren Folgen eignet, ist die Einrichtung einer regionalen Corona-Task Force. Eine solche Einrichtung sollte in der Lage sein, kurzfristig Institutionen zur Seite zu springen, die ein Problem mit einem vorher unbekannten Corona-Fall entweder bei Mitarbeitern oder bei Patienten/Bewohnern haben. Die Task Force kann mit technischer, ablaufbezogener und personeller Unterstützung die Organisation dabei unterstützen, einen drohenden Ausbruch rechtzeitig unter Kontrolle zu bringen. Wichtig ist auch hier das positive framing. 3.5. Prävention braucht angemessene Kommunikation In den vorangegangen Abschnitten wurde mehrfach das Thema des framing angesprochen, also des (gedanklichen) Umfeldes, in dem Fakten und Maßnahmen interpretiert und gewertet werden. Der wichtigste Faktor für das Zustandekommen dieses Interpretations-„Rahmens“ wird durch adäquate Kommunikation gebildet. In Zeiten komplexer Situationen bei nicht geklärten wissenschaftlichen Grundlagen mit unklaren Auswirkungen auf die elementaren Fragen jedes Einzelnen wie Gesundheit, soziale und ökonomische Absicherung und gesellschaftliches Zusammenleben liegt eine große Verantwortung bei den Repräsentanten der Regierung sowie anderen Meinungsbildern. Es muss kritisch bedacht werden, mit welchen Botschaften und Kommunikationsstrategien sie die Bevölkerung adressieren. In der Kommunikationswissenschaft wird in solchen Lagen die Frage guter oder schlechter Risikokommunikation relevant, eine Kommunikationstechnik, die dazu dient, eine Vertrauensgrundlage zwischen den Entscheidungsebenen und der Bevölkerung aufzubauen (Cairns et al. 2013, Calman 2002, Hertel 2003). Ziel ist es, die erhöhte Sensibilität der Bevölkerung aufgrund ungewisser Risiken mit einer offenen, abgewogenen Kommunikation, auch mit Bekenntnis zum eigenen Unwissen, so zu begegnen, dass abgewogene und transparente Botschaften vermittelt werden. Dysfunktional sind Äußerungen, die unbelegte Voraussagen im positiven und negativen Sinne als Fakten darstellen. Dafür gibt es einige Beispiele aus der letzten Zeit. Wenn exponierte Persönlichkeiten wie der Präsident des Robert-Koch-Institutes in Anbetracht der dramatischen Bilder aus Bergamo davor warnt, dass auch in Deutschland italienische Verhältnisse eintreten können (Wieler 2020), wenn der zuständige Gesundheitsminister schon im März weiß, dass dies nur „die Ruhe vor dem Sturm“ sei (Spahn 2020) oder selbst die Bundeskanzlerin von „Lockerungsorgien“ gesprochen haben soll, so sind das Beispiele für eine Sprache, die eher Unsicherheit und Angst schürt als umsichtig erklärt und abwägt. Dazu tragen auch Bilder mit zielgerichteten negativen Botschaften bei, so die sich täglich wiederholenden einprägsamen Meldungen des RKI und der Johns-Hopkins-Universität. Die Zahlen der neu mit SARS-CoV-2-Infizierten, von denen positive Testergebnisse vorliegen, stellen – wie in Kap. 2.1. dargelegt – die Gesamtzahl aller seit Beginn der Corona-Epidemie Erkrankten dar und wächst naturgemäß stetig an. Was fehlt, ist eine Information über die genutzte relevante Bezugsgröße (s. Kap. 2.1.1.). Damit drängt sich aber beim Leser oder Hörer der Eindruck auf, dass die Bedrohung jeden Tag größer wird, obwohl dies seit mehreren Wochen nicht mehr der Fall ist. Die Botschaft liegt hier in der Dramatisierung und nicht in einer abwägenden, vergleichenden, die Entwicklung erklärenden Einordnung, die es dem Bürger ermöglicht, die Entscheidungen nachzuvollziehen und zu vertreten. Gleiches gilt für die Darstellung der Mortalität, die das RKI als Gesamtzahl seit Beginn der Corona-Epidemie in Deutschland täglich neu angibt. Auch hier fehlt jegliche Einordnung, aber die Zahl an sich wirkt erschreckend, obwohl für Deutschland bis zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abschließend geklärt ist, ob eine sog. Übersterblichkeit tatsächlich vorliegt. Ohne diese Differenzierung hinterlässt dieser body-count in der Bevölkerung jedoch den tiefen Eindruck einer steil ansteigenden, ins Bedrohliche wachsenden Sterblichkeit, denn Angaben einer Sterblichkeitsquote von 3,5% assoziieren auf den ersten Blick eine Situation in der Dimension chinesischer Todesraten. Dabei ist es den Verantwortlichen längst bekannt, dass die Zahl der positiv Getesteten nicht die Grundgesamtheit aller Erkrankten bzw. Infizierten darstellt und insofern als Bezugsgröße irreführend ist. Wichtig ist, dass diese Darstellung einen alleinigen Bezug (framing) auf eine anhaltende, drohende und negative Situation darstellt. Alle Kenntnisse über Kommunikation in Risikosituationen gehen stattdessen dahin, dass eine drohende Kulisse immer nur für einen begrenzten Zeitraum aufrechterhalten werden kann, weil es anderenfalls zur Toleranzentwicklung oder auch zu einer aktiven Abwehrhaltung kommt. Nach dem Briefing (der Ankündigung und Instruktion in Zeiten der Krise) muss immer auch ein Debriefing erfolgen, durchaus mit der Option, andere Entwicklungen auch negativer Natur neu anzukündigen. Eine über Wochen in dieser Form nicht relativierte Art der Darstellung durch die maßgebliche Bundesoberbehörde ist daher nicht sinnvoll. Es besteht außerdem die Gefahr, dass der Eindruck entsteht, mit einer solchen Darstellung von offizieller Seite solle nicht informiert, sondern Meinungen beeinflusst werden. Es gibt tatsächlich zwei Beispiele, die zeigen, wie rasch dieser Eindruck durch missverständliche Kommunikation zustande kommen kann: 1. In Österreich wurde ein Sitzungsprotokoll der Regierung vom 12. März bekannt, nach dem diskutiert wurde, mit welchen Argumenten man die Angst der Bevölkerung erhöhen könnte. Dabei habe der österreichische Bundeskanzler davon gesprochen, die Bevölkerung solle mehr Angst vor einer Infektion beziehungsweise vor dem Tod von Angehörigen bekommen. Das Bundeskanzleramt relativiert die Aussage zwar, bestritt sie aber nicht. (Tiroler Tageszeitung 27.4.2020, https://www.tt.com/artikel/30730036/angst-vor-corona-ansteckung-laut-regierungsprotokoll-erwuenscht). 2. In einem Strategiepapier des Bundesministeriums des Inneren, für Bau und Heimat von Ende März wird gefordert, von verschiedenen möglichen Kommunikationsszenarien ganz bewusst den worst case zu kommunizieren sowie ungesicherte Interpretation über die Infektiosität und Immunität zu verbreiten, um „die gewünschte Schockwirkung“ zu erzielen und damit „Urängste“ und Schuldgefühle der Bürger anzusprechen (https://fragdenstaat.de/dokumente/4123-wie-wir-covid-19-unter-kontrolle-bekommen/). Auch wenn dies nur besonders gravierende Beispiele für das framing der Kommunikation sein werden und die Autorengruppe keinesfalls unterstellt, dass hiermit eine Allgemeingültigkeit verbunden ist, so bleiben Äußerungen, die auf der Basis eines solchen Interpretationsrahmens gemacht werden, bei den Bürgerinnen und Bürgern nicht ohne Wirkung auf die Meinungsbildung. Allzu oft wird eine schockierende Aussage eine höhere mediale Wahrnehmung mit sich bringen als ein abgewogenes Statement. Die Wirkung solcher Worte, Bilder oder Strategien sind Angst, Hamsterkäufe, bis hin zu psychiatrischen und psychosozialen Belastungen und Grundprägungen bei Kindern und Jugendlichen – mit noch nicht absehbaren Folgen für unsere gesellschaftliche Kultur. Es wäre daher zu fordern, dass nach anerkannten Grundsätzen einer transparenten Risikokommunikation eine klare Kommunikationsstrategie entwickelt wird, die einerseits die herausfordernden Unsicherheiten der Epidemie nicht negiert, andererseits aber von einer fortwährenden Drohkulisse zu einer konstruktiv-positiven Darstellung übergeht, die die Kompetenzen der Bürger und Bürgerinnen in den Mittelpunkt stellt. These 22: Transparenz, Sprache und Kommunikation sind in Zeiten gesellschaftlicher Verunsicherung äußerst wichtige Instrumente zur Steuerung von Verhalten und gesellschaftlichen Prozessen. Es ist dringend geboten, dass alle Verantwortungsträger sich dieser Verantwortung stärker im Sinne einer abwägenden Risikokommunikation bewusst werden. Ein Kommunikationsrahmen (framing), der auf einer dauerhaften, unabänderlichen Bedrohungssituation beruht, kann nur kurzfristig aufrechterhalten werden und muss durch positive Botschaften, die auf die Lösungskompetenz der Bürger und Bürgerinnen Bezug nehmen, ergänzt oder besser abgelöst werden. 4. Politik und Recht bei der Bekämpfung von Pandemien Die Bekämpfung der Pandemie durch SARS-CoV-2/Covid-19 wirft eine Vielzahl von ethischen, politischen und juristischen Fragen auf, die zum einen von grundsätzlicher Bedeutung sind, zum anderen aber auch für die alltägliche Praxis relevant sind (ausführlich Klafki 2020A, 2020B, Thielbörger und Behlert 2020A, 2020B). Die juristischen Fragen betreffen das Staatsorganisationsrecht ebenso wie die Grundrechte unserer Verfassung. Besondere Aufmerksamkeit findet dabei das am 28.3.2020 in Kraft getretene, im Eilverfahren verabschiedete Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite (BGBl. 2020 I 587), das zu einer erheblichen Veränderung des bisher geltenden Infektionsschutzgesetzes (IfSG) geführt hat (Einzelheiten bei Rixen 2020, Klafki 2020B). Durch die Veränderungen werden einerseits die Kompetenzen des Bundes ausgeweitet, obwohl die Bundesländer das Gesetz – wie andere Bundesgesetze auch – in eigener Verantwortung ausführen. Andererseits werden die Länder ermächtigt, eigene Schutzmaßnahmen in Form von Rechtsverordnungen zu erlassen (§ 32 IfSG). Ob daneben Raum für eigene Infektionsschutzgesetze der Länder besteht – wie etwa im Freistaat Bayern –, mag vorerst dahinstehen. Vor allem ist es von eminenter politischer und verfassungsrechtlicher Bedeutung, dass die Neufassung des Infektionsschutzgesetzes die Gewichte zwischen Legislative und Exekutive verschiebt. Diese Verschiebung stößt auf erhebliche juristische und demokratietheoretische Bedenken (exemplarisch Bäcker 2020B, Klafki 2020B). Zwar hat der Deutsche Bundestag im Gesetzgebungsverfahren durchgesetzt, dass das Parlament selbst das Vorliegen einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite feststellt und diese Feststellung auch wieder aufhebt. Doch nach dieser Feststellung werden dem Bundesminister für Gesundheit weitreichende Ermächtigungen zum Erlass von Rechtsverordnungen – in der Regel ohne Beteiligung des Bundesrats – und zu sofort vollziehbaren Anordnungen erteilt. Diese Ermächtigungen gestatten dem BMG Modifikationen und Ausnahmen von nahezu allen gesetzlichen und untergesetzlichen Bestimmungen des öffentlich-rechtlichen Gesundheitsrechts einschließlich der Rechtsetzung durch Selbstverwaltung (§ 5 Abs. 2 InfSG). Das BMG soll sogar die Befugnis erhalten, von jeder Befugnis des IfSG und darauf gestützter Verordnungen abzuweichen, um die Abläufe im Gesundheitswesen und die Versorgung der Bevölkerung aufrechtzuerhalten. Spätestens hier halten selbst wohlwollende Rechtswissenschaftler die Grenzen des Artikel 80 Abs. 1 Satz 2 GG hinsichtlich der Bestimmung von Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung für überschritten (Rixen 2020, 1102 f). Aber auch für alle anderen Ermächtigungsnormen gilt, dass sie mit äußerster Zurückhaltung auszulegen und anzuwenden sind, vor allem wenn und soweit sie in Grundrechte eingreifen. Insoweit sind sich (fast) alle Rechtswissenschaftler und die in den Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes angerufenen Verfassungs- und Verwaltungsgerichte einig. Das Grundgesetz kennt keine Stunde der Exekutive (Möllers 2020B, Schönberger 2020). Auch vermeiden es Gerichte, Politiker und die allermeisten Juristen, von einem Ausnahmezustand zu sprechen (so aber unter Bezugnahme auf die Diskussion um den sog. Präventionsstaat, Volkmann 2020). Historisch und politisch fatal wäre die Berufung auf den umstrittenen Rechtsphilosophen Carl Schmitt (1888-1985), der in seiner Politischen Theologie postuliert hatte: „Souverän ist, wer über den Ausnahmezustand entscheidet“ (Schmitt 1922, 9). Vielmehr mehren sich nach einigen Wochen neben den verfassungsrechtlichen Einwänden (exemplarisch Kingreen 2020) die politischen Stimmen, die die unter Demokratie- und Gewaltenteilungsaspekten folgenschwere Selbstentmachtung des Parlaments zugunsten einer nahezu schrankenlosen Dominanz der Exekutive so kritisch sehen wie der Vorsitzende der CDU/CSU-Bundestagsfraktion Ralph Brinkhaus (Der Spiegel Nr. 18 vom 25.4.2020, 30). Gerade in Krisenzeiten haben die Bürgerinnen und Bürger, die demokratischen Entscheidungen Respekt und Loyalität zeigen, einen Anspruch darauf, dass der Staat in allen Fragen von Legitimation und Legalität penibel alle Formen wahrt und Kritik nicht mit Illoyalität verwechselt. „Der Notfall, den es zu bekämpfen gilt, bedarf der Überprüfung; die Maßnahmen, die er rechtfertigen soll, umso mehr“ (Möllers 2020A). „Beispiellose Freiheitseingriffe bedürfen beispielloser Transparenz“ (Spamann 2020). Es bedarf also in schwierigen politischen Zeiten transparenter und auch kontroverser Debatten im öffentlichen Raum, um sich gerade im Kontext von Unsicherheit (Frankenberg 2020) nicht der Illusion der Alternativlosigkeit von Zielen und Maßnahmen hinzugeben. Weitgehende juristische Einigkeit bestand auch hinsichtlich der Bewertung von in der Krise zuerst ergriffenen Maßnahmen, mögen sich diese auch in der Form und in der konkreten Ausgestaltung von Land zu Land oder sogar mit regionalen oder örtlichen Besonderheiten unterscheiden. Parlamenten und Regierungen wurde zugute gehalten, dass sie trotz der Erfahrungen mit früheren Epidemien und der zumindest theoretisch durchgespielten Pandemieplanung von der Wucht der infektiösen Atemwegserkrankung überrascht wurden. Hinzu traten unklare Informationen über Ursprung und Verbreitung in der Volksrepublik China, zögerliche Herangehensweisen in internationalen Organisationen – speziell bei der Weltgesundheitsorganisation und bei der Europäischen Union –, widersprüchliche Aussagen aus der Wissenschaft und dem Robert-Koch-Institut, dem nach § 4 IfSG die zentrale Rolle für die Steuerung durch Wissen zukommt, sowie eine teilweise aus den Fugen geratene Berichterstattung in den Medien. Wissenschaftler wie Gerichte billigen der Exekutive einen breiten Ermächtigungs- und Beurteilungsspielraum bei der Einschätzung der Gefahrenlage sowie bei der Auswahl und Ausgestaltung von Maßnahmen zur Eindämmung der Seuche und zur Begrenzung der Ansteckungsrisiken zu (exemplarisch VGH München, NJW 2020, 1236, 1240). Dies gilt vor allem für Maßnahmen zu Beginn der Pandemie. Je länger Regelungen, insbesondere solche mit erheblichen Grundrechtseinschränkungen, schon in Kraft sind, umso stärker ist die Verpflichtung zur kontinuierlichen Überprüfung der Geeignetheit und der Verhältnismäßigkeit ausgeprägt. Selbst wenn eine Maßnahme von vornherein zeitlich befristet ist, besteht eine Pflicht zur regelmäßigen Evaluierung, insbesondere im Hinblick auf die Erforderlichkeit und die Angemessenheit. Sollte sich die Unverhältnismäßigkeit einzelner Regelungen herausstellen, sind diese isoliert unverzüglich auch vor Ablauf des Geltungszeitraums eines Gesamtpakets aufzuheben. Schließlich besteht auch Einigkeit, dass viele der von Bund und Ländern erlassenen Rechtsakte erhebliche Eingriffe in wesentliche Freiheitsrechte der Menschen in Deutschland bedeuten. Zu nennen sind vor allem • das allgemeine Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 GG i.V. mit Art. 1 Abs. 1 GG), • die informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 i.V. mit Art. 1 Abs. 1 GG), • das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG), • die persönliche Freiheit im Sinne der Bewegungsfreiheit (Art. 2 Abs. 2 S. 2 GG), • die Glaubensfreiheit (Art. 4 Abs. 1 und 2 GG), • der Schutz von Ehe und Familie (Art. 6 Abs. 1 GG), • die Versammlungsfreiheit (Artikel 8 Abs. 1 GG), • die Freizügigkeit (Art. 11 Abs. 1 GG), • die Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1GG), • die Unverletzlichkeit der Wohnung (Art. 13 Abs. 1 GG) und • das Eigentum (Artikel 14 Abs. 1 S. 1 GG). Als Auffangtatbestand kommt zudem die Verletzung der Allgemeinen Handlungsfreiheit in Art. 2 Abs. 1 GG in Betracht. In diese Grundrechte darf durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden. Generell werden nur wenig Zweifel geäußert, dass die Regelungen des Infektionsschutzgesetzes, insbesondere die §§ 28 Abs. 1 und 32 des IfSG als ausreichende Rechtsgrundlagen für Verordnungen, Allgemeinverfügungen und Einzelverfügungen angesehen werden (Wissenschaftlicher Dienst 2020, 15). Ganz wesentlich kommt es für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit auf die Verhältnismäßigkeit der Eingriffe an. Diese Prüfung   darf nicht mit der „Holzhammermethode“ (Hofmann 2020) erfolgen. Das heißt, ein Eingriff muss ein legitimes Ziel in geeigneter, erforderlicher und angemessener Weise verfolgen. Kohärenz ist notwendige „Begleitmusik zum infektionsschutzrechtlichen Tanz“ (Michl 2020). Unzweifelhaft sind der Schutz der Bevölkerung und die Verhinderung der Überlastung des Gesundheitswesens ein legitimes Ziel für Grundrechtseingriffe. Auch dürften Maßnahmen zur Verringerung oder gar Verhinderung von sozialen Kontakten grundsätzlich geeignet sein, die Infektionsgeschwindigkeit des Virus zu verlangsamen oder die Pandemie zum Stillstand zu bringen. Bei der Auswahl der Maßnahmen besteht – zumindest zu Beginn der Pandemie – ein weiter Beurteilungsspielraum. Dabei gilt der allgemeine Grundsatz der Gefahrenabwehr, dass an die Wahrscheinlichkeit des Schadenseintritts umso geringere Anforderungen zu stellen sind, je größer und folgenschwerer die möglichen Schäden sind. Inwieweit Ausweispflichten, die Untersagung der Nutzung von Zweitwohnungen oder das Verbot touristischer Reisen geeignet sind, legitime Ziele des Infektionsschutzes zu erreichen, darf mehr als bezweifelt werden (Wissenschaftlicher Dienst 2020, 16f mit Nachweisen aus der Rechtsprechung). Das gilt erst recht für das Verbot, die Grenzen eines Bundeslands zu überschreiten oder das Gebot, ein Bundesland zu verlassen. Die Landesregierungen von Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig-Holstein haben als bedeutende Urlaubsländer nicht nur der Tourismusbranche ihrer Länder schweren Schaden zugefügt, sondern auch einen Tiefpunkt föderalen Egoismus markiert. Die Ab- und Ausweisung an Ländergrenzen sollte im Jahr 30 der Wiedervereinigung politisch und juristisch tabu sein. Trefflich streiten lässt sich darüber, ob die vielen Einschränkungen in allen Einzelfällen erforderlich sind oder ob nicht andere weniger belastende Maßnahmen verfügbar sind (Lepsius (2020) beklagt in diesem Zusammenhang einen Niedergang grundrechtlicher Denkkategorien). In diesem Zusammenhang ist zu prüfen, wann spezifische Präventionsmaßnahmen für besonders gefährdete Risikogruppen allgemeine Gebote und Verbote abmildern oder ersetzen können (Huster 2020). Vor allem aber ist mit zunehmender Dauer der Freiheitsbeschränkungen immer wieder zu prüfen, ob diese nicht außer Verhältnis zum verfolgten Zweck stehen. Bei der Prüfung reicht es nicht aus, allein auf die Erkrankungs- und Todeszahlen abzustellen. Das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit begründet sicher besondere Schutzpflichten des Staates, ist aber nicht per se anderen Grundrechten übergeordnet. Vor allem ist es nicht zulässig, Leben gegen Leben aufzurechnen. Die Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts zur Nichtigkeit einer Abschussermächtigung im Luftsicherheitsgesetz (BVerfGE 115, 118 ff.) sind Pflichtlektüre für alle, die (verfassungs-)rechtliche Überlegungen zur Corona-Pandemie anstellen. Ansonsten wäre eine Debatte um ein Tempolimit auf Autobahnen schlicht überflüssig (Kingreen 2020). Daher wird kontinuierlich zu prüfen sein, inwieweit Ausnahmeregelungen von strikten Regulierungen ausgeweitet und die Zielsetzung der Regelungen durch Auflagen milderer Vorgaben (Abstandsgebot, Maskenpflicht ...) erreicht werden kann. Daraus lässt sich aber keine allgemeine Regel für alle denkbaren Fallgestaltungen ableiten, sondern „nur“ die allgemeine Verpflichtung, für jede Fallkonstellation eine Abwägung konkurrierender Grundrechte im Kontext des jeweiligen Erkenntniszustands vorzunehmen. Was gestern noch unausweichlich war, kann schon morgen fehlerhaft sein. Dies dämmert auch aufgeklärten Politikern (beispielhaft das Interview mit dem Präsidenten des Deutschen Bundestags Wolfgang Schäuble im Berliner Tagesspiegel vom 26.4.2020), selbst wenn sie anschließend von Vereinfachern und Law and Order-Spezialisten bewusst missverstanden werden. Die skizzierten Anforderungen gelten im Übrigen nicht nur für bereits beschlossene Maßnahmen, sondern erst recht für das, was in Erwägung gezogen wird. Das betrifft etwa die diskutierte Ausstellung von Immunitätsausweisen oder den Einsatz von Tracing- und Tracking-Apps, deren Zulässigkeit aus unserer Sicht von der technischen Ausgestaltung (zentrale oder dezentrale Speicherung der Daten) und der Freiwilligkeit der Anwendung abhängig sein wird. Die verfassungsrechtlichen Problemstellungen sind auch relevant bei der Beurteilung von Maßnahmen zur Lockerung der Beschränkungen. Diese müssen insbesondere dem Prüfmaßstab des allgemeinen Gleichheitssatzes des Artikel 3 Absatz 1 entsprechen. Danach darf weder wesentlich Gleiches willkürlich ungleich noch wesentlich Ungleiches willkürlich gleichbehandelt werden (ständige Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts seit BVerfGE 4, 144, 155). Die bisher verfügten Einschränkungen und deren Ausnahmen bieten eine Fülle von Vergleichsmöglichkeiten (Beispiele beim Wissenschaftlichen Dienst 2020, 31 ff.). Diese beschäftigen bereits die Rechtsprechung, gegebenenfalls wie bei der Öffnung von Ladenlokalen mit einer Verkaufsfläche bis zu 800 Quadratmetern mit unterschiedlichem Ausgang. So ist es folgerichtig, dass das Bundesverfassungsgericht in jüngster Zeit das ausnahmslose Verbot von Gottesdiensten mit Gläubigen vor Ort gekippt hat – übrigens auf Antrag einer muslimischen Gemeinde. Auch Landesverfassungsgerichte sehen jetzt genauer hin als zu Beginn der Pandemie (Heumann und Holzgang 2020). Selbst wenn eine Ungleichbehandlung innerhalb einer Vergleichsgruppe vorliegt, kann diese gerechtfertigt sein, wenn das Differenzierungsziel legitim ist, die Differenzierungskriterien zur Erreichung des Ziels geeignet sind und die Differenzierung erforderlich und angemessen ist. Diese Prüfung steht vor allem dann an, wenn die Politik spezielle Maßnahmen für besondere Risikogruppen verhängen sollte. Insbesondere das Kriterium Alter dürfte verfassungsrechtlich sehr unterschiedlich bewertet werden, selbst wenn das Grundgesetz, anders als diverse internationale Konventionen, das Alter nicht als besonderen Schutztatbestand vor Diskriminierung benennt. Ausdrücklich genannt ist in Artikel 3 Absatz 3 GG der Tatbestand der Behinderung, dem bisher nur begrenzte Aufmerksamkeit gewidmet wird. Hier kommt das oberste Prinzip der Verfassung ins Spiel, der Schutz der Menschenwürde in der Einleitungsvorschrift des Artikel 1 Absatz 1 Satz 1 GG. Aus diesem Leitprinzip der Verfassung (so auch Wolfgang Schäuble im erwähnten Interview) leitet das Bundesverfassungsgericht die Voraussetzung ab, dass der Mensch in seiner fragilen und individuellen und sozialen Existenz über sich nach eigenen Maßstäben verfügen kann und nicht in Lebensformen gedrängt wird, die in unauflösbaren Widerspruch zum eigenen Selbstbild und Selbstverständnis stehen (BVerfG, NJW 2020, 905 ff.). Der Mensch darf dabei nicht zu einem Objekt staatlichen Handelns herabgewürdigt werden. Viele der ergriffenen Maßnahmen, speziell die noch weitgehend unerforschten gesundheitlichen und sozialen Wirkungen, bergen zumindest das Potenzial dazu (Wissenschaftler Dienst 2020, 37 f.). Auf der anderen Seite leitet das Gericht aus der Menschenwürde in Verbindung mit dem Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit eine staatliche Schutzpflicht für das schwache Leben ab (BVerfGE 88, 203, 251 f.). Konkret sind also die freie und gleiche Persönlichkeitsentfaltung in Würde mit der Würde der besonders gefährdeten Risikogruppen abzuwägen (Kube 2020 und wohl auch Huster 2020). Mit zunehmender Dauer von Zuständigkeitsverlagerungen und Grundrechtseinschränkungen steigt der Druck, die Maßnahmen nicht nur auf eine zuverlässige epidemiologische Grundlage zu stellen, sondern auch zu transparenten und nachvollziehbaren Abwägungsprozessen zurückzukehren, die rechtsstaatlichen Maßstäben genügen (Kumm 2020, Lepsius 2020). Das Bundesverfassungsgericht hat in fast 70 Jahren seiner Geschichte klare Entscheidungen getroffen (eine gute Übersicht bei Menzel und Müller-Terpitz 2017), die Rechtswissenschaft vielfältige Orientierungshilfen gegeben (aus der unübersehbaren Literatur Benda, Maihofer und Vogel 1994, Isensee und Kirchhof 2009-2011, Klöpfer 2010 und speziell Lepsius 2020). Folglich darf sich niemand hinstellen, wie der frühere Reichskanzler von Bethmann-Hollweg bei der Rechtfertigung des völkerrechtswidrigen Schlieffen-Plans zum Überfall auf Belgien zu Beginn des 1. Weltkriegs, und argumentieren: „Not kennt kein Gebot!“ Wir sollten vielmehr auf Luhmann rekurrieren: „Legitimation entsteht durch Verfahren!“ (Luhmann 2001). Und wir sollten zuversichtlich sein, dass der demokratische und soziale Verfassungsstaat sich – anders als in illiberalen und autoritären Systemen – gerade in der Krise bewährt. << These 23: Die deutsche Verfassung kennt für den Fall einer Pandemie keinen Ausnahmezustand, der eine Abweichung von Aufgabenzuordnungen und Kompetenzen des föderalen Staatsaufbaus und der demokratischen Gewaltenteilung erlauben würde. Zwar kann in Grundrechte auch der gesamten Bevölkerung eingegriffen werden, doch bedürfen Eingriffe stets einer legitimen Rechtfertigung und eines transparenten Abwägungsprozesses zwischen konkurrierenden Grundrechten sowie zwischen Grundrechten und Schutzpflichten des Staates. Je länger Beschränkungen andauern, desto stärker ist der Zwang zu kontinuierlicher Evaluation speziell in Bezug auf die Beachtung der Verhältnismäßigkeit ausgeprägt. Zitationshinweis Schrappe et al.: „Thesenpapier  2.0 zur Pandemie durch SARS-CoV-2/Covid-19: Datenbasis verbessern – Prävention gezielt weiterentwickeln – Bürgerrechte wahren“, in: „Monitor Versorgungsforschung“ (03/20), S. 64-93 doi: 10.24945/MVF.03.20.1866-0533.2217

Kurzfassung

1. Vorbemerkung und grundsätzliche Perspektive Die Entwicklung der Pandemie SARS-CoV-2/Covid-19 hat sich in den letzten Wochen dynamisch weiterentwickelt, so dass es angezeigt erschien, eine Version 2 des erstmals am 5.4.2020 veröffentlichten Thesenpapiers auszuarbeiten. Die Dreiteilung in Epidemiologie, Prävention und gesellschaftspolitische Implikationen wurde von der Autorengruppe dabei nicht verändert. Besonders die Problematisierung der sozialen und politischen Konsequenzen rief zahlreiche positive Reaktionen hervor, so dass wir uns in der grundsätzlichen Haltung bestärkt fühlen, dass adäquate Lösungen der derzeitigen Krise nur durch eine möglichst breit aufgestellte Argumentation erreicht werden können. Außerdem erscheint die Art der Kommunikation von Wichtigkeit: nach den Prinzipien der Risikokommunikation ist in einer solchen Situation ein sachlicher und gelassener Austausch von Argumenten geboten, der nichts beschönigt, aber auch nichts unnötig dramatisiert. Alle Beteiligten müssen darauf hinwirken, dass es nicht zu geschlossenen Argumentationsketten kommt, die anderslautenden Nachrichten keinen Raum mehr geben können. Ein guter Ausgangspunkt einer solchen nüchternen Herangehensweise könnte die klar geäußerte, deutlich ausgesprochene Erkenntnis sein, dass SARS-CoV-2/Covid-19 eine typische Infektionskrankheit darstellt, die bestimmte Eigenschaften und – natürlich – enorme Auswirkungen auf die Gesundheit, auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und auf die sozialen Systeme haben kann (These 1). Wir werden im Detail noch mehrere Besonderheiten dieser Infektionskrankheit kennenlernen, aber sie stellt keinen Anlass dafür dar, in quasi metaphysischer Überhöhung alle Regeln, alles Gemeinsame, alles Soziale in Frage zu stellen oder sogar außer Kraft zu setzen. Dies gilt insbesondere für den Umgang mit den „vulnerablen Gruppen“, wo auf der Suche nach spezifischen Präventionsstrategien unsere gesellschaftliche Lösungskompetenz doch phantasievoller und erfindungsreicher ausgestattet sein müsste, als dies durch den mechanistischen Reflex zu „Kontaktsperren“ und „sozialer Isolation“ reflektiert wird. Das jetzt vorliegende Thesenpapier 2.0 trifft aus der Vielzahl der Themen eine Auswahl. Analog zum Verfahren der Technikfolgen-Abschätzung wird ein mehrdimensionaler Zugang gewählt. Es wird versucht, eine tagesaktuelle Übersicht über die zur Verfügung stehende Literatur zu geben, die jedoch wegen des rasch wachsenden Wissensstandes immer auch Lücken aufweisen wird. 2. Epidemiologie 2.1. Methodische Fragen Häufigkeitsmaße: In einer informierten Gesellschaft geht nichts ohne Zahlen, aber genau hier bestehen unverändert Probleme in der Berichterstattung und Strategie. In erster Linie fehlen energisch vorangetriebene Kohorten- und Clusterstudien, die Daten zur Prävalenz von SARS-CoV-2/Covid-19 in einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe und in Hochrisikogebieten (aktuell und im Verlauf) verfügbar machen, zunehmend auch begleitet von Antikörperbestimmungen (Seroprävalenz). Da es sich bei der Durchführung der Tests aktuell um ein anlassbezogenes Vorgehen handelt, ist bei den täglich gemeldeten Fallzahlen nicht abzulesen, ob es sich dabei um tatsächlich neu aufgetretene Fälle oder um den Effekt der Ausweitung der Stichprobe handelt. Auch der Bezug auf die Zahl der täglich durchgeführten Tests wäre schon ein Fortschritt. Der Anteil der positiven Testergebnisse fällt wohl ab, aber die Zahlenangaben sind widersprüchlich und verwirrend (These 2). Zur Beurteilung der Sachlage ist ganz besonders die Zahl der asymptomatisch Infizierten notwendig, da diese als Kennzahl der Krankheitslast und als Treiber der Epidemie eine besondere Rolle spielen (These 3). Der Bericht der „Genesenen“ ist irreführend, da die Zahl der Erkrankten nicht bekannt ist (These 4). Die Forderung nach einer besseren Information der Öffentlichkeit ist erst recht bezüglich der Sterbefälle zu erheben, denn hier wird täglich ein Prozentsatz (gegenwärtig 3,8%) angegeben, der sich auf die Zahl der gemeldeten Fälle bezieht, ohne dass die Grundgesamtheit bekannt wäre (3,8% wovon) oder man alternativ die Zahl der Krankenhausaufnahmen zugrunde legen würde. Zur Frage der Obduktionen hat das RKI zwar einen Wechsel vollzogen und empfiehlt Obduktionen derzeit, doch es fehlen Kriterien zur Abgrenzung von zufälliger Koinzidenz und Corona-bedingter Mortalität. Ein Vorschlag wird in diesem Papier vorgestellt. Bei dieser zentralen Frage wäre ein energisches Auftreten der verantwortlichen Stellen auf Bundes- und Landesebene wirklich wünschenswert (These 5). Testinstrumente: Naturgemäß überschätzen anlassbezogene Querschnittsuntersuchungen die Häufigkeit, da asymptomatisch Infizierte nur in Ausnahmefällen erfasst werden. Jedoch kommt hinzu, dass Untersuchungen der Prävalenz ganz grundsätzlich eine Überschätzung der tatsächlichen Inzidenz zur Folge haben. Der Grad der Überschätzung wird dabei vor allem durch die Dauer der Erkrankung bedingt: Je länger die Erkrankung dauert, umso höher ist die Chance, durch eine Querschnittsbetrachtung an einem bestimmten Tag eine Erkrankung festzustellen. Dieser Effekt verschiebt auch das beobachtete Krankheitsspektrum, denn da im Regelfall die Krankheitsschwere mit der Dauer der Erkrankung zunimmt, ist es durch die derzeitigen Verfahren wahrscheinlicher, schwere Verläufe zu erkennen, als Patienten, die z.B. nur einen Tag lang symptomatisch oder nur wenige Tage PCR-positiv sind (These 6). Im Zusammenhang hiermit muss die Bedeutung der PCR in der späten Krankheitsphase problematisiert werden, wenn die Symptome abgeklungen sind und eine humorale Immunität (IgM-Antikörper) bereits aufgebaut ist. Um die Dauer der Quarantäne und die Zahl der Personen, die einer Quarantäne unterworfen werden, auf das notwendige Maß zu reduzieren, sollte mit hoher Dringlichkeit untersucht werden, ob in dieser Konstellation noch replizierbare Viren nachweisbar sind (durch eine positive Viruskultur). Ist dies nicht der Fall, könnte die Quarantänedauer deutlich vermindert werden (These 7). Für die allgemeine Teststrategie sind zwei Ansätze zu unterscheiden, zum einen die repräsentative Stichprobe, zum anderen die Nachverfolgung der Infektionswege. Die repräsentative Stichprobe mit Bildung einer kontinuierlich untersuchten Kohorte stellt den Standard für die Beurteilung der epidemiologischen Situation dar und wird in Deutschland immer noch zu wenig vorangetrieben (obwohl erste Ansätze erkennbar sind). Bei dem zweiten Ansatz, der Nachverfolgung und Unterbrechung der Infektionswege, ist vor einer zu großen Ausweitung des Testumfanges zu warnen, denn bei geringsten Spezifitätsproblemen ist mit einer großen Zahl falsch-positiver Ergebnisse zu rechnen, die zu einer Überlastung des öffentlichen Gesundheitswesens führen werden (Beispiel: bei angestrebten 4,5 Mio. Tests pro Woche 222.750 falsch-positive Ergebnisse (Spezifität 95%, Prävalenz 1:100)). Vorzuziehen ist bei dieser Suchstrategie (die nicht mit der Erhebung repräsentativer Häufigkeitsdaten verwechselt werden darf) die Testung nach Symptomatik und Kontakt (These 8). Die methodischen Mängel der Häufigkeitsmaße und der Testinstrumente haben eine direkte Auswirkung auf die Kennzahlen der Dynamik der Epidemie, in erster Linie auf die Reproduktionszahl. Da zur Berechnung dieser Größe zwei Häufigkeitswerte miteinander in Relation gesetzt werden, die einige Tage auseinanderliegen, ergibt sich eine Abhängigkeit von allen Maßnahmen, die den zweiten Wert beeinflussen. Zum Beispiel würde eine Einstellung der Testdurchführung den R-Wert sofort auf Null absinken lassen (keine weiteren gemeldeten Fälle), bei einer (beabsichtigten) Ausweitung des Testumfanges aber zwangsläufig zu einer Erhöhung des R-Wertes führen, da eine Ausweitung der Stichprobengröße von einem Anstieg der gemeldeten Fälle gefolgt ist. Erstaunlich ist die verzögerte Kommunikation des Abfalls des R-Wertes bereits vor dem 23. März, vor allem da die gemessenen Werte eine Situation zu einem Zeitpunkt vor 14 Tagen widerspiegeln (These 9). 2.2. Aktuelle epidemiologische Gesichtspunkte in der Umsetzung Rolle der asymptomatischen Infektion – Dunkelziffer: Die asymptomatische Infektion spielt epidemiologisch eine große Rolle, da sie das Erkennen von Infektionsketten erschwert. Bei Erhebungen zur Testprävalenz muss nach der vorliegenden Literatur mit einer hohen Rate asymptomatischer Infizierter gerechnet werden (bis über 50%). Ein Teil entwickelt später noch Symptome, die aber u.U. so unspezifisch sind, dass sie nicht zur Diagnose führen; genauere Daten sind für Deutschland noch nicht vorhanden, da Kohortenuntersuchungen fehlen. In Zukunft wird durch spezifische Antikörpertests eine Abschätzung der Zahl von Personen möglich sein, die bereits infiziert waren (These 10). SARS-CoV-2/Covid-19 im Kindesalter: Hinsichtlich der Wiedereröffnung der Kindergärten und Schulen wird derzeit der Infektion von Kindern und deren Rolle in der Weitergabe des Erregers eine besondere Bedeutung zugewiesen. Der Stand der umfangreichen Literatur lässt hier eine relativ sichere Aussage zu: Kinder werden seltener infiziert, sie werden seltener krank, die Letalität liegt nahe bei Null, und sie geben die Infektion seltener weiter, so dass der Öffnung unter entsprechender wissenschaftlicher Begleitung nichts im Wege stehen sollte (These 11). Covid-19 als nosokomiale und herdförmig auftretende Infektion: Die SARS-CoV-2/Covid-19-Epidemie breitet sich zum einen homogen in der Bevölkerung aus, zum anderen tritt die nosokomiale und herdförmige Ausbreitung in Institutionen (Gesundheitswesen, Pflege- und Betreuungseinrichtungen) und sog. Clustern immer mehr in den Vordergrund. Unter den Patienten/Bewohnern sind zahlreiche Infektionen und eine hohe Mortalität zu beobachten, aber auch das Personal weist eine hohe Krankheitslast auf (das RKI berichtet täglich) und berichtet zudem über sehr schwierige Umfeldbedingungen (z.B. Schutzmaterial). Dieser herdförmige Ausbreitungstyp ist in seinem Muster nicht vorhersehbar (sog. Emergenz) und muss bei den Präventionsmaßnahmen einen der wichtigsten Schwerpunkte darstellen (These 12). SARS-CoV-2/Covid-19 als Problem des gesamten Gesundheitssystems: Die SARS-CoV-2/Covid-19-Epidemie wird die weitere Entwicklung der nationalen Gesundheitssysteme prägen. Bereits jetzt sind Unterschiede in der Bewältigung der Problematik sichtbar, die durch Erreger- oder Wirtseigenschaften kaum erklärbar erscheinen. Es wird notwendig sein, gezielt über die Steigerung der Resilienz (Reaktions- und Widerstandsfähigkeit) des Gesundheitssystems nachzudenken (These 13). 3. Prävention 3.1. Vorbemerkung Im Thesenpapier 1.0 vom 5.4.2020 wird die These aufgestellt, dass allgemeine Präventionskonzepte (z.B. Schulschließungen, social distancing etc.) durch Zielgruppen- spezifische Konzepte ergänzt und abgelöst werden müssen. Diese Konzepte müssen einen besonderen Schutz von Risikogruppen vorsehen, die durch hohes Alter, Komorbidität, nosokomiale Risiken und Kontakt mit Infektionsherden (Clustern) gefährdet sind. Einer der Gründe besteht darin, dass die allgemeinen Präventionskonzepte das Paradoxon aufweisen, dass sie umso länger andauern müssen, umso erfolgreicher sie sind (Befürchtung der „zweiten Welle“). Daher ist der „Ausstiegspunkt“, an dem sie in Zielgruppen-spezifische Programme überführt werden könnten, schwer zu bestimmen. Dies erscheint umso wichtiger, als dass der Zeithorizont mehrere Jahre umfasst, auch wenn im kommenden Jahr eine Impfung zur Verfügung stehen sollte. Die Gesellschaft würde einen irreparablen Schaden erleiden, müsste man einen allgemeinen Lockdown über einen so langen Zeitraum aufrechterhalten. Daher ist jetzt der Zeitpunkt gekommen, die Präventionsstrategie grundlegend zu überdenken (These 14). 3.2. Konzept Ein grundsätzliches Überdenken der derzeitigen Präventionsstrategie erfordert ein theoretisches Grundmodell, dass in dem vorliegenden Thesenpapier aus der Versorgungsforschung entlehnt wird (Throughput-Modell). In diesem Modell nehmen Präventionsmaßnahmen als sog. komplexe Interventionen Einfluss auf das Zustandekommen von Erkrankung, Therapie und Heilung (in der sog. Throughput-Phase), sind aber von Umfeldbedingungen (sog. komplexer Kontext) abhängig. Unter dem Begriff Kontext ist der Hintergrund gemeint, vor dem die Bewältigung der Infektion bzw. Epidemie stattfindet (z.B. initiale Leugnung der Gefährdung, Kommunikationsfehler). Wenn Präventionsmaßnahmen diesen Kontext nicht berücksichtigen, können sie wirkungslos werden oder sogar Schaden anrichten (Beispiel fehlende Kooperation der Bevölkerung bei fortgesetzter Sanktionsandrohung). Weiterhin unterscheidet das Modell Output und Outcome: Behandlungsfälle, Auslastungs- und Häufigkeitsmaße stellen Output-Faktoren dar, weil eine durchgeführte Behandlung oder eine erreichte Häufigkeitsmarke ja noch nicht heißen muss, dass es den Patienten oder der Bevölkerung wirklich besser geht. Erst im Outcome, also am in der Versorgung real ankommenden Versorgungsergebnis, kann man ablesen, ob auf Ebene der Patienten, der Population und der Gesellschaft bzw. auch der Wirtschaft eine tatsächliche Verbesserung erreicht werden konnte (These 15). 3.3. Allgemeine Präventionsansätze Wirkung des Lockdown: Die positiven Auswirkungen des Lockdown auf den Verlauf der Epidemie sind schwer abzuschätzen, sichere Hinweise auf eine Wirkung der verschiedenen Ausprägungen existieren bislang nicht. Einfache unkontrollierte Beobachtungen über den Zeitverlauf reichen nicht aus. Schließt man in einer Effizienz- Betrachtung die unerwünschten Nebeneffekte mit ein, ist zunächst ein Zurückdrängen von nicht durch SARS-CoV-2/Covid-19 bedingten Erkrankungen zu beobachten, das durch Umorganisation der Gesundheitseinrichtungen zugunsten der Versorgung von Covid-19-Kranken und zur Vorhaltung von Reservekapazitäten zustande kam (z.B. Rückgang der Schlaganfall-Patienten). Nicht weniger bedeutend sind die psychosozialen Folgen der Präventionsmaßnahmen, vor allem soweit sie die Einschränkungen der Freizügigkeit betreffen. Diese Folgen reichen von einer Verschlechterung der sozialen Situation über die zunehmende Gewalt im häuslichen Bereich bis hin zu Erkrankungen und Tod. Wiederholt wird in der Literatur darauf hingewiesen, dass diese negativen Folgen die durch die Maßnahmen verhinderten Erkrankungen nicht übersteigen dürfen (These 16). Technische Ansatzpunkte – Konfiguration komplexer Interventionen: Die sog. Corona-Apps setzen auf einem Technik-zentrierten Verständnis von Prävention auf. Ein solches monodimensionales Konzept gibt jedoch nicht den Stand der Praxis und Wissenschaft wieder, denn nach den wissenschaftlichen Entwicklungen der letzten Jahre (Improvement Science, Implementierungsforschung) sind sog komplexe Mehrfachinterventionen (Complex Multicomponent Interventions, CMCI) als weitaus wirksamer erkannt. Hier werden in zeitlicher Abstimmung mehrere Ebenen der Intervention miteinander kombiniert, wobei organisatorische und Patienten-zentrierte Teilinterventionen im Vordergrund stehen. Die Erfahrungen auf dem Gebiet Patientensicherheit und infection control haben gezeigt, dass diese Konzepte insbesondere bei Ereignissen wirkungsvoll sind, bei denen komplexe Prozesse und emergente, d.h. nicht vorhersehbare und nicht nach einem nachvollziehbaren Muster auftretende Ereignisse im Mittelpunkt stehen (These 17). 3.4. Spezifische Präventionsansätze Risiko-Score: Zielgruppen-orientierte Präventionsmaßnahmen bedürfen eines positiven framing, das ohne die Assoziation Isolation und Zwang bzw. Sanktion auskommt und ganz auf Förderung, Autonomie und Würde der Person ausgerichtet ist. Unter diesen Bedingungen kann man die Diskussion anstoßen, wie Risikogruppen zu definieren sind. Zielführend sind hier mehrdimensionale Scores, die die Eigenschaften Alter, Komorbidität, nosokomiales Risiko und Cluster-Zugehörigkeit kombinieren. Die Autorengruppe legt einen vorläufigen und nur der Illustration der möglichen Diskussionsrichtung dienenden Vorschlag vor. Für die Risikogruppen muss aus dem daran geknüpften Vorgehen ein Vorteil erwachsen, z.B. durch bevorzugte und geschützte Nutzung des öffentlichen Raumes oder durch besondere Unterstützung bei der Pflege. Ohne dies empirisch oder modellhaft begründen zu können, wird der Gedanke ins Spiel gebracht, dass gesellschaftliche Investitionen in dieser Richtung auch einen positiven Beitrag zu ökonomischen Überwindung der Krise leisten können, soweit man als Vergleich den Zustand eines fortgesetzten allgemeinen Shutdown mit den damit verbundenen Kosten hinzuzieht (These 18). Kinder: Im Zusammenhang mit den epidemiologischen Studien, die eine sehr geringe Rate von Infektionen im Kindesalter, eine gute Prognose und eine geringe Infektiosität zeigen, muss zunächst auf die negativen Auswirkungen der unspezifischen Präventionsmaßnahmen auf die Verstärkung der sozialen Benachteiligung von Kindern aus bildungsfernen, sozial benachteiligten Schichten verwiesen werden. Kinder stellen in diesem Sinne ebenfalls eine vulnerable Gruppe dar, gerade die Kinder mit geringeren Bildungschancen werden durch die Schließung von Kindergärten und Schulen besonders betroffen. Weiterhin zeigen die Studien, die z.B. zur Wirksamkeit von Schulschließungen auf den Verlauf dieser (und anderer) Epidemien vorliegen, nur eine marginale Wirkung. Es kann – auch aufbauend auf These 11 - nur die Empfehlung ausgesprochen werden, im Bereich der Kindergärten und Schulen die Rückkehr zu einer möglichst weitgehenden Normalisierung zu beschreiten (These 19). Organisationen: Organisationen unterschiedlicher Differenzierung stehen im Mittelpunkt gezielter präventiver Maßnahmen. Technische und ausrüstungstechnische Systeme sind zwar notwendig, aber nicht hinreichend, damit die Institutionen (Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens, Pflegeeinrichtungen und Betreuungseinrichtungen) mit der Bedrohung durch SARS-CoV-2/Covid-19 umzugehen lernen. Da die Bedrohung in Zeitpunkt, Ort und Art des Auftretens nicht bekannt ist und auch nicht in Erfahrung gebracht werden kann, müssen die Organisationen mittel- und langfristig in ihrer Widerstandskraft gestärkt werden (Resilienz). Unter Maßgabe des engen Zeithorizontes sind folgende Ebenen von Bedeutung: Führung (Krisenkommunikation, Mitarbeiterführung in Bezug auf die Epidemie, Entlastung von Schuldzuweisung), Organisationskultur (Leitbild) und Teamkompetenz (z.B. in den Aufnahmeeinrichtungen, auf den Stationen). Zusätzlich sollten die Außenbedingungen angepasst werden: die Organisationen müssen sicher sein, dass sie nötigenfalls sofort von außen Hilfe erhalten, und sanktionsbewehrte Maßnahmen gegen Einrichtungen sollten hintangestellt werden. Kritisch für den Erfolg der Maßnahmen ist ein positives und Kompetenz-orientiertes framing (These 20). Regionale Corona-Task Force: Eine wirkungsvolle spezifische Präventionsmaßnahme, die sich besonders zur Prävention von emergenten Ereignissen und deren Folgen eignet, ist die Einrichtung von regionalen Corona-Task-Forces. Eine solche Einrichtung sollte in der Lage sein, kurzfristig Institutionen zur Seite zu springen, die ein Problem mit einem vorher unbekannten Corona-Fall entweder bei Mitarbeitern oder bei Patienten/Bewohnern haben. Die Task Force kann mit technischer, ablaufbezogener und personeller Unterstützung die Organisation dabei unterstützen, einen drohenden Ausbruch rechtzeitig unter Kontrolle zu bringen. Wichtig ist auch hier das positive framing (These 21). 3.5. Prävention braucht angemessene Kommunikation Sprache und Kommunikation sind in Zeiten gesellschaftlicher Verunsicherung verantwortungsvoll zu benutzende Instrumente zur Steuerung von Verhalten und gesellschaftlichen Prozessen. Es ist dringend geboten, dass alle Verantwortungsträger sich dieser Verantwortung stärker im Sinne einer abwägenden Risikokommunikation bewusst werden. Ein Kommunikationsrahmen (framing), der auf einer dauerhaften, unabänderlichen Bedrohungssituation beruht, kann nur kurzfristig aufrechterhalten werden und muss durch positive Botschaften, die auf die Lösungskompetenz der Bürger und Bürgerinnen Bezug nehmen, ergänzt oder besser abgelöst werden (These 22). 4. Politik und Recht bei der Bekämpfung von Pandemien Die deutsche Verfassung kennt für den Fall einer Pandemie keinen Ausnahmezustand, der eine Abweichung von Aufgabenzuordnungen und Kompetenzen des föderalen Staatsaufbaus und der demokratischen Gewaltenteilung erlauben würde. Zwar kann in Grundrechte auch der gesamten Bevölkerung eingegriffen werden, doch bedürfen Eingriffe stets einer legitimen Rechtfertigung und eines transparenten Abwägungsprozesses zwischen konkurrierenden Grundrechten sowie zwischen Grundrechten und Schutzpflichten des Staates. Je länger Beschränkungen andauern, desto stärker ist der Zwang zu kontinuierlicher Evaluation ausgeprägt, speziell in Bezug auf die Beachtung der Verhältnismäßigkeit (These 23). Stand: 03. Mai 2020

Executive Summary

1. preliminary remark and basic perspective: The pandemic SARS-CoV-2/Covid-19 has evolved dynamically in recent weeks, so that it seemed appropriate to prepare a version 2 of the thesis paper, which was first published on 5.4.2020. The three-part division into epidemiology, prevention and socio-political implications was not changed by the group of authors. Especially the problematisation of the social and political consequences caused numerous positive reactions, so that we feel strengthened in our basic attitude that adequate solutions to the current crisis can only be achieved by an argumentation that is as broadly based as possible. In addition, the type of communication seems important: according to the principles of risk communication, in such a situation a factual and calm exchange of arguments is required, which does not gloss over anything, but also does not dramatise anything unnecessarily. All those involved must work to ensure that there are no closed chains of argumentation that cannot leave room for messages to the contrary. A good starting point for such a sober approach could be the clearly expressed, unambiguous recognition that SARS-CoV-2/Covid-19 is a typical infectious disease that can have certain characteristics and - of course - enormous effects on health, on the use of health care ressources and on social systems (thesis 1). We will get to know several more peculiarities of this infectious disease in detail, but it is no reason to question or even override in quasi-metaphysical exaggeration all rules, everything in common, everything social. This applies in particular to dealing with the „vulnerable groups“, where, in the search for specific prevention strategies, our social competence to find solutions would have to be equipped with more imagination and inventiveness than is reflected by the mechanistic reflex to „contact barriers“ and „social isolation“. The present Thesis Paper 2.0 makes a selection from the multitude of topics. Analogous to the procedure of technology assessment, a multidimensional approach is chosen. It attempts to provide a daily updated overview of the available literature, which, however, will always contain gaps due to the rapidly growing state of knowledge. 2. epidemiology / 2.1 Methodological issues / Frequency measures: In an informed society, nothing works without figures, but this is precisely where reporting and strategy problems remain. First and foremost, there is a lack of vigorously pursued cohort and cluster studies that provide data on the prevalence of SARS-CoV-2/Covid-19 in a representative population sample and in high-risk areas (current and ongoing), increasingly accompanied by antibody determinations (seroprevalence). Since the tests are currently performed on an ad hoc basis, it is not possible to tell from the daily reported case numbers whether these are actual new cases or the effect of sample expansion. The reference to the number of tests performed daily would also be a step forward. The proportion of positive test results seems to decrease slowly, but the figures are contradictory and confusing (thesis 2). In order to assess the situation, the number of asymptomatically infected persons is particularly necessary, since they play a special role as an indicator of the burden of disease and as a driver of the epidemic (thesis 3). The report of the „convalescents“ is misleading, since the number of infected with and without symptoms  is not known (thesis 4). The demand for better information of the public is all the more important with regard to the number of deaths, because here a percentage (currently 3.8%) is given daily, which refers to the number of reported cases without the population being known (3.8% of which) or, alternatively, the number of hospital admissions being used as a basis. As far as the question of autopsies is concerned, the RKI has made a change and currently recommends autopsies, but there are no criteria for differentiating between accidental coincidence and true corona-related mortality. A proposal is presented in this paper. On this central question, a vigorous approach by the responsible authorities at the federal and state level would really be desirable (thesis 5). Testing instruments: Naturally, occasion-related cross-sectional examinations overestimate the frequency, since asymptomatically infected persons are only recorded in exceptional cases. However, there is also the fact that prevalence studies generally result in an overestimation of the actual incidence. The degree of overestimation is mainly determined by the duration of the disease: the longer the disease lasts, the higher the chance of detecting the disease on a certain day by a cross-sectional examination. This effect also shifts the observed disease spectrum, because since the severity of the disease usually increases with the duration of the disease, current procedures make it more likely to detect severe courses of the disease than patients who are symptomatic for only one day or who are only PCR-positive for a few days (thesis 6). In connection with this, the significance of PCR in the late phase of the disease must be problematised when the symptoms have subsided and a humoral immunity (IgM antibody) has already been built up. In order to reduce the duration of the quarantine and the number of persons subject to quarantine to the necessary minimum, it should be investigated with high urgency whether replicable viruses can still be detected in this constellation (by a positive virus culture). If this is not the case, the quarantine period could be significantly reduced (thesis 7). For the general test strategy two approaches have to be distinguished, firstly the representative sample, secondly the tracing of infection routes. The representative sample with the formation of a continuously examined cohort represents the standard for the assessment of the epidemiological situation and is still not sufficiently advanced in Germany (although first approaches are recognizable). With the second approach, the tracing and interruption of the infection pathways, one should be warned against a too large expansion of the test scope, because with the smallest specificity problems a large number of false-positive results can be expected, which will lead to an overload of the public health system (example: with a target of 4.5 million tests per week, 222,750 false-positive results (specificity 95%, prevalence 1:100)). In this search strategy (which should not be confused with the collection of representative frequency data), testing according to symptoms and contact is preferable (thesis 8). The methodological shortcomings of the frequency measures and the testing instruments have a direct impact on the indicators of the dynamics of the epidemic, primarily on the reproductive rate. Since, to calculate this measure, two frequency values are placed in relation to each other, which are a few days apart, there is a dependence on all measures that influence the second value. For example, discontinuation of the test would immediately reduce the R-value to zero (no further reported cases), but an (intended) expansion of the test coverage would inevitably lead to an increase in the R-value, since an expansion of the sample size is followed by an increase in the number of reported cases. The delayed communication of the decrease of the R-value already before March 23rd is astonishing, especially since the measured values reflect a situation at a time 14 days ago (thesis 9). 2.2 Current epidemiological aspects of implementation / Role of asymptomatic infection - unreported cases: Asymptomatic infection plays a major epidemiological role, as it makes it difficult to identify infection chains. According to the available literature, a high rate of asymptomatic infected persons (up to over 50%) must be expected in surveys of test prevalence. Some of them develop symptoms at a later stage, but these may be so unspecific that they do not lead to a diagnosis; more precise data are not yet available for Germany because cohort studies are lacking. In the future, specific antibody tests will make it possible to estimate the number of people who have already been infected (thesis 10). SARS-CoV-2/Covid-19 in childhood: With regard to the reopening of kindergartens and schools, particular importance is currently being attached to the infection of children and their role in the transmission of the pathogen. The status of the extensive literature allows a relatively reliable statement here: children are infected less often, they fall ill less often, the lethality rate is close to zero, and they pass on the infection less often, so that nothing should stand in the way of opening up under appropriate scientific supervision (thesis 11). Covid-19 as nosocomial and focal infection: On the one hand, the SARS-CoV- 2/Covid-19 epidemic spreads homogeneously in the population, on the other hand, the nosocomial and heart-shaped focussed spread in institutions (health care, nursing and care facilities) and so-called clusters becomes more and more prominent. Among patients/residents, numerous infections and a high mortality rate can be observed, but also the staff shows a high burden of disease (the RKI reports daily) and also reports about very difficult environmental conditions (e.g. protective material). The pattern of this hearth-like spread is not predictable (so-called emergence) and must be one of the most important focal points of prevention measures (thesis 12). SARS-CoV-2/Covid-19 as a problem of the entire health care system: The SARS CoV-2/Covid-19 epidemic will shape the further development of national health systems. Already now, differences in coping with the problem are visible, which hardly seem to be explainable by pathogen or host characteristics. It will be necessary to think specifically about increasing the resilience (reaction and resistance) of the health care system (thesis 13). 3. prevention / 3.1 Preliminary remark In Thesis Paper 1.0 of 5.4.2020, the thesis is put forward that general prevention concepts (e.g. school closures, social distancing etc.) must be supplemented and replaced by target group-specific concepts. These concepts must provide special protection for risk groups that are at risk due to old age, co-morbidity, nosocomial risks and contact with centres of infection (clusters). Paradoxically, the longer they have to last, the more successful they are (fear of the „second wave“). It is therefore difficult to determine the „exit point“ at which they could be transferred to target group-specific programmes. This seems all the more important as the time horizon covers several years, even if vaccination should be available next year. Society would suffer irreparable damage if a general lockdown were to be maintained for such a long period. The time has therefore come to fundamentally rethink the prevention strategy (thesis 14). 3.2 Concept A fundamental rethink of the current prevention strategy requires a theoretical basic model, which in this paper is borrowed from health services research (throughput model). In this model, prevention measures as so-called complex interventions influence the development of disease, therapy and cure (in the so-called throughput phase), but are dependent on environmental conditions (so-called complex context). The term context refers to the background against which the management of the infection or epidemic takes place (e.g. initial denial of the threat, communication errors). If prevention measures do not take this context into account, they may become ineffective or even cause harm (e.g. lack of cooperation by the population in the event of a continued threat of sanctions). Furthermore, the model distinguishes between output and outcome: treatment cases, utilisation and frequency measures are output factors, because a treatment carried out or a frequency mark achieved does not necessarily mean that the patients or the population are really better off. Only in the outcome, i.e. in the actual outcome of care, can be seen whether an actual improvement has been achieved at the level of patients, the population and society or even the economy (thesis 15). 3.3 General prevention approaches / Effect of the lockdown: The positive effects of the lockdown on the course of the epidemic are difficult to assess, and there are no reliable indications of an effect of the various forms. Simple uncontrolled observations over the course of time are not sufficient. If one includes the undesired side effects in an efficiency analysis, a reduction of diseases not caused by SARS-CoV-2/Covid-19 can initially be observed, which resulted from the reorganisation of the health care facilities in favour of the care of Covid-19 patients and the provision of reserve capacities (e.g. reduction in the number of stroke patients). No less significant are the psychosocial consequences of the prevention measures, especially as far as the restrictions on free movement are concerned. These consequences range from a deterioration in the social situation and increasing domestic violence to illness and death. It is repeatedly pointed out in the literature that these negative consequences must not exceed the illnesses prevented by the measures (thesis 16). Technical starting points – configuration of complex interventions: The so-called corona apps are based on a technology-centred understanding of prevention. However, such a monodimensional concept does not reflect the state of the art in practice and science, because according to scientific developments in recent years (Improvement Science, Implementation Research), so-called Complex Multicomponent Interventions (CMCI) have been recognised as far more effective. Here, several levels of intervention are combined with each other in chronological coordination, whereby organizational and patient-centered partial interventions are in the foreground. Experience in the field of patient safety and infection control has shown that these concepts are particularly effective for events in which complex processes and emergent, i.e. unforeseeable events that do not occur according to a comprehensible pattern, are at the centre of attention (thesis 17). 3.4 Specific prevention approaches / risk score: Target group-oriented prevention measures require a positive framing, which manages without the association of isolation and coercion or sanction and is completely geared towards promotion, autonomy and dignity of the person. Under these conditions, it is possible to initiate a discussion on how to define risk groups. Multidimensional scores that combine the characteristics of age, co-morbidity, nosocomial risk and cluster membership are useful here. The author group presents a preliminary proposal that serves only to illustrate the possible direction of discussion. For the risk groups, an advantage must arise from the approach linked to it, e.g. through preferential and protected use of public space or through special support in care. Without being able to substantiate this empirically or in the form of a model, the idea is brought into play that social investments in this direction can also make a positive contribution to overcoming the crisis economically, insofar as the state of a continued general shutdown with the associated costs is included as a comparison (thesis 18). Children: In connection with the epidemiological studies, which show a very low rate of childhood infections, a good prognosis and low infectivity, it must first of all be pointed out the negative effects of the non-specific prevention measures on the increase in social disadvantage of children from educationally disadvantaged social strata. In this sense, children also represent a vulnerable group; it is precisely those children with fewer educational opportunities who are particularly affected by the closure of kindergartens and schools. Furthermore, the studies available, for example on the effectiveness of school closures on the course of these (and other) epidemics, show only a marginal effect. Based on Thesis 11, the only recommendation that can be made - also on the basis of Thesis 19 - is that a return to as much normalisation as possible be achieved in the area of kindergartens and schools. Organizations: Organisations of different differentiation are at the centre of targeted preventive measures. Technical and equipment systems are necessary, but not sufficient, for institutions (hospitals and other health care facilities, nursing homes and care facilities) to learn to deal with the threat of SARS-CoV-2/Covid-19. As the threat in time, place and type of occurrence is not known and cannot be learned, the organisations must be strengthened in their resistance in the medium and long term (resilience). In view of the narrow time horizon, the following levels are of importance: leadership (crisis communication, staff management with regard to the epidemic, relief from blame), organisational culture (mission statement) and team competence (e.g. in the reception facilities, on the wards). In addition, the external conditions should be adapted: the organisations must be sure that they will receive immediate external help if necessary, and sanctions-based measures against facilities should be put on the back burner. Critical for the success of the measures is a positive and competence-oriented framing (thesis 20). Regional Corona Task Force: An effective specific prevention measure, which is particularly suitable for the prevention of emergent events and their consequences, is the establishment of regional corona task forces. Such an institution should be able to quickly assist institutions that have a problem with a previously unknown corona case, either with employees or with patients/residents. The task force can provide technical, procedural and personnel support to help the organisation to bring an impending outbreak under control in a timely manner. Positive framing is also important here (thesis 21). 3.5 Prevention needs adequate communication In times of social uncertainty, language and communication are instruments to be used responsibly to control behaviour and social processes. It is urgently necessary that all those in positions of responsibility become more aware of this responsibility in the sense of weighing up risk communication. A communication framework (framing) based on a permanent, unchangeable threat situation can only be maintained in the short term and must be supplemented or better replaced by positive messages that refer to the citizens‘ competence to find solutions (thesis 22). 4. politics and law in combating pandemics The German constitution does not provide for a state of emergency in the event of a pandemic, which would allow a deviation from the allocation of tasks and competencies of the federal state structure and the democratic separation of powers. Although fundamental rights may be encroached upon by the entire population, interventions always require legitimate justification and a transparent weighing up process between competing fundamental rights and between fundamental rights and the state‘s duty to protect them. The longer restrictions last, the stronger the compulsion for continuous evaluation, especially with regard to the observance of proportionality (thesis 23). Status: 03 May 2020