Was bringt die Krankenhausreform für die Versorgung von Patien-tinnen und Patienten mit Krebs?

Eine Auswirkungsanalyse zur Umsetzung der WiZen-Studie mittels des im Kabinettsentwurf zum KHVVG vorgesehenen § 40 KHG (neu)

Ein wesentliches Ziel der aktuellen Krankenhausreform ist die Steigerung der Versorgungsqualität durch die Konzentration komplexer Behandlungen auf entsprechend qualifizierte Leistungserbringer. In diesem Kontext ist auch eine Konzentration der onkologischen Behandlung geplant. Der im Jahr 2008 verabschiedete Nationale Krebsplan fordert, dass alle Menschen, die an Krebs erkranken, eine qualitativ hochwertige Versorgung entsprechend evidenzbasierten Behandlungsleitlinien in einheitlich qualifizierten Zentren erhalten. Zur Umsetzung des Nationalen Krebsplans wurde durch die Deutsche Krebsgesellschaft e. V. (DKG) in Zusammenarbeit mit allen onkologisch tätigen Fachgesellschaften ein Zertifizierungssystem eingerichtet, das diese Vorgaben sicherstellt. Die durch den Innovationsfonds geförderte WiZen-Studie konnte anhand kontrollierter Kohortenstudien für 11 Krebsentitäten auf Basis von bundesweiten GKV-Routinedaten und regionalen Daten klinischer Krebsregister zeigen, dass die Erstbehandlung von Menschen mit Krebs in Krankenhäusern mit DKG-Zertifikat mit einem verlängerten Gesamtüberleben und rezidivfreien Überleben einhergeht (Abb. 1) [1]. Der Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) wertete die WiZen-Studie als einen Beleg, dass eine Behandlung in zertifizierten onkologischen Zentren die Überlebenschancen für Patientinnen und Patienten deutlich erhöhen kann, und bat den G-BA zu prüfen, ob die Erkenntnisse aus der WiZen-Studie zeitnah z. B. bei der Festlegung von Mindestanforderungen für Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität berücksichtigt werden können [2]. Die empfohlene Implementierung der Ergebnisse der WiZen-Studie in die Regelversorgung blieb bisher aus. Weiterhin werden in zahlreichen Entitäten hohe Anteile von Patientinnen und Patienten außerhalb zertifizierter Zentren behandelt.

>> Im Rahmen ihrer 5. Stellungnahme berechnete die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausreform (Regierungskommission) ein Potenzial der Konzentration der onkologischen Erstbehandlung in zertifizierten Zentren auf jährlich über 20.000 Lebensjahre und zeigte, dass die Leistungskonzentration der Erstbehandlung von Krebs in zertifizierten Zentren keine relevanten Einschränkungen der Erreichbarkeit für die Bevölkerung hätte. [3]
Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) soll nun entsprechend dem Kabinettsentwurf für den Bereich der onkologischen Chirurgie eine Konzentration um 15% vorgenommen werden. Konkret soll entsprechend dem Kabinettsentwurf zu
§ 40 KHG (neu) den Krankenhausstandorten, die im Bezugsjahr 2023 die wenigsten und zusammen 15 Prozent der Fälle mit onkochirurgischen Leistungen in einem onkochirurgischen Indikationsbereich aufweisen, die Abrechnung bestimmter Entgelte bei diesen Fällen untersagt werden. Für die Umsetzung dieses Vorhabens arbeiten das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und die Deutsche Krebsgesellschaft e. V. (DKG) eng zusammen. Zunächst erstellt das BfArM unter Einbezug der Deutschen Krebsgesellschaft eine Liste der ICD-/OPS-Codes, die für die einzelnen Krebsentitäten (z. B. Mammakarzinome) benötigt werden. Das BfArM passt diese Liste jährlich bzgl. eventueller Änderungen der ICD-/OPS-Codes an.
Basierend auf der ICD-/OPS-Liste des BfArM erstellt das InEK bis zum 31.05.2025 eine Liste der Krankenhausstandorte, die von 2027 bis 2032 die onkochirurgischen Leistungen erbringen dürfen, weil sie im Jahr 2023 ausreichend hohe Fallzahlen behandelt hatten.
Aus Sicht der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung sind mehrere wichtige Fragen offen:
1. Inwieweit führt die Leistungskonzentration nach § 40 KHG (neu) zur Umsetzung des Nationalen Krebsplans und der Ergebnisse der WiZen-Studie?
2. Welche Effekte können durch die vorgesehene Leistungskonzentration in der Onkochirurgie erwartet werden?
3. In welchem Verhältnis stehen die für einige Indikationen geltenden Mindestmengen des G-BA und die sich aus der Umsetzung des § 40 KHG (neu) ergebenden neuen rechnerischen Mindestfallzahlen?
In diesem Beitrag wird auf Basis von Krankenhausdaten des Jahres 2022 untersucht, wie sich die entsprechend den Vorgaben des Kabinettsentwurfs zum KHVVG identifizierten Krankenhausstandorte von den DKG-zertifizierte Zentren unterscheiden. Ziel dieses Vergleichs ist es darzustellen, wie die beiden unterschiedlichen Qualitätskriterien auf die Krankenhauslandschaft wirken. Auch die Interaktion mit bestehenden Mindestmengen nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V werden dargestellt.
Methodik
Grundlage der Auswirkungsanalyse waren alle deutschen Krankenhausfälle in nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern mit Entlassung im Jahr 2022 mit Ausnahme von BG-Fällen in BG-Kliniken und Bundeswehrangehörigen in Bundeswehrkrankenhäusern (Daten nach § 21 KHEntgG). Die Indikationen wurden mit entsprechenden ICD-/OPS-Codes als Kombinationen von Hauptdiagnose und Prozedur festgelegt. Bei den Operationen an Ösophagus und Magen wurden die operativen Eingriffe (gemäß den Zertifizierungsvorschriften der Deutschen Krebsgesellschaft) in offen chirurgische und endoskopische Behandlungen unterteilt.
Die Standortzuordnung
der Fälle erfolgte auf Grund-
lage des zum Zeitpunkt der Operation behandelnden Standorts. Die 15%-Perzen-
tilsgrenze wurde anhand der Vorgaben im Kabinettsentwurf des KHVVG Artikel 3 Nr. 12 (§ 40 Abs. 2 KHG) ermittelt. Dort heißt es:
„Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus identifiziert auf Grundlage der Leistungsdaten nach § 21 Absatz 1 und Ab-
satz 2 Nummer 2 des Krankenhausentgeltgesetzes für
das Jahr 2023 alle Krankenhausstandorte, die Leis-
tungen der Liste nach Absatz 1 Satz 4 erbracht haben, und sortiert diese Krankenhausstandorte aufsteigend entsprechend der Anzahl ihrer Fälle, bei denen Leistungen der Liste nach Absatz 1 Satz 4 erbracht worden sind, je Indikationsbereich nach Absatz 1 Satz 3. Bis zum 31. Mai 2025 veröffentlicht das Institut für das Entgelt-
system im Krankenhaus barrierefrei auf seiner Internetseite eine nach Leistungsgruppen und Indikationsbereichen nach Absatz 1 Satz 3 differenzierte Liste mit den Krankenhausstandorten, die nach der Sortierung nach Satz 1 die wenigsten Fälle und zusammen 15 Prozent der Fälle aller Krankenhausstandorte in dem jeweiligen Indikationsbereich aufweisen, bis einschließlich aller Krankenhausstandorte, deren Fallzahl zur Erreichung der 15% führt.“

Für die Analyse wurden alle im Jahr 2023 zertifizierten Zentren einbezogen. Zur Bearbeitung der oben genannten Fragestellungen wurden für die Entitäten Mammakarzinom, Pankreaskarzinom, Bronchialkarzinom, Kolonkarzinom, Rektumkarzinom, Magenkarzinom und Ösophaguskarzinom die rechnerischen Mindestfallzahlen gemäß § 40 KHB (neu) ermittelt und diese den jeweiligen Mindestmengen des G-BA gegenübergestellt. Alle Krankenhausstandorte, die im Untersuchungsjahr 2022 Leistungen in den jeweiligen Indikationen erbracht haben, wurden nach Zertifizierungsstatus gemäß DKG (vorliegend/nicht vorliegend) und
gemäß Fallzahl oberhalb/unterhalb der rechnerischen Mindestfallzahlen gemäß § 40 KHG (neu) stratifiziert. Anschließend wurden die Anteile zertifizierter und nicht zertifizierter Kliniken berechnet, die nach Umsetzung von § 40 KHG (neu) weiterhin an der Versorgung teilnehmen würden.
Ergebnisse
Insgesamt nahmen für die untersuchten sieben onkochirurgischen Indikationen zwischen 237 (Ösophaguskarzinom) und 1.005 (Kolonkarzinom) Standorte an der Versorgung im Untersuchungsjahr 2022 teil. Für diese Indikationen ergab sich eine rechnerische Mindestfallzahl nach § 40 KHG (neu) zwischen sechs (Magenkarzinom) und 123 (Mammakarzinom). Die vollständigen Informationen finden sich in Tabelle 1.
Durch die mit § 40 KHG (neu) vorgesehene Umverteilung der 15% der Patientinnen und Patienten, die in den fallzahlschwächs-ten Häusern behandelt wurden, würden für die untersuchten Indikationen zwischen 39,6% (Magenkarzinom) und 60,9% (Kolon-
karzinom) der Krankenhäuser oberhalb der rechnerischen Mindestfallzahl nach § 40 KHG (neu) liegen. Dies unterstreicht das Ausmaß der momentanen Gelegenheitschirurgie im Bereich der Krebsmedizin entgegen der vorliegenden, klaren Studienevidenz.
Von den Standorten, die die Mindestanzahl nach § 40 KHG (neu) erfüllen würden, sind zwischen 17,9% (Mammakarzinom) und 85,5% (Magenkarzinom) nicht gemäß den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert (siehe Tab. 1 und Abb. 2).
Von den DKG-zertifizierten Krankenhausstandorten wären wiederum zwischen 0%, (Ösophaguskarzinom) und 17,3% (Mammakarzinom) unterhalb der Mindestfallzahl nach § 40 KHG (neu) und könnten somit keine Vergütung für ihre Versorgungsleistungen gegenüber der GKV abrechnen.
Für die vier Entitäten mit Mindestmengenvorgabe des GBA nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V im Jahr 2025 bestanden deutliche Abweichungen zur rechnerischen Mindestfallzahl nach § 40 KHG (neu). Beim Mammakarzinom ist die rechnerische Mindestfallzahl nach §  40
KHG (neu) mit 123 höher als die Mindestmengenvorgabe nach
§ 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V mit 100 Eingriffen pro Jahr. Die Vorgabe nach § 40 KHG (neu) wäre also beim Mammakarzinom strenger als die Mindestmengenvorgabe des G-BA. Umgekehrt verhält es sich beim Pankreaskarzinom, Lungenkarzinom und Ösophaguskarzinom. Hier ist die rechnerische Mindestfallzahl nach § 40 KHG (neu) jeweils deutlich kleiner als die Mindestmengenanforderung des G-BA nach
§ 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Bei diesen 3 Entitäten erfüllt jeweils mehr als die Hälfte der Kliniken, die die Mindestfallzahl nach § 40 KHG (neu) erfüllen, die Mindestmengenvorgabe nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V nicht (siehe Abb. 3).
Diskussion
Das Ziel der Krankenhausreform ist eine Verbesserung der Versorgungsqualität durch Konzentration auf entsprechend qualifizierte Leistungserbringer. Für die Zertifizierung nach Vorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft und für die Mindestmengen nach
§ 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V gibt es wissenschaftliche Evidenz, die eine Verbesserung der Versorgungsqualität zeigt. Für die Regelung nach § 40 KHG (neu) gibt es diese nicht.
Die Auswertungen zeigen, dass aufgrund der Regelung nach § 40 KHG (neu) in allen Indikationen mit Ausnahme des Mammakarzinoms wesentlich mehr Krankenhausstandorte in der onkologischen Versorgung verbleiben, als Krankenhausstandorte nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert sind (Abb. 2). Die positiven Aspekte bzgl. der Morbidität und Mortalität sind in der WiZen-Studie für die Zertifizierungsbedingungen der Deutschen Krebsgesellschaft belegt. [1, 2] Es liegen also Zusammenhänge zwischen diesen umfassenden Kriterien und einer besseren Ergebnisqualität vor. Das Argument, eine Mengenvorgabe allein, die zudem nicht evidenzbasiert ist, sei aus Gründen des geringen Bürokratieaufwands eine angemessene Umsetzung der Ergebnisse der WiZen-Studie, kann aufgrund der erheblichen Unterschiede zwischen der Anzahl der Krankenhausstandorte nicht überzeugen. Vielmehr kann vermutet werden, dass die Effekte auf Morbidität und Mortalität ausbleiben, weil nach den Regelungen nach § 40 KHG (neu) eben auch weiterhin viele Patientinnen und Patienten außerhalb zertifizierter Zentren behandelt werden.
Die Regelung nach § 40 KHG (neu) beinhalten wie die Mindestmengen nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V nur die operativen Eingriffe pro (Karzinom)-Entität – und lassen damit relevante andere Strukturen, Prozesse und Therapieschritte wie „Entscheidungen im Tumorboard“ oder Vorhandensein psychoonkologischer Ressourcen oder adjuvante Chemotherapien unberücksichtigt. Folgerichtig werden mit der vorgesehenen Regelung nach § 40 KHG (neu) und den Mindestmengen nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V nur die operativen Eingriffe konzentriert, während die gesamte sonstige Krebsbehandlung weiterhin überall stattfinden kann. Ein wesentlicher Erfolgsfaktor der Zertifizierung der Deutschen Krebsgesellschaft ist jedoch die komplette Behandlung in den zertifizierten Netzwerkstrukturen, bestehend aus Krankenhausstandorten und ambulant tätigen Behandlungspartnern [4,5]. Dies ist besonders bedeutsam, weil wesentliche Fortschritte in der Krebsbehandlung im medikamentösen Bereich stattfinden und die operativen Verfahren tendenziell abnehmen. Gleichwohl ist aber gerade für die Anwendung neuer medikamentöser Therapien eine umfangreiche Expertise und Interdisziplinarität erforderlich, wie sie die von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Krebszentren vorhalten müssen.
Das bedeutet nicht, dass jeder einzelne Behandlungsschritt nur am Krankenhausstandort eines zertifizierten Zentrums vorgenommen werden darf, dies kann vielmehr auch dezentral durch Partner des Netzwerkes erfolgen. Jedoch verbleibt die therapeutische Koordination in den Krankenhausstandorten der zertifizierten Zentren, indem etwa bei relevanten Therapieentscheidungen die Tumorboards eingebunden werden.
Die Mindestmengen des G-BA 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V liegen außer beim Mammakarzinom deutlich oberhalb der Mindestfallzahlen nach § 40 KHG (neu). Für diese Mindestmengen hat der G-BA eine qualitativ hochwertige Begründung anhand der wissenschaftlichen Literatur vorgenommen. Es erscheint nicht nachvollziehbar, diese gut begründeten Mindestvorgaben ohne ausreichende wissenschaftliche Begründungen außer Kraft zu setzen, indem mittels Festlegung eines Prozentsatzes für eine Krankheitsgruppe ein zufälliger Wert generiert wird. Wenn für Krankheitsgruppen Evidenz aus Studien wie WiZen bzw. der G-BA-Richtlinie vorliegen, sollte dieses Vorgehen unterlassen werden. Für Krankheitsgruppen, für die es keine vergleichbaren, auf Qualität basierenden Vorgaben wie die G-BA-Mindestmengen bzw. die DKG-Zertifizierung gibt, kann zur Beendigung von Gelegenheitschirurgie die Festlegung eines prozentualen Wertes besser als „Nichthandeln“ sein. Dafür spricht die sehr homogene Evidenz zu Mengen-Outcome-Beziehungen in weiten Teilen der Medizin. [6] Für die Auswirkungen der Zertifizierung der Deutschen Krebsgesellschaft hat die Regierungskommission eine Auswirkungsanalyse mit Bezug auf die Fahrzeiten vorgelegt. Eine entsprechende Leistungskonzentration wäre ganz überwiegend nur mit geringfügigen Fahrzeitverlängerungen verbunden [3].
Bei einer Umsetzung des § 40 KHG (neu) in der Fassung des Kabinettsentwurfs kommen noch weitere Aspekte hinzu, die rechtliche Angriffsflächen bieten. Da nur die Fallzahl im Jahr 2023 für die Fortführung der Abrechnung der Krebsfälle im Jahr 2027 entscheidend ist, ist es möglich, dass ein KH-Standort im Jahr 2023 besonders geringe Fallzahlen hatte, die sich aber 2024 oder 2025 deutlich erhöhen. Ggf. liegen die Fallzahlen in diesen Jahren erheblich über den Mindestmengen des G-BA nach § 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. In diesen Fällen wird der Entzug einer Abrechnungserlaubnis schwer zu begründen sein. Änderungen der Leistungsstruktur von Kliniken in eine positive, aber auch eine negative Richtung sind in einem Vierjahreszeitraum durchaus zu erwarten.
Limitationen
Die finale Liste der ICD-/OPS-Codes zur Identifikation der für
§ 40 KHG (neu) relevanten onkochirurgischen Eingriffe liegt noch nicht vor, sodass wir hier eine aus Sicht der Autoren und deren Institutionen plausible Einteilung vorgenommen haben. Für die Mindestmengen des G-BA nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V gehen auch teilweise nicht onkologische Indikationen ein, die wir im Rahmen dieser Analyse nicht berücksichtigen konnten. Die überwiegende Mehrzahl der Eingriffe an Pankreas und Ösophagus resultiert jedoch aus onkologischer Indikation. Dennoch wird es aufgrund dieser Limitation zu einer geringfügigen Unterschätzung des Anteils an Kliniken gekommen sein, die die jeweilige Mindestmenge des G-BA erfüllt haben. Insoweit ist die Betrachtung möglicherweise für einzelne Standorte quantitativ nicht korrekt, es werden aber insgesamt wichtige Muster und qualitative Auswirkungen dargestellt.
Da in der Regelung nach § 40 KHG (neu) Abrechnungsdaten genutzt werden, ist die Nutzung von Abrechnungsdaten keine Limitation. Die Abrechnungsdaten werden jährlich aktualisiert und lagen uns für das Jahr 2023 noch nicht vor, sodass mit den Daten aus 2022 gearbeitet werden musste. Auch wenn sich die Fallzahlen und damit die Anteile an Klinikstandorten, die bestimmte Mindestfallzahlen erfüllen, über die Jahre leicht verändern, sind die beschriebenen Muster und die damit verbundenen Schlussfolgerungen dennoch valide.
Take Home Messages – Fazit
Für die qualitätsfördernde Anwendung relevanter Zertifizierungsbedingungen der Deutschen Krebsgesellschaft als Grundlage zur Leistungskonzentration bei der Behandlung onkologischer Krankheiten gibt es hochwertige wissenschaftliche Evidenz [1, 2]. Dies gilt hinsichtlich der operativen Ergebnisse auch für die Mindestmengen nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V.
Im Gegensatz dazu ist für die rechnerischen Mindestfallzahlen nach § 40 KHG (neu) ein Zusammenhang mit der Ergebnisqualität nicht beschrieben. Die von den unterschiedlichen Regelungen betroffenen Krankenhausstandorte und die betroffenen Krankenhausleistungen unterscheiden sich erheblich voneinander. Eine mit der Zertifizierung bzw. G-BA-Mindestmengenregelung vergleichbare wissenschaftliche Fundierung fehlt für die geplante Regelung nach § 40 KHG (neu). Die Erfahrungen mit rechtlichen Schritten von Krankenhausträgern zu Mindestmengen nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V sind zu beachten. Danach bedürfen Eingriffe in die Berufsfreiheit einer ausreichenden Legitimation und wurden ansonsten in der Vergangenheit von den Sozialgerichten abgelehnt. Eine analoge Bewertung von Klagen gegen auf § 40 KHG (neu) fußende Entscheidungen sind daher keineswegs auszuschließen.
Insgesamt erscheint es zur Erreichung des Ziels der Krankenhausreform, nämlich Morbidität und Mortalität von Patientinnen und Patienten mit einer Krebserkrankung zu verbessern, wesentlich zielführender, die onkologische Versorgung wie im Nationalen Krebsplan vorgesehen exklusiv auf diejenigen Einrichtungen zu begrenzen, die den Zertifizierungsbedingungen der Deutschen Krebsgesellschaft entsprechen und damit nachweislich eine leitlinienkonforme, evidenzbasierte Versorgung von Krebserkrankten sicherstellen. Dabei wären aus rechtlichen Gründen die wesentlichen Qualitätskriterien aus den Zertifizierungsverfahren heranzuziehen – und damit eine entsprechende Ausdehnung von der operativen auf die konservative und damit die gesamte onkologische Versorgung zu realisieren. Eine Berücksichtigung der Netzwerkstrukturen für einzelne Behandlungsschritte ist bei der Leistungskonzentration auf die zertifizierten Zentren sicherzustellen, sodass wohnortnahe Therapien trotzdem möglich bleiben. <<