Prävalenz und Behandlung von Verletzungen bei Patienten in deutschen Hausarztpraxen

Jedes Jahr sterben weltweit etwa 5 Millionen Menschen an Verletzungen. Diese Zahl macht 9% aller Todesfälle aus [1]. Es wurde nachgewiesen, dass Männer und junge Menschen häufiger an Verletzungen sterben als Frauen bzw. ältere Menschen [1–3]. Verletzungen verursachen zudem jedes Jahr eine Million dauerhafte Behinderungen in der Europäischen Union und haben somit erhebliche Auswirkungen auf die allgemeine Gesundheit in dieser Region der Welt [4]. Die Prävalenz von Verletzungen in Deutschland wurde in den letzten Jahren nur von wenigen Autoren untersucht. Im Jahr 2010 gab es in diesem Land geschätzte 8 Millionen Verletzungen und mehr als 20.000 Todesfälle durch Verletzungen [5,6]. Im selben Jahr fanden Rickels et al. heraus, dass die Inzidenz von Schädel-Hirn-Traumata in zwei voneinander getrennten Regionen Deutschlands bei 332 pro 100.000 Menschen lag [7]. In einer im Jahr 2013 veröffentlichten telefonischen Querschnittserhebung wurde ferner geschätzt, dass bei mehr als 10% der Teilnehmer in den 12 Monaten vor der Befragung Unfallverletzungen festgestellt worden waren, die eine medizinische Behandlung erforderten [8]. In jüngerer Zeit, im Jahr 2016, zeigten Rommel und Kollegen, dass mindestens 2,8% von mehr als 14.000 Erwachsenen von einem Arbeitsunfall betroffen waren [9].

>> Das Risiko, die Diagnose Arbeitsunfall erhalten zu haben, war insbesondere mit den Faktoren Geschlecht, Alter und Art der Beschäftigung assoziiert. Obwohl diese Arbeiten von großem Interesse sind, basieren drei von ihnen auf Telefonumfragedaten und eine auf Krankenhausdaten. Darüber hinaus konzentrierten sich die meisten dieser früheren Studien auf spezifische Verletzungen. Aufgrund dessen fehlen Daten zur Gesamtverletzungshäufigkeit bei in Hausarztpraxen behandelten Personen. Außerdem ist in Bezug auf die verschiedenen Behandlungen, die Patienten mit Verletzungen verordnet werden, nur wenig bekannt. In Deutschland wird die Mehrzahl der Patienten mit schweren Verletzungen von Orthopäden beobachtet und behandelt. Hausärzte sind jedoch häufig für die Behandlung von Patienten mit weniger schweren Verletzungen zuständig. Ziel der vorliegenden Studie war es daher, die Prävalenz und Behandlung von Verletzungen bei in deutschen Hausarztpraxen beobachteten Personen zu analysieren.
Methodik
Datenbank
Die vorliegende retrospektive Studie wurde anhand von Daten der bundesweiten Disease Analyzer-Datenbank (QuintilesIMS) durchgeführt [10]. Diese Datenbank umfasst demografische, klinische und pharmazeutische Daten, die aus einer bundesweiten Stichprobe von hausärztlichen Praxen gewonnen werden. QuintilesIMS bewertet regelmäßig die Qualität der Disease Analyzer-Datenbank und vorherige Studien haben gezeigt, dass die Datenbank repräsentativ für deutsche Hausarztpraxen ist. Zu guter Letzt ist anzubringen, dass diese Datenbank in den letzten Jahren bereits in Studien mit Schwerpunkt auf Frakturen und ihre Risikofaktoren verwendet wurde [11–13].

Studienpopulation und Outcome
Diese Studie umfasste alle Patienten (N=2.644.037), die im Jahr 2016 mindestens eine Hausarztpraxis in Deutschland (N=1.063) aufsuchten. Das erste Outcome war die Prävalenz von in Hausarztpraxen behandelten Verletzungen (ICD-10-Codes [Internationale Klassifikation der Krankheiten]: S00-T14). Die Studie untersuchte 12 verschiedene Verletzungsarten: Verletzungen des Kopfes (S00-09), Verletzungen des Halses (S10-19), Verletzungen des Thorax (S20-29), Verletzungen des Abdomens, der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (S30-39), Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (S40-49), Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (S50-59), Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (S60-69), Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (S70-79), Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (S80-89), Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (S90-99), Verletzungen mit Beteiligung mehrerer Körperregionen (T00-07) und Verletzungen nicht näher bezeichneter Teile des Rumpfes, der Extremitäten oder anderer Körperregionen (T08-14). Das zweite Outcome war der Anteil der verletzten Patienten, die an Krankenhäuser oder Fachärzte überwiesen worden waren. Die Analyse umfasste drei Behandlungsarten: systemische Antirheumatika/Analgetika (Anatomisch-therapeutisch-chemisches Klassifikationssystem [ATC]: N02B, M01A), topische Mittel gegen Gelenk- und Muskelschmerzen (M02A) und Heparine (B01AB).

Statistische Analysen
Als Teil dieser retrospektiven Querschnittsstudie wurden beschreibende Analysen erstellt. Die Prävalenz von Verletzungen, definiert als der Anteil von Personen mit mindestens einer Verletzungsdiagnose, wurde in der Gesamtpopulation und in mehreren Untergruppen unterteilt nach Geschlecht und Alter (Männer, Frauen, <18, 18-25, 26-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80 und >80 Jahre) geschätzt. Darüber hinaus wurde die Prävalenz von Verletzungspatienten, die medikamentöse Behandlungen und Überweisungen in ein Krankenhaus oder in fachärztliche Behandlung erhielten, in der Gesamtpopulation und in den 12 verschiedenen Verletzungsuntergruppen geschätzt. Alle Analysen wurden mit Hilfe von SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA) durchgeführt.
Ergebnisse
Im Jahr 2016 gab es in deutschen Hausarztpraxen 297.528 Patienten mit Verletzungsdiagnosen. Dies entspricht 11,3% der Gesamtstudienpopulation (Tab. 1). Sieht man von nicht näher bezeichneten Verletzungsdiagnosen ab, war die häufigste Diagnose die einer Knöchel- und Fußverletzung (N=34.650). Die Prävalenz von Verletzungen war am höchsten bei Personen >80 Jahre (18,0%)
und am niedrigsten bei Personen zwischen 31-40 Jahren (9,5%;
Abb. 1). Pro Hausarztpraxis gab es durchschnittlich 280 Verletzungsdiagnosen (137 Männer und 143 Frauen). Von den Personen, die eine Verletzungsdiagnose erhielten, waren 49% Männer und 51% Frauen (Tab. 2). Die Anteile der Behandlungen an der Gesamtstudienpopulation und an den verschiedenen Verletzungsgruppen sind in Tabelle 3 aufgelistet. Insgesamt erhielten 55% der Patienten mit Verletzungen systemische Antirheumatika oder Analgetika, 13% erhielten topische Mittel gegen Gelenk- und Muskelschmerzen und 7% erhielten Heparine. Außerdem wurden 8% der Verletzten an Krankenhäuser, 14% an Chirurgen und 11% an Orthopäden überwiesen (Abb. 2).
Diskussion
Bei mehr als 10% der Patienten, die im Jahr 2016 in deutschen Hausarztpraxen beobachtet wurden, wurde eine Verletzung diagnostiziert. Am häufigsten waren Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes. Darüber hinaus wiesen Personen im Alter von 80 Jahren die höchste und Personen im Alter von 31 bis 40 Jahren die niedrigste Verletzungsrate auf. Zu guter Letzt wurde geschätzt, dass die Mehrzahl der Verletzungspatienten entweder topische oder systemische Behandlungen erhalten hatte und dass eine Minderheit später an Krankenhäuser oder Spezialisten überwiesen worden war.
Das wichtigste Ergebnis dieser retrospektiven Querschnittsanalyse ist, dass bei etwa 11% der Studienpopulation eine Verletzung diagnostiziert wurde. Nach unserem Kenntnisstand ist dies die erste Studie speziell zur Prävalenz von Verletzungen in deutschen Hausarztpraxen. Ein kürzlich veröffentlichter Bericht des Robert Koch-Instituts hat ergeben, dass in Deutschland im Jahr 2010 mehr als 8 Millionen Verletzte und mehr als 20.000 Todesfälle durch Verletzungen verzeichnet wurden [6]. Die Autoren schätzten weiter, dass im selben Jahr circa 8% der Bevölkerung im Alter von 18 Jahren und älter an Unfällen beteiligt waren, die eine medizinische Behandlung erforderten. In Übereinstimmung mit früheren Studien [1–3] fanden sie heraus, dass Männer und jüngere Personen eher solche Verletzungen erleiden als Frauen und ältere Personen. Interessanterweise kam es zu Hause oder bei Freizeitaktivitäten zu den meisten Unfällen.
Weiterhin stellten sie fest, dass Knöchel- und Fußverletzungen am häufigsten auftraten und dass fast jeder fünfte Patient mit Knöchel- und Fußverletzungen zwischen 18 und 25 Jahre alt war. Dieses Ergebnis ist wahrscheinlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass Knöchel- und Fußverletzungen häufig bei Sportlern oder bei Patienten mit körperlich anstrengenden Berufen diagnostiziert werden. Im Jahr 2007 führten Fong et al. einen systematischen Review von 227 Studien durch, die auf die Analyse sportbedingter Verletzungen abzielten [14]. Sie schätzten, dass 16% der Patienten Knöchelverletzungen aufwiesen und dass der Knöchel bei 24 von 70 betrachteten Sportarten das am häufigsten verletzte Körperteil war. Im Jahr 2011 fanden Wallace und Kollegen bei Soldaten im aktiven Dienst der US-Armee ähnliche Anteile von Knöchel- und Fußverletzungen. Auch hier betrafen diese Verletzungen 16% der Studienpopulation [15]. Darüber hinaus schätzten die Autoren, dass eine Vorgeschichte von Knöchel- und Fußverletzungen einer der größten Risikofaktoren für die Entwicklung solcher Verletzungen war. Anhand der Betrachtung der Gesamtstudienpopulation der vorliegenden retrospektiven Studie haben wir gezeigt, dass die Prävalenz von Verletzungen bei Personen über 80 Jahren am höchsten war (18%). Erwähnenswert ist, dass diese spezifische Altersgruppe 36% der Patienten mit Hüft- und Oberschenkelverletzungen stellte. Kombiniert man diese Ergebnisse, so wird deutlich, dass Stürze eine Hauptursache für Verletzungen bei älteren Menschen sein könnten. Im Jahr 2014 schätzten Rapp und Kollegen, dass die Sturzraten in Deutschland bei Männern mit zunehmendem Alter stiegen [16]. Eine andere, in Ecuador durchgeführte Studie ergab, dass 11% der Personen in einer älteren Studienpopulation über sturzbedingte Verletzungen berichteten, wobei regelmäßiger Alkoholkonsum, die Anzahl komorbider Zustände und Harninkontinenz als Risikofaktoren identifiziert wurden [17].
Ein weiteres wichtiges Ergebnis unserer Studie ist, dass die Behandlung und das Management von Verletzungspatienten in deutschen Hausarztpraxen zufriedenstellend zu sein scheint. Von besonderem Interesse ist, dass 55% der Studienpopulation systemische Antirheumatika oder Analgetika erhielten. Obwohl bei verletzten Patienten, die in die Notaufnahme eingeliefert wurden, hohe Schmerzraten berichtet wurden [18], ist denkbar, dass die Prävalenz von Schmerzen bei Personen, bei denen in Hausarztpraxen eine Verletzung diagnostiziert wurde, geringer ist. Diese Hypothese legt nahe, dass die meisten der verletzten Patienten mit Schmerzen Analgetika erhielten. Eventuell wurden auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel eingesetzt, um Personen mit leichten Schmerzen zu behandeln. Darüber hinaus erhielten 13% bzw. 7% der Personen, bei denen Verletzungen diagnostiziert wurden, auch topische Mittel gegen Gelenk- und Muskelschmerzen bzw. Heparine. Da systemische Analgetika mit erheblichen Nebenwirkungen assoziiert sind [19–21], ist es möglich, dass Hausärzte bei leichten Verletzungen bevorzugt topische Mittel verordnen. Die Verschreibungsrate von Heparinen war bei Patienten, bei denen Verletzungen der unteren Extremitäten diagnostiziert wurden, besonders hoch. Dieser hohe Anteil könnte durch die Tatsache erklärt werden, dass diese Personen ein besonders hohes Risiko haben, eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie zu entwickeln [22,23]. Schließlich wurde geschätzt, dass nur eine Minderheit der Patienten an Krankenhäuser oder Facharztpraxen überwiesen wurde. Da Personen mit schweren Verletzungen häufig direkt in der Notaufnahme oder in orthopädischen Praxen behandelt werden [24,25], benötigt die Mehrheit der von Hausärzten beobachteten Verletzungspatienten keine intensive Behandlung. Obwohl dies in unserer Studie nicht thematisiert wurde, ist denkbar, dass Verletzungspatienten auch von Angehörigen anderer medizinischer Berufe behandelt wurden (z.B. Physiotherapeuten und Osteopathen).
Wenngleich die aktuellen Ergebnisse von besonderem Interesse sind, unterliegt diese Studie einigen Einschränkungen, die an dieser Stelle Erwähnung finden sollten. Erstens war es nicht möglich, die Auswirkungen der Schwere der Verletzungen auf die Behandlung und das Management von Verletzungen zu analysieren, da keine Informationen zur Schwere der Verletzungen vorlagen. Zweitens gab es keine Daten zu den Ursachen und Umständen, die zu den Verletzungen führten. Drittens waren wir nicht in der Lage, die Verwendung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zu untersuchen, obwohl diese Arzneimittel bei Patienten mit leichten Verletzungen möglicherweise häufig Anwendung fanden. Zu guter Letzt standen keinerlei Informationen zu Faktoren zur Verfügung, die möglicherweise mit Verletzungen assoziiert waren (z.B. Schlafmangel, Alkoholkonsum oder Drogenkonsum). Die größten Stärken dieser Studie sind die Anzahl der Hausarztpraxen sowie die Anzahl der für die Analyse zur Verfügung stehenden Patienten.
Im Jahr 2016 wurde bei mehr als einem von zehn Patienten in deutschen Hausarztpraxen eine Verletzung diagnostiziert. Das Management und die Behandlung von verletzten Personen in diesem Setting erschien zufriedenstellend. <<