Originalartikel
Arzneimittel sind als Therapieform in der ambulanten und stationären Versorgung von Patienten unter der Voraussetzung ihres korrekten Einsatzes wirksam und effizient. Mit zunehmenden Therapieoptionen durch neue Arzneimittelentwicklungen sowie durch den simultanen Einsatz mehrerer Arzneimittel (Polypharmazie) steigt jedoch die Komplexität der Arzneimitteltherapie. Insbesondere chronisch Kranke und multimorbide Patienten werden oftmals mit mehreren verschiedenen Arzneimitteln behandelt, wodurch die Gefahren für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und für arzneimittelbedingte Schäden steigen. Das Risiko für UAW dieser Patienten erhöht sich zusätzlich zu den potentiellen Wechselwirkungen der Arzneimittel aufgrund altersassoziierter Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik. Die Gewährleistung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) insbesondere bei Chronikern stellt somit eine besondere Herausforderung in der Arzneimittelversorgung dar.
24.01.2013
Im Bericht der Fachkommission für Gesundheitspolitik der Heinrich-Böll-Stiftung unter dem Titel „Wie geht es uns morgen? - Wege zu mehr Effizienz, Qualität und Humanitätin einem solidarischen Gesundheitswesen“ (Berlin, Februar 2013) wird neben vielen anderen Empfehlungen ein „gesetzlicher Informationsanspruch“ für Patienten gefordert, um Qualitätstransparenz zu erreichen und damit eine fruchtbarere Anreizstruktur in der Versorgung aufzubauen. Zahlreiche Angebote machen dies schon heute möglich. Beispielsweise wird Patienten über die Weiße Liste die Möglichkeit geboten, nach einem Pflegeheim, Krankenhaus, Arzt oder Zahnarzt zu suchen und dabei die Bewertungen anderer Patienten zu berücksichtigen (www.weisse-liste.de). Dies sind wichtige Fortschritte und Entwicklungsrichtungen und die Verfasser begrüßen die Empfehlung der Fachkommission ausdrücklich – der mündige Patient rückt näher. Doch der Weg zum mündigen Patienten ist aus psychologischer Sicht nicht allein durch ein entsprechendes Angebot gewährleistet. Auf der Empfängerseite trifft man auf ein komplexes Gefüge von Bedingungen und Faktoren, dem man sich nur im verstehenden Dialog annähern kann. Hinzu kommt, dass Patienten auch anderenEinflüssen ausgesetzt sind, beispielsweise den behandelnden Ärzten, welche vorinformierten Patienten häufig ambivalent gegenüberstehen (Baumgart 2010).
24.01.2013
Die Neuausrichtung der Versorgungsstrukturen zur Optimierung der Gesundheitsversorgung über die verschiedenen Leistungssektoren hinweg gehört zu den bedeutendsten gesundheitspolitischen Herausforderungen seit nunmehrmehreren Jahrzehnten. Auch wenn sich die medizinische Versorgung in Deutschland noch immer durch eine gute Erreichbarkeit sowie ein hohes Qualitätsniveau auszeichnet, bedrohen die vielfach diskutierten Versorgungsherausforderungen- Stichworte sind u.a. demografische Entwicklung, Multimorbidität, Ärztemangel und Kostenexplosion - zunehmend die Sicherstellung dieses Versorgungsniveaus. Unterder Annahme, dass der Versorgungsbedarf qualitativ und logistisch über traditionelle Organisationsformen nicht mehr ausreichend bedient werden kann, müssen die Strukturen insgesamt auf den Prüfstand gestellt und gegebenenfalls neu konzeptioniert werden. Besonders in den letzten zehn Jahren implementierte der Gesetzgeber verstärkt eine Vielzahl an Gesetzen und Reformen zur Stärkung der intersektoralen Kooperation. Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz im Jahr 2000 wurde erstmalig die Integrierte Versorgung in die deutsche Gesetzgebung aufgenommen und mit dem GKV-Modernisierungsgesetz von 2004 neuformuliert. Dies bildete die Grundlage für selektive Vertragsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und Leistungserbringern und war maßgeblich für den Bedeutungsgewinn sektorenübergreifender Versorgungsformen. Die jüngste Gesundheitsreformim Zuge des Versorgungsstrukturgesetzes (VstG), das zum Januar 2012 in Kraft getreten ist, schafft zwar erneut keinen Durchbruch für sektorenübergreifende Versorgungsmodelle, sie setzt jedoch punktuelle Voraussetzungen für eine bessereVerzahnung der Leistungssektoren. Mit der Änderung des § 87 b SGB V erfährt insbesondere die Bedeutung von Arztnetzen eine neue Dynamik. Ärzte werden durch die Möglichkeit gesonderter Vergütungsregelungen und Honorarvolumina für vernetzte Praxen wesentlich stärker motiviert, sich an kooperativen Modellen zu beteiligen.
24.01.2013
Die hohen Rücklagen des Gesundheitsfonds und einzelner Krankenkassen rufen vor allem die Lobbyisten auf den Plan, die dem „Weiter so“ und dem „Mehr vom Bisherigen“ das Wort reden. Hier ein Pflästerchen zugunsten der Krankenhäuser, dorteines gegen beunruhigende Auswüchse der unterschiedlichen GKV- und PKV-Honorierungen und, nicht zu vergessen, mehr Geld für die Sicherstellung der ländlichen Versorgung. Die Große Koalition stellt sich auch eher auf das Klein-Klein derinkrementellen Reformen ein, eröffnet allerdings mit einem Innovationsfonds von jährlich 300 Millionen Euro ein neues Tor für innovative, sektorenübergreifende Versorgungsformen. Gleichzeitig wissen alle Beteiligten, dass abhängig von derKonjunktur- und Immigrationsentwicklung voraussichtlich ab 2016 oder 2017 den Sozialleistungsträger wieder Finanzierungsprobleme bevorstehen, die grundsätzlichere Reformen erfordern und sich zudem in den Folgejahren deutlich erhöhen. Der US-Innovationsökonom Clayton Christensen formuliert nun die These, dass die eigentlichen disruptiven Innovationen oder Sprunginnovationen nicht von der Politik, sondern von der zuliefernden Wirtschaft initiiert würden. Er hat hierzuüber viele Jahrzehnte Innovationsprozesse aus verschiedenen Wirtschaftsbereichen analysiert und kommt zu dem Ergebnis, dass es in all diesen Bereichen letztendlich immer wieder nach bestimmten Gesetzmäßigkeiten gelinge, günstigere Lösungen für eine größer werdende Zahl von Konsumenten zu entwickeln. Er analysierte auch das Gesundheitswesen. Auch in diesem sei die Zeit reif für günstigere Lösungen. Im Folgenden wird dieser These nachgegangen und es werden die Chancen und Hindernisse von Sprunginnovationen für das deutsche Gesundheitswesen abgewogen. Müssen wir im Gesundheitswesen wirklich immer automatisch davon ausgehen, dass alles teurer wird? Oder haben wir uns in ein System verrannt, das genau diese Teuerungsspirale produziert, und gibt es Wege, dort wieder herauszukommen? Was können wir aus der Analyse der Innovationsgesetzmäßigkeiten anderer Branchen für die Zukunft unseres Gesundheitswesens lernen? Welche Rolle spielen dabei neue Geschäftsmodelle, die auf Outcome statt auf Leistungsmenge ausgerichtet sind? Und vor allem: Wer werden die Marktteilnehmer sein, die diese Sprunginnovationen auf den Weg bringen werden?
24.01.2013
Wir befinden uns im 4. AMNOG-Jahr. Nach 38 Monaten liegen 68 Nutzenbewertungen vor. Deren Ergebnisse wurden und werden weiterhin viel diskutiert. Auch das Thema Preisverhandlungen und die u.a. daraus resultierenden Einsparpotenziale stehen regelmäßig im Fokus des Interesses. Aber wie steht es um die Auswirkungen der AMNOG-Prozesse auf die Versorgung im Alltag? Wie haben sich neue Wirkstoffe in Abhängigkeit von ihrer Nutzenbewertung im Markt durchgesetzt? Dieser Beitrag will hierzu – aus Sicht eines Datendienstleisters – erste (vorsichtige) Schlaglichter setzen.
24.01.2013
Der Koalitionsvertrag 2013 erwähnt im Abschnitt „Gesundheit und Pflege“ (abgesehen vom neuen Innovationsfonds) nicht ein einziges Mal die Worte Innovation und Fortschritt, aber dafür wird diesem Aspekt im wirtschaftspolitischen Teil des Vertrages sehr breit Rechnung getragen. Kernpunkt ist dabei das Ziel, mindestens 3 % des Bruttoinlandproduktes zukünftig in Forschung und Entwicklung zu investieren. Um dies zu erreichen, wird im Vertrag sehr prominent auch das Gesundheitswesen erwähnt, für das die Bundesregierung beispielsweise plant, innovative Produkte und Prozesse im Bereich der individualisierte Medizin sowie in der Geschlechter- und Altersmedizin zu fördern. Allerdings stellt sich die Frage, welche Effekte solche Forschungsinitiativen auf die tatsächliche Versorgung im Gesundheitssystem haben, ob also die Translation in den Versorgungskontext gelingt und angemessene Verfahren und Beurteilungsmethoden zur Verfügung stehen, um darüber zu entscheiden, welche Innovationen tatsächlich einen medizinischen oder gesellschaftlichen Fortschritt darstellen und daher überhaupt den Weg in die allgemeine Versorgungspraxis finden sollten. Dies ist Gegenstand der Versorgungsforschung, bei der es aus gesundheitsökonomischer Sicht immer um die Abwägung zwischen dem festgestellten Nutzen einer Maßnahme und dem zu ihrem Einsatz erforderlichen Ressourceneinsatz geht. Die Nutzung dieser Erkenntnisse ist je nach Leistungssektor im Gesundheitswesen höchst unterschiedlich, was auf Nachholbedarf hindeutet, der im vorliegenden Beitrag thematisiert werden soll. Ausgangspunkt soll zunächst eine kurze Abgrenzung von Innovation und Fortschritt sein, um dann zu diskutieren, welchen Beitrag Kosten- und Nutzenanalysen bei dieser Unterscheidung leisten können.
24.01.2013
Versorgungsinnovationen zielen darauf ab, die Gesundheitsversorgung besser und/oder wirtschaftlicher zu machen. Wichtige Ansatzpunkte und Bestandteile (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) sind insbesondere: eine Prozessoptimierung mit Blick auf die gesamte Behandlungskette, das Entwickeln von Anreizmechanismen für Prävention, Honorierungsmodelle mit dem Fokus auf Ergebnisqualität und nicht auf Menge und Anzahl von Leistungen, eine aktive Patientenbeteiligung.
24.01.2013
Seit der Gesundheitsreform 2000 sind die Krankenkassen berechtigt, Selektivverträge mit Leistungserbringern abzuschließen. Hierbei handelt es sich um hausarztzentrierte Versorgungsverträge nach § 73b SGB V, Verträge zur besonderen ambulanten Versorgung nach§ 73c SGB V sowie um integrierte Versorgungsverträge nach § 140a SGB V. Der Gesetzgeber hat sich ausweislich der Begründung zur Gesundheitsreform 2000 und dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbs-stärkungsgesetz - GKV-WSG) durch diese Neuregelungen eine Intensivierung des Wettbewerbs unter den Krankenkassen und eine Verbesserung der Qualität und Effizienz der Versorgung versprochen1. Die Krankenkassen haben im Rahmen dieser Selektivverträge vielfältige Möglichkeiten, von den kollektivvertraglichen Regelungen abzuweichen2. Insbesondere sind die Krankenkassen berechtigt, in den Selektivverträgen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Versorgungsgegenstand zu machen.
24.01.2013
Die positiven Effekte solcher ergotherapeutischer Interventionen, die idealerweise in der häuslichen Umgebung stattfinden, konnten von Graff und Kollegen in einer Studie nachgewiesen werden, wo sich nicht nur die Alltagskompetenz der Erkrankten, sondern auch die Lebensqualität sowohl von Demenzpatienten als auch pflegender Angehöriger verbesserte (8,9). Als weiteren Bereich, bei dem die Ergotherapie eine zentrale Rolle in der Behandlung einnimmt und entsprechend in den Leitlinien gelistet ist, sind rheumatische Krankheiten zu nennen, wie z.B. die rheumatoide Arthritis, die Psoriasisarthritis und die Spondylarthritiden (5). Obgleich positive Effekte ergotherapeutischer Maßnahmen bei diesen Erkrankungen gezeigt werden konnten, fand sich eine abnehmende Tendenz von Heilmittelverordnungen für Rheumakranke in den letzten Jahren (10). Die Ursachen hierfür liegen laut Thieme et al. vermutlich in der Budgetierung der Heilmittel verbunden mit der Angst vor Regressforderungen der Krankenkassen, in der Kompliziertheit der Heilmittelverordnung bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherungen, in der geringen Wertschätzung und/oder vermeintlich geringen Evidenz physikalischer Therapien sowie in der langen Zeitkonstante bis zum erkennbaren Wirkungseintritt (10). Das Ziel des vorliegenden Artikels war es deshalb, das Versorgungsprofil der Patienten mit Ergotherapie-Verordnungen in einem 5-Jahres-Zeitraum darzustellen. Hierfür wurden neben der Altersstruktur das Geschlechtsverhältnis, der Lebensraum (Stadt/Land), der Versicherungsstatus sowie die Diagnosen der Patienten untersucht.
24.01.2013
Am 1. Januar 2011 trat das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) in Kraft. Die pharmazeutischen Unternehmen (pU) müssen seit Inkrafttreten des AMNOG für alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen mit dem Datum der Markteinführung Nachweise über den Zusatznutzen des neuen Wirkstoffs vorlegen. Ausweislich des Referentenentwurfs zum AMNOG war es eine Zielsetzung dieses Gesetzes, „verlässliche Rahmenbedingungen für Innovation, die Versorgung der Versicherten und die Sicherung von Arbeitsplätzen“ zu schaffen (1). Die forschenden pharmazeutischen Arzneimittelhersteller haben sich dem mit der Dossier-Erstellung verbundenen extrem hohen administrativen Aufwand gestellt. In öffentlichen Äußerungen bescheinigt das IQWiG den Dossiers der pharmazeutischen Unternehmer eine gute Qualität. Nach drei Jahren Erfahrung mit der frühen Nutzenbewertung stellt sich nunmehr die Frage, ob das AMNOG Hindernis oder Beschleuniger für Innovationen ist.