Originalartikel
Schwer psychisch Kranke stellen eine wichtige Gruppe in der Versorgung psychisch Kranker dar. Die eklatanten Versorgungsmissstände leiteten vor 40 Jahren die Psychiatrie-Enquete ein, und tatsächlich werden die meisten dieser Patienten heute multiprofessionell und gemeindenah versorgt. Dennoch partizipieren schwer psychisch Kranke nicht oder unzureichend am gegenwärtigen enormen Wissenszuwachs im Feld der psychosozialen Behandlungsmöglichkeiten. Anspruch auf ein Klinikbett, auf die Behandlung durch einen Facharzt und Zugang zu allen verfügbaren psychopharmakologischen Substanzen sind wichtig, aber nicht hinreichend für die Behandlung schwer psychisch Kranker (Kilian 2014). Der Zugang zu evidenzbasierten ambulanten psychosozialen Behandlungsformen, wie zum Beispiel der Akutbehandlung zu Hause [Home-Treatment], der familienbezogenen Psychoedukation oder der unterstützten Beschäftigung [supported employment], hängt bis heute von mehr oder weniger zufälligen Konstellationen von Laien, Politikern, Betroffenen, psychiatrischen Experten und Aktivitäten von Kommunen, freien Trägern oder anderen Akteuren ab (Kilian 2014). Doch gerade die psychosozialen Therapien sind neben den somatischen Behandlungen (z.B. Psychopharmaka) und den psychotherapeutischen Interventionen eine wichtige und zentrale Säule in der Behandlung von Menschen mit schweren psychischen Krankheiten. Sie zielen hauptsächlich darauf ab, die individuellen Möglichkeiten der Betroffenen in ihrer sozialen Umgebung zu leben und am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben, zu verbessern und Inklusion zu ermöglichen.
24.01.2013
„Der wahre Beruf des Zahnarztes ist die Erhaltung der natürlichen Zähne, aber nicht das Ausziehen derselben und die Einsetzung künstlicher, welche erst dann stattfinden darf, wenn das Erstere nicht mehr möglich ist“, schrieb bereits 1829 der Leipziger Zahnarzt S. Guttmann (Laurisch 2000). Diese historische Definition der Zahnheilkunde hat in der heutigen Zeit nichts an Aktualität verloren. Zu einem Paradigmenwechsel von der kurativen zur präventiven Zahnmedizin kam es in Deutschland jedoch erst Mitte der 1990er-Jahre, als systematische Prophylaxekonzepte für den gesamten Lebensbogen mit seinen alterstypischen Risiken entwickelt wurden (IDZ 1996). Die Bundeszahnärztekammer (BZÄK), die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) griffen gemeinsam dieses Konzept als Basis zur „Neubeschreibung einer präventionsorientierten Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“ auf und trugen es zusammen mit der Darstellung gesetzlicher Rahmenbedingungen für eine nachhaltige Implementierung sowohl in die Politik als auch in die Gesundheitsversorgung (BZÄK et al. 2004). Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz im Jahr 2000 kam es zudem zu einer Neuausrichtung der zahnmedizinischen Behandlungsrichtlinien sowie zu einer Neurelationierung des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungen (BEMA) nach dem Leitbild einer ursachengerechten und präventionsorientierten Zahnheilkunde. Konservierend-chirurgische Leistungen wurden aufgewertet und zugleich andere zahnärztliche Leistungen abgewertet.
24.01.2013
In der gesundheitlichen Versorgung bilden die Übergänge zwischen stationärem und ambulantem Sektor eine besondere Herausforderung. Aus Patientensicht sind die Festlegung von Behandlungspfaden und deren fortlaufende Optimierung entlang klar definierter Schnittstellen von essentieller Bedeutung. Dementsprechend gehört die Verbesserung intersektoraler Kommunikation und Zusammenarbeit zu den wesentlichen Zielen vieler Initiativen, Maßnahmen und Verbünde. In der Gesundheitsregion Ostseeküste wird im Rahmen von HICARE1 – Aktionsbündnis gegen multiresistente Erreger (MRE) – eine modellhafte Implementierung regionaler Konzepte angestrebt und durch Versorgungsforschung begleitet. Aus der Perspektive niedergelassener Ärzte* sollen in diesem Beitrag Herausforderungen und Perspektiven bei den Übergängen von Patienten mit Kolonisation oder Infektion mit MRE zwischen den Sektoren dargestellt werden. Anregungen hierzu wurden von niedergelassenen Kollegen* in der Region gegeben.
24.01.2013
Die chronische koronare Herzkrankheit (KHK) trägt in Deutschland wesentlich zur Mortalität, Morbidität und zum Verlust von Lebensqualität bei. Verbesserte Therapien und die medikamentöse Sekundär- und Tertiärprävention haben dazu beigetragen, dass die KHK-bezogene Mortalität in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen ist. Das verbesserte Überleben mit einer KHK sowie der wachsende Anteil der älteren Bevölkerung lassen eine Zunahme der Prävalenz der Erkrankung und ihrer Folgeerkrankungen erwarten. Die vorliegende Publikation soll Morbidität, Mortalität und Prävalenz der chronischen KHK in Deutschland darstellen und dabei die Bevölkerungsgruppen identifizieren, die besonders häufig von der Erkrankung betroffen sind. Zusätzlich werden Aspekte der Krankheitslast (Lebensqualität, vorzeitige Sterblichkeit und Krankheitskosten) berücksichtigt. Des Weiteren sollen Versorgungslücken sowie Potenziale für die Optimierung der Sekundär- und Tertiärprävention von Patienten mit chronischer KHK identifiziert werden.
24.01.2013
Integrierte Versorgungsmodelle sind in Deutschland gesetzlich und politisch gefördert. Ziel derartiger Modelle ist es, zu einer Optimierung der qualitativen und wirtschaftlichen Patientenversorgung beizutragen, indem die Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern innerhalb und zwischen den Sektoren ambulant, akutstationär, Rehabilitation und Pflege gefördert wird. Aufgrund des anhaltenden Kostendrucks im deutschen Gesundheitssystem sollen Redundanzen und Reibungsverluste zwischen den Akteuren abgebaut und die Sozialkassen entlastet werden. Wesentliches Merkmal von Integrierten Versorgungsmodellen ist es, dass Anbieter, Nachfrager und Kostenträger auf Grundlage von selektiven Verträgen und auf freiwilliger Basis einen individuellen Vertrag abschließen (vgl. §§140a und b SGB V). Damit hat der Gesetzgeber eine Abkehr vom Kollektivvertragssystem geschaffen, um mehr Wettbewerb und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu fördern. Insbesondere den Kassen eröffnet sich hierdurch die Möglichkeit, die Leistungserbringer nach eigenen Kriterien auszuwählen, Vergütungssysteme zu verhandeln und somit Leistungsfinanzierung und Leistungserfüllung unter einem Dach zu vereinheitlichen (vgl. Amelung 2009, S.6f.). Die Folge ist eine Veränderung der Rollen in der traditionellen Dreiecksstruktur von Kasse – Leistungserbringer – Patient. Für die Leistungserbringer ergibt sich der Vorteil, sich im Wettbewerb durch das Angebot besonderer Behandlungsprogramme zu profilieren und zu professionalisieren. Ein Nachweis guter Qualität und Reputation rückt somit für die Leistungserbringer in den Blickpunkt des Interesses. Für die Patienten ergeben sich Vorteile durch eine abgestimmte Behandlung und Qualität durch zum Beispiel integrierte Behandlungspfade (Waehlert/Wagner/Czap 2010) sowie mögliche Boni/Rabatte oder andere verbesserte Konditionen durch die Kostenträger durch Teilnahme an Integrierten Versorgungsmodellen. Dafür geben die Patienten zumeist die freie Arztwahl auf und verpflichten sich zur Anerkennung der Leistungssteuerung im vorgegebenen Vertrag.
24.01.2013
Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Arzneimittel zur Behandlung von Krebserkrankungen stehen immer wieder im Fokus der Diskussion (Neller 2013). Ein im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit erstelltes Gutachten zur Frage der Sicherstellung einer effizienten Arzneimittelversorgung in der Onkologie zeigt, dass ein Anstieg der Kosten für die GKV in diesem Bereich zu erwarten ist (Glaeske et al. 2010). Auch international wird der Prognose von zukünftigen Krankheitskosten im onkologischen Bereich Bedeutung eingeräumt. Mariotto et al. (2010) betrachtet insbesondere die demographisch bedingten Mehrkosten der Krebsbehandlung in den USA. Yabroff et al. (2011) weisen auf die zusätzliche Berücksichtigung der indirekten Kosten als Folge der Krebstherapie hin. Diese werden von Featherstone et al. (2010) für eine Betrachtung der Kosten im Vereinigten Königreich (UK) berücksichtigt. Die demographisch bedingten jährlichen Kostensteigerungen zwischen 2008/2010 bis 2020 werden in diesen Publikationen auf 1,0 % bis 2,5 % geschätzt. Globale Betrachtungen mit Fokus auf den Arzneimittelmarkt und unter Berücksichtigung von Neueinführungen gehen von höheren jährlichen Steigerungen (6,9 % zwischen 2010 und 2016) aus (Business Insight (2011)), welche auch in Deutschland erwartet werden (Höer et al. 2010). Ziel der aktuell vorgelegten Analyse ist es, eine aktuelle Prognose für die zu erwartende Entwicklung der Umsätze und Verbräuche der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für ambulant abgegebene onkologische Arzneimittel bis 2016 zu erstellen.
24.01.2013
Der Skandal um viel zu leicht reißende Brustimplantate, die auch noch mit Industriesilikon gefüllt waren, hat in Europa die Aufmerksamkeit auf die Sicherheit von Hochrisikomedizinprodukten gelegt, so dass auch die dann folgenden Skandale im öffentlichen Diskurs aufgegriffen wurden. Nun muss sich zeigen, ob Europa sich gegen den Lobbydruck zur Wehr setzen kann und mit der neuen Medizinprodukteverordnung tatsächlich die Sicherheit für Patienten verbessert.
24.01.2013
Die so genannte Multikriterielle Entscheidungsanalyse (MKEA) kann zur Unterstützung komplexer Technologiebewertungen eingesetzt werden. Ihren Ursprung haben multikriterielle entscheidungsanalytische Verfahren in der Entscheidungstheorie bzw. Operations Research und werden dort eingesetzt, um Entscheidungen unter Unsicherheit zu treffen. Sie unterstützen Entscheidungsträger bei der Bewertung einer endlichen Anzahl alternativer Gesundheitsinterventionen unter Verwendung einer endlichen Anzahl von Leistungskriterien. Zu den am meisten verbreiteten multikriteriellen Entscheidungsanalyseinstrumenten gehört neben der Conjoint-Analyse, dem Elimination and Choice translating Reality-Verfahren (ELECTRE) und der Multiattributiven Nutzwerttheorie (MAUT) (Lootsma/Schujit 1997) der Analytic Hierarchy Process (AHP).
24.01.2013
Die meisten Entscheidungsträger, einschließlich IQWiG, berücksichtigen verschiedene patientenrelevante Endpunkte, um die Überlegenheit einer Therapie gegenüber einem Placebo oder einen Komparator zu beweisen. Es stellt sich die Frage: Wie können widersprüchliche Ergebnisse in verschiedenen Endpunkten interpretiert werden? Das Problem in der Nutzenbewertung mit mehr als einem Endpunkt ist die Gewichtung und die darauf aufbauende Berechnung einer Kennzahl für den Gesamtnutzen. Ohne die Aggregation von mehreren Endpunkten zu einem Score/ Index könnte die Ableitung von Empfehlungen oder regulatorischen Entscheidung fraglich sein.
24.01.2013
Die medizinische Versorgung wird in Deutschland zum größten Teil mit Versichertenbeiträgen finanziert. Daraus resultiert die normativ-ethisch begründete Verpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung, ein Optimum an Gesundheitsleistungen mit maximalem Nutzen für die Versicherten zu realisieren. Verschwendung gilt es zu reduzieren, Ressourcen effizient einzusetzen, alle Ergebnisse müssen insbesondere für die Patientinnen und Patienten bedeutsam sein. Das Erreichen dieser Ziele und ein primär wissenschaftlich fundiertes Vorgehen verantworten die Krankenversicherungen zusammen mit den Leistungserbringern und den Patienten (SGB V §§ 2, 12, 35b, 70). Die Frage, was nützlich sei, ist z.B. im SGB V § 35b beschrieben als „Verbesserung des Gesundheitszustandes, Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung des Lebensdauer, Verringerung der Nebenwirkungen sowie Verbesserung der Lebensqualität“. Diese Maxime findet sich in inhaltlich identischer Form in der Verfahrensordnung des G-BA, in der Arzneimittel-Nutzenbewertungs-Verordnung oder im Methodenpapier zur Nutzenbewertung des IQWiG. Besondere Bedeutung hat die Feststellung, dass sich die Nutzenbewertung an „patientenrelevanten Zielgrößen“ zu orientieren hat. „Als ‚patientenrelevant‘ soll in diesem Zusammenhang verstanden werden, wie ein Patient fühlt, seine Funktionen und Aktivitäten wahrnehmen kann oder ob er überlebt.“ (IQWiG 2011, S. 30f)